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1、個體化促超排卵方案,Dr.Milton Leong MDCM DSc(McGill)Director,IVF Center,HKSHSpecialist in Reproductive MedicineAdjunct Professor,OBS-GYN,McGill University,首例試管嬰兒,Drs.Steptoe 和 Edwards 采用自然周期取卵體外受精的方法，Louise Brown 誕生了。,獲取卵子的准備方法,自然周期微刺激方案(clomiphene/FSH)IVM IVMFSH/GnRH激動劑FSH/GnRH拮抗劑,促排卵,種瓜得瓜，種豆得豆WHAT GOES AROU
2、ND COMES AROUND,Stimulated ovary,Adapted from:Lunenfeld.Reprod Biomed Online 2002;4:11,1930 1940 1950 1960 1980 1990 1995 2003,Horse PMSG,Pig FSH,PituitaryFSH,u-hMG,u-FSH u-FSH r-hFSH(HP),r-hFSH FbM,Local reactionsPotential side-effects,ConsistencyQuality,Antibodies,Local,systemic reactions,Creutzfe
3、ldtJacob disease,促性腺激素：發展史,5-20%,All cycles treated in early 1980s,過早 LH 峰,質量差不受精或極低的妊娠率取消取卵,5-20%,GnRHa 長方案 vs 非降調節方案meta-分析IVF,GnRH-a 方案與 clomiphene/FSH/hMG 促超排卵方案的IVF臨床妊娠率對比,GnRHa 長方案 vs 非降調節方案meta-分析 GIFT,GnRH-a 方案與clomiphene/FSH/hMG 促超排卵方案的GIFT臨床妊娠率對比,Porter et al.,1984,11 例 IVF經前一天開始予GnRH-a(bu
4、sereline)超聲下所有卵泡及子宮內膜三線征消失後始給予 HMG 或純化FSH(平昀 15天)獲得一例妊娠,首個應用 GnRH-a方案的結果,卵巢刺激,FSH+降调FSH+拮抗剂低剂量克罗米芬/FSH刺激推迟刺激时间IVM自然周期,GnRH 激動劑的結構,LH+FSH,受體後-cascade,GnRH 受體,GnRH,GnRH 激動劑,降調節,GnRH激動劑的作用機制,垂體抑制,激發效應,IVF中合並應用 GnRH 激動劑與Gn的幾種卵巢刺激方案圖示,黃體支持,開始予GnRH 激動劑,黃體期長方案,個體化方案,Our contribution to1.短方案低劑量激動劑（decapepty
5、l）降調節2.靈活的低劑量激動劑 目的:-簡化治療-減少用藥量,GnRH激動劑研究2000-2001,Decapeptyl 降調節2000-2002,Decapeptyl 調調節 2000-2003Laboratory Data,降調節,GnRH 激動劑,副反應過度抑制:LH 水平過低以至影響雌激素及黃體期孕激素的生成導致卵巢低反應，早期流產，妊娠率低.其它：延長用藥期及加大用藥量,被取消的周期數增加 以及非自然.,為達到天然 GnRH 的拮抗效應，不僅是在第6及第10位進行改變,GnRH 拮抗劑的結構,LH+FSH,受體後-cascade,GnRH 受體,GnRH,GnRH 拮抗劑,垂體抑制
6、,GnRH 拮抗劑作用機制,Ganirelix4小時內達全效,半衰期為13 小時,Cetrorelix8小時內達全效，半衰期為 36 小時,R.E.Felberbaum and K.Diedrich,1999.,GnRH 拮抗劑的特點,黃體期支持,月經第1天,Cetrotide 0.25 mg 多次用藥方案,個體化多次用藥方案的可能性,為避免過早LH峰，於第6天開始用 cetrotide 0.25 mg 是標准化方案使用標准化方案，平均注射 cetrotide 6.3次每例7 支 0.25 mg的 cetrotide,個體化多次用藥方案的可行性,個體化給予 Cetrotide 0.25 mg根
7、據卵泡大小:主導卵泡 14 mm多次用藥也可以用於低反應患者,Cetrorelix 0.125mg 靈活劑量試驗,病例入選標准:1.前次周期用GnRH激動劑出現過度抑制 2.既往低反應3.既往未用GnRH激動劑出現過早LH峰,Mean=21.8(range 19-30),BMI 分布,Mean=2.2 days(range 1-3),使用Cetrorelix 天數,范圍 mIU/ml用前 1.2-7.81天後 0.9-4.9HCG日 1.8-6,LH and Cetrorelix 0.125mg/day,Cetrotide 0.125 mg vs 0.25 mg,2004 Sep 2006,C
8、etrotide 0.125 mg vs 0.25 mg,2004 Sep 2006(年齡 40),Cetrotide 0.125 mg vs 0.25 mg,2004 Sep 2006(年齡 40),拮抗劑 vs 激動劑,對比:作用模式,多次用藥方案OHSS發生率:6.5%vs.1.1%(激動劑 vs.拮抗劑)RR 6.2,95%CI:1.4-27.1,p=0.03單劑量用藥方案OHSS發生率:11.1%vs.3.5%(激動劑 vs.拮抗劑)95%CI:-18.4 to 3.2患者需住院:5.6%vs.1.8%(激動劑 vs.拮抗劑)95%CI:-11.7 to 4.1兩種應用 Cetrot
9、ide 的方案都明顯降低了 OHSS 發生率,應用Cetrotide降低OHSS發生率,GnRH 拮抗劑,結論:為何要為了避免 發生率5-10%的 LH 峰而針對100%的患者？避免過度抑制和低反應有效地預防LH峰降低過度刺激反應費用更低,获取卵子的准备方法,FSH/GnRH激动剂FSH/GnRH拮抗剂微刺激方案IVM自然周期,超刺激的后遗症,药费高副作用大未知长效效果不是“有益用家”,超刺激的后遗症,浪费人类人体资源多余卵子多余胚胎多胞胎以及其并发症,個體化刺激方案,個體化刺激方案,個體化刺激方案,個體化刺激方案,過度刺激,OHSS的危險治療方法取消周Coasting不移植胚胎轉 IVM,個
10、體化方案,針對過度反應者針對低反應者,過度反應者,延長 Coasting目的:避免過度刺激實施方法:Coast 直至 E2 3000 pg/mLSher,1995當 30%的卵泡 15 mm時開始Nilsson,1999當 3個卵泡 17mm時,IVM 刺激方案,低反應者,年齡(Dr.ML的患者平均年齡 38.7 歲)卵巢儲備降低(D2 FSH)竇前卵泡數減少既往卵巢手術史(腹腔鏡卵巢囊腫切除術),低反應者,大劑量微劑量激發方案（flare）小劑量 clomid/FSH 刺激方案延遲刺激IVM,微劑量激發方案(1),口服避孕藥20 mcg leuprolide cs bd x 2 d卵巢刺激用
11、uFSH 結果:卵子FSH用量減少Source:Scott et al,1994,微劑量激發方案(2),口服避孕藥40 mcg leuprolide sc bd4 IU/d 生長激素 IM2天後 予uFSH 結果:取消率E2 水平,卵子數Source:Schoolcraft et al,1997,微劑量激發方案(3),口服避孕藥40 mcg leuprolide sc bd2天後予uFSH 結果取消率E2 水平,卵子數Source:Surrey et al,1998,低反應者,大劑量微劑量激發方案小劑量clomid/FSH 刺激方案延遲刺激IVM,小劑量刺激方案,低反應者,大劑量微劑量激發方案
12、小劑量clomid/FSH 刺激方案延遲刺激IVM,延遲刺激方案,低反應者,大劑量微劑量激發方案小劑量clomid/FSH 刺激方案延遲刺激IVM,IVM 刺激方案,HKSH IVM 結果2004.8-2007.6,ART的趋势,减低多胞胎低数目胚胎移植减低病人的负担生理心理经济,问题,我们是否要重新估计超排卵的方案和方针？,答案,我们应该改“超排卵”为“为IVF治疗的卵子的使用方法？,獲取卵子的准備方法,自然周期微刺激方案(clomiphene/FSH)IVMFSH/GnRH激動劑FSH/GnRH拮抗劑,結論:,根據不同的情況選擇不同的刺激方案:年齡卵巢情況既往史2.盡量用最少的刺激得到相同的結果.3.對每一例都應該考慮個體化刺激.,Stimulated ovary,Stimulated ovary,
