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1、2023/9/20,1,细菌耐药性与抗菌药物应用,沧州市人民医院感染内科宋东平,2023/9/20,2,一、概述二、我国2010年细菌耐药情况三、我院2012年上半年细菌耐药情况四、药敏报告临床应有价值五、部分新药介绍,2023/9/20,3,2023/9/20,4,2023/9/20,5,多重耐药菌(multiple resistant bacteria),多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、内酰胺类）或三类以上抗生素同时
2、耐药，而不是同一类三种。,2023/9/20,6,泛耐药菌(pan resistant bacteria),泛耐药菌(pan resistant bacteria)是指对除黏菌素外的所有临床上可获得抗生素均耐药的非发酵菌,对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,2023/9/20,7,2023/9/20,8,2023/9/20,9,2010年中国CHINET细菌耐药性监测（1）,2010年112月收集各医院临床分离菌共47 850株,其中革兰阳性菌13 568株,占28.4%,革兰阴性菌34 282株,占71.6%。
3、金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)中甲氧西林耐药株平均为51.7%和71.6%。葡萄球菌属中甲氧西林耐药株对内酰胺类抗生素和其他测试药的耐药率显著高于甲氧西林敏感株,MRSA中分别有73.9%、63.2%的菌株对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶、磷霉素呈现敏感;MRCNS中分别有87.8%、68.7%的菌株对利福平、磷霉素敏感。,2023/9/20,10,2010年中国CHINET细菌耐药性监测（2）,未发现万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株,但首次出现少数凝固酶阴性葡萄球菌对利奈唑胺中介株,主要为溶血葡萄球菌。肠球菌属中粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低于屎肠球菌,两者中均有少数万古霉素耐
4、药株,根据表型推测多数为VanA型耐药。肺炎链球菌非脑膜炎株成人组中PSSP较2009年略有降低,PRSP的检出率有所上升。,2023/9/20,11,2010年中国CHINET细菌耐药性监测（3）,部分大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)中产ESBLs株分别平均为56.2%和43.6%。肠杆菌科细菌中产ESBLs株对所测试抗菌药物的耐药率均比非产ESBLs株高。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感,总耐药率6%。不动杆菌属(鲍曼不动杆菌占86.8%)对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为57.1%和58.3%。与2009年相比肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌中的泛耐药株数显著增多。
5、结论细菌耐药性仍呈增长趋势,对临床构成严重威胁。,2023/9/20,12,2023/9/20,13,卫生部抗菌药物临床应用管理办法,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,2023/9/20,14,2023/9
6、/20,15,2023/9/20,16,2023/9/20,17,2023/9/20,18,2023/9/20,19,2023/9/20,20,2023/9/20,21,2023/9/20,22,2023/9/20,23,2023/9/20,24,药敏的临床价值,在获得感染部位真正的致病菌和操作规范的前提下，体外药物敏感试验科对抗菌药物的临床疗效进行预测，查出耐药致病菌，减少治疗错误，为个体化治疗提供参考依据。,2023/9/20,25,2023/9/20,26,2023/9/20,27,2023/9/20,28,2023/9/20,29,2023/9/20,30,2023/9/20,31,2
7、023/9/20,32,2023/9/20,33,2023/9/20,34,2023/9/20,35,2023/9/20,36,2023/9/20,37,2023/9/20,38,2023/9/20,39,2023/9/20,40,2023/9/20,41,2023/9/20,42,2023/9/20,43,2023/9/20,44,2023/9/20,45,2023/9/20,46,2023/9/20,47,2023/9/20,48,2023/9/20,49,替加环素-1,替加环素Tigecycline商品名TYGACILTM(美国惠氏药物公司开发)是一种新型的广谱活性的静脉注射用抗生素，对
8、有抗药性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也有活性，是甘氨酰四环素类中的首个药品，美国食品药品管理局（FDA）于2005年6月批准上市的新药,2023/9/20,50,替加环素2 适应症,基于目前的体外药敏结果和临床应用经验，存在以下情况时可考虑给予经验性替加环素治疗：（1）存在耐药菌感染高危因素，尤其是多重耐药菌复数菌感染（除外铜绿假单胞菌感染），其中有耐药阳性菌、阴性菌或厌氧菌合并感染；如有病原学证实的MRSA和多重耐药菌-革兰阴性菌混合感染（非假单胞菌属、变形杆菌属、普罗威登菌和摩根菌属）时为甚。（2）肾功能损伤或有损伤风险的患者出现MRSA感染时，可考虑将其作为替代治疗选择。（3）耐万古肠球菌
9、感染。（4）多重耐药阴性菌院内感染后抗生素治疗效果不佳，需要覆盖MRSA治疗时。（5）其他广谱抗生素治疗无效时的非假单胞菌属感染。（6）-内酰氨类抗生素过敏的患者，经药敏证实感染的病原体对替加环素敏感时。（7）严重感染情况下，尤其产碳青霉烯酶的阴性菌感染时，可联合其他抗生素治疗。,2023/9/20,51,替加环素-3,剂量和用法 替加环素为一种橙色冻干粉针，规格为50mg。替加环素的推荐初始剂量为100mg，维持剂量为50mg，每12小时经静脉滴注一次；每次滴注时间约为3060分钟。替加环素治疗复杂皮肤和皮肤结构感染或者复杂腹内感染的推荐疗程均为514天，具体时间应根据患者病情严重程度、感染
10、部位和患者临床表现而定。轻中度肝功能损害患者（Child pughA级和Child pughB级）、肾功能损害患者或者血液透析患者均无需调整给药剂量；重度肝功能损害患者（Child pughC级）的推荐初始剂量仍为100mg，维持剂量降低至25mg，每12小时一次。,2023/9/20,52,利奈唑胺-1,斯沃为恶唑烷酮类的合成抗生素，可用于治疗由需氧的革兰阳性菌引起的感染。斯沃的体外抗菌谱还包括一些革兰阴性菌和厌氧菌。,2023/9/20,53,利奈唑胺-2适应症,用于治疗由特定微生物敏感株引起的下列感染：1、耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症；2、院内获得性肺炎(hap)，致
11、病菌为金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌珠)或肺炎链球菌(包括多药耐药的菌株mdrsp)。如果已证实或怀疑存在革兰氏阴性致病菌感染，临床上需要联合应用抗革兰氏阴性菌的药物；3、复杂性皮肤或皮肤软组织感染(ssti)，包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染，由金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌珠)、化脓链球菌或无孔链球菌引起。尚无利奈唑胺用于治疗褥疮的研究。只有当微生物实验检查显示敏感性革兰氏阳性菌感染时才应该使用利奈唑胺治疗复杂性皮肤或皮肤软组织感染。如果已证实或怀疑同时存在革兰氏阴性致病菌感染，在没有其他有效治疗措施时才使用利奈唑胺，还必须联合应用抗革兰氏阴性菌的药物；4、非复
12、杂性皮肤或皮肤软组织感染，由金黄色葡萄球菌(仅为甲氧西林敏感的菌珠)所致；5、社区获得性肺炎(cap)及伴发的菌血症，由肺炎链球菌(包括对多药耐药的菌株mdrsp)，或由金黄色葡萄球菌(仅为甲氧西林敏感的菌珠)所致。,2023/9/20,54,利奈唑胺-3,利奈唑胺在下列情况下可作为万古霉素治疗MRSA的的替代药1、肾功能减退者，高龄患者(65岁以上)；2、无静脉通路必须口服者；3、门诊治疗患者；4、病原菌的万古霉素MIC1mg/L，或hVISA或VISA所致感染；5、不耐受糖肽类抗生素者。疗程不宜超过28d，疗程长可发生骨髓抑制、视神经炎。周围神经炎、乳酸酸中毒等严重不良反应。,2023/9
13、/20,55,特拉万星（Telavancin）-1,第二代糖肽类抗生素是通过研究糖肽类抗生素的构效关系,对微生物来源的天然产物进行化学修饰而得到的衍生物。它们对敏感或耐药菌株均有明显的体外杀菌活力,与第一代糖肽类抗生素相比,具有显著的药效学、药动学和临床治疗特性,作用机制与第一代糖肽类抗生素也稍有区别。,2023/9/20,56,特拉万星（Telavancin）-2,本品对MSSA、MRSA、hVISA、VISA、万古霉素敏感肠球菌、多种凝固酶阴性葡萄球菌及无乳链球菌等均具抗菌活性，为浓度依赖性杀菌剂。已被批准上市应用于金葡菌所致复杂性SSTI.,2023/9/20,57,替考拉宁-1,亦属糖
14、肽类抗生素，对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相似，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药。肾毒性和红人综合征较万古霉素发生率低。,2023/9/20,58,替考拉宁-2,本品可用于治疗各种严重的革兰阳性菌感染，包括不能用青霉素类和头孢菌素类其他抗生素者。本品可用于不能用青霉素类及头孢菌素类抗生素治疗或用上述抗生素治疗失败的严重葡萄球菌感染，或对其他抗生素耐药的葡萄球菌感染。已证明替考拉宁对下列感染有效：皮肤和软组织感染，泌尿道感染，呼吸道感染，骨和关节感染，败血症，心内膜炎及持续不卧床腹膜透析相关性腹膜炎。在骨科手术具有革兰阳性菌感染的高危因素时，本品也可作预防用。,2023/9/20,5
15、9,2006年CLSI,万古霉素对金葡菌的药敏试验判定标准敏感(VSSA)MIC2mg/L，中介(VISA)MIC 48mg/L,耐药（VRSA）MIC16mg/LhVISA MIC万古霉素8mg/L同时MIC替考拉宁8mg/L；或MIC替考拉宁12mg/L.,2023/9/20,60,2023/9/20,61,NDM-1超级病菌,NDM-1超级病菌NDM-1超级病菌是指含有NDM-1酶的细菌，是一类对抗生素具有广谱抗性的细菌的总称。NDM-1英文全名NewDelhi-Metallo-1，是以超人漫画中的反派角色Metallo梅塔洛来命名的。这种超级病菌跨越不同的细菌种类，除了替加环素和黏菌素
16、以外，这种病菌对其它抗生素都具有抗药性。在部分患者身上，甚至这两种抗生素也不起作用。NDM-1病菌甚至对碳青霉烯类（carbapenes）抗生素也具有耐药性，碳青霉烯类抗生素通常被认为是紧急治疗抗药性病症的最后方法1。因此，一旦感染这类细菌，患者的生命将受到巨大威胁。,2023/9/20,62,非发酵菌,是指一群不能利用葡萄糖或仅能以氧化形式利用葡萄糖的革兰阴性杆菌。其中假单胞菌属的铜绿假单胞菌在肺部感染中十分重要。是指一大群在厌氧条件下不发酵糖类的革兰阴性杆菌，主要包括假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属、产碱菌属等。指一大群不发酵糖类、专性需氧、无芽胞的革兰氏阴性杆菌。大多为机会致病菌。近年来此类细菌从住院病人的痰、尿、血液、体液标本中的分离率日渐增高，已成为引起院内感染的重要致病菌。,
