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1、产前保健Prenatal Health Care,广西医科大学第四附属医院妇产科陈江鸿,概 述,前 言,产前保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施著名产科学者Eastman曾经指出：“在当今时代，进行孕期保健来拯救孕产妇生命，是其他任何手段无法比拟的”,前 言,传统的产前保健缺乏询证医学证据的支持，不适应现代产前保健的要求 产前检查方案不一致，也是导致目前我国孕产妇死亡率和出生缺陷率较高的重要原因,定 义,美国妇产科学院（2002年）把产前保健定义为：从妊娠开始到分娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检查以及对孕妇进行心理上的指导，包括：孕前检查、及时诊断早孕、首次产前检查和随后的产前检查,
2、产前保健内容对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，及时发现和处理异常情况对胎儿的宫内情况进行监护保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩,定 义,围生医学研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残率、保障母儿健康具有重要意义,定 义,定 义,围生期指产前、产时、产后的一段时期孕产妇经历妊娠期、分娩期、产褥期3个阶段,妊娠期,分娩期,产褥期,定 义,妊娠满28周至产后4周,妊娠满20周至产后4周,妊娠满28周至产后1周,从胚胎形成至产后1周,.,.,围生期示意图,定 义,围生期死亡率是衡量产科和新生儿科质量的重要指标产前保健是围生期保健的关键,女性生殖系统解
3、剖,女性内生殖器：阴道、子宫、输卵管和卵巢女性生殖器官的邻居：尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾血液供应主要来源：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉骨盆的组成：骶骨、尾骨及左右两块髋骨 骨盆类型：女型、扁平型、类人猿型、男型,子宫：长78cm 宽45c 厚23cm 重约50g 容量约5ml,子宫肌层非孕时厚约0.8cm，分为3层：内层 肌纤维环形排列中层 肌纤维交叉排列外层 肌纤维纵行排列子宫收缩时能压迫血管，有效的控制子宫出血,4对子宫韧带 圆韧带 阔韧带 主韧带 宫骶韧带,输卵管全长814cm,妊娠生理,受精后第67日受精卵着床受精后第6日受精卵滋养层形成时，开始分泌微量hCG,着床后能
4、在母血中检测出hCG。早期分泌量增加快，约2日增长一倍，810周血清hCG浓度达高峰，为50100kU/L。分娩后若无胎盘残留，产后2周内消失蜕膜分为3部分：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜,受精卵,胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。妊娠足月胎盘的大体结构：妊娠足月胎盘呈盘状，多为圆形或椭圆形，重450650g,直径1620cm，厚13cm，中央厚，边缘薄。,胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能。胎盘合成的蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素、人胎盘生乳素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。,胎膜由绒毛膜和羊膜组成。妊娠足月的脐带长3070cm，平均约55cm，直径
5、0.82.0cm羊水量：妊娠8周510ml,妊娠10周约30ml，妊娠20周约400ml，妊娠38周约1000ml，妊娠40周羊水量约800ml,羊水的来源：早期：主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液中期：胎儿尿液成为羊水的主要来源，使羊水的渗透压逐渐降低晚期：胎儿肺参与羊水的生成，每日600800ml,从肺泡分泌至羊膜腔胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡,羊水的功能保护胎儿保护母体,宫腔容量：非孕时约5ml或稍多，至妊娠足月约5000ml或更多子宫峡部：非孕时长约1cm，临产后伸展至710cm血容量：妊娠3234周达高峰，增加40%45%，平均约增加1450ml体重：平均增加12.5kg,
6、孕前保健,孕前保健,孕前3个月优生的起点健康教育及指导，遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则，对计划怀孕的夫妇进行孕前健康教育及指导,孕前保健,双方健康状态的评估精神心理健康生活、工作、个人嗜好特殊人群必要的化验（排查孕前高危因素、体格检查）,补充叶酸,孕期保健,孕期的划分,中孕第1427周末,早孕13周末之前,晚孕第28周以后,孕周的划分,妊娠期全过程平均280天，即40周8周前为胚胎，8周至足月为胎儿足月：37周以后过期：42周,孕期保健目的,主要目的 确定孕妇和胎儿的健康情况 估计孕期和胎龄 制定接下来的产科检查计划,产前检查的时间,孕期保健的主要特点是要求在特定的时间，系统提供有证可
7、循的产前保健项目取消传统的规律间隔访视模式，孕期保健的日程安排要由产前检查的目的决定,产前检查的时间,根据产前检查项目的需要推荐：早孕期：6-8周、10-14周 中孕期：15-19周、20-24周、24-28周 晚孕期：30-32周、32-36周、38-41周,产前检查的次数,8-11次有高危因素者，酌情增加次数合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也节省医疗卫生资源,首次产检内容,时间：妊娠6-8周 目的确定妊娠健康教育及指导常规保健内容 详细询问病史，排查孕期高危因素 系统的全身体格检查 必要的辅助检查,病 史,年龄：1 8岁、35岁职业：接触有毒物质核实孕周、推算预产期 月经
8、不规律或者不能记得LMP者可考虑行 超声检查确定孕周 根据末次月经，月份减3或加9，日期 加7,病 史,月经史、孕产史 有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史既往史、手术史 高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、结核、手术史家族史 家族中有无妊娠合并症、双胎妊娠、遗传病史丈夫健康情况 有无遗传病史,体格检查,一般情况 发育、营养、精神、步态、身高、体重生命体征 特别是血压心肺腹四肢、脊柱盆腔双合诊,辅助检查,血常规、尿常规、ABO血型、RH血型凝血功能肝肾功能、空腹血糖乙肝病毒、梅毒、HIV、丙肝B超检查、心电图备查项目（地中海贫血、铁蛋白、甲功、TORCH）,健康教育及指导,孕
9、妇学校宣教讲课建议前三月补充叶酸（0.4mg QD）或多种维生素（爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等），既往有过神经管畸形出生史的用叶酸5mg/d对有遗传家族史的孕妇，应由专科医师做遗传咨询,妊娠10-14周产前检查,健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 建立孕期保健手册，分析首次产前检查的 结果，重点询问阴道出血、饮食情况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围 听胎心 辅助检查：B超测量胎儿NT值,早孕期常见并发症,早孕反应妊娠剧吐异常表现 出血-先兆流产-胚胎胎儿停止发育-异位妊娠-葡萄胎,中孕期,胎儿生长发育 快速期 85g/周加强营养 补充微量元素、维生素（体重0.50.75
10、Kg/周）胎动出现（18周）不能错过的检查：B超、唐筛、糖筛特殊的检查高龄和不良孕产史：羊水穿刺、绒毛活检、脐静脉穿刺,母亲年龄与染色体异常的关系（活产儿）,超声引导下羊膜腔穿刺术,经皮脐血取样,妊娠15-19周产前检查,健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课常规保健内容 询问阴道出血、饮食、运动情况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围 听胎心 辅助检查：唐筛（14-20w）备查项目,妊娠20-24周产前检查,健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课常规保健内容 询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围 听胎心 辅助检查：胎儿系统超声、血尿常规、TCT备查项目,妊娠25
11、-28周产前检查,健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课常规保健内容 询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情 况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围 听胎心 辅助检查：血糖筛查（24-28w）、尿常规备查项目,中孕期常见并发症,晚期流产 子宫畸形 宫颈口松弛 子宫肌瘤妊娠高血压疾病妊娠期糖尿病,晚孕期,胎儿最速增长期38周前 胎儿200g/周加强营养少量多餐加强自我监护记录胎动注意并发症发生,妊娠30-32周产前检查,健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课常规保健内容 询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情 况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围 胎儿大小、胎位、胎心率 辅助检查：尿常规、肝功、N
12、ST检查 备查项目,妊娠32-36周产前检查,健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课常规保健内容 询问胎动、宫缩、见红、分娩计划等 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先 露固定情况）听诊胎心（1分钟）辅助检查：超声、NST、心电图,妊娠38-41周产前检查,健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课常规保健内容 询问胎动、宫缩、见红、分娩计划等 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先 露固定情况）听诊胎心（1分钟）辅助检查：超声、NST,晚孕期常见并发症,早产宫缩、见红、B超宫颈缩短出血前置胎盘、胎盘早剥、宫颈病变胎儿发育异常
13、过大：GDM 营养过度 父母遗传 过小：有合并症 胎盘功能低下 营养不全面胎膜早破：炎症、胎位不正胎位不正,前置胎盘,胎盘早剥,腹部检查,视诊：形状、大小触诊：子宫长度：从宫底至耻骨联合上缘距离 腹围：绕脐一周的数值 四步触诊法听诊：听胎心，听诊部位取决于先露部及其下 降程度,四步触诊法,第一步 判断在宫底的胎儿部分 检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估胎儿大小与妊娠周期是否相符。后以两手指腹相对交替轻推 胎头：硬而圆，有浮球感 胎臀：柔软且形态不规则,四步触诊法,第二步检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接。若
14、可推动则未衔接,四步触诊法,第三步检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接若可推动则未衔接,四步触诊法,第四步检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度先露部为胎头时，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧,四步触诊法,胎姿势：胎儿在子宫内的姿势胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系
15、,骨盆外测量,髂棘间径 协助孕妇平卧位于检查床上 触清两侧髂前上棘，测量两侧髂前上棘外侧缘间的距离。查看数据并记录。正常值为2326cm,骨盆外测量,髂嵴间径 协锄孕妇平卧位于检查床上测量两侧髂嵴外缘间的最宽距离 查看数据并记录。正常值为2528cm,骨盆外测量,骶耻外径 协助孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲为耻骨联合上缘中点至第五腰椎棘突下凹陷处的距离。(相当于菱形窝上角)查看数据并记录。正常值为1820cm,骨盆外测量,出口横径(坐骨结节间径)协助孕妇呈仰卧位，两腿弯曲双手紧抱双膝测量时检查者面向孕妇外阴部，触到坐骨结节，测量两坐骨结节内缘间的距离,骨盆外测量,耻骨弓角度正常值约90，小
16、于80为不正常；其弯度与角度反映骨盆出口大小测耻骨弓角度用左右手拇指指尖斜着对拢放在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测两拇指间的角度,骨盆外测量,出口后矢状径为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的距离检查者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向部骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，找到骶骨尖端，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径中点，另一端放在骶骨尖端处，即可测量正常值为8 9cm,出口后矢状径测量,骨盆外测量,髂棘间径、髂嵴间径可间接了解骨盆入口横径长度后矢状径与出口横径之和大于15cm，则出口可通过正常足月胎儿,骨盆内测量,骶耻内径，又称对角径耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离。正常值应大于12.
17、513cm。此数值减去1.52cm，即为真结合径长度测量时将伸入阴道的中指尖触到骶岬上缘中点，使食指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另一手的食指标记此紧贴点后，抽出阴道内手指，测量中指尖至此标记点的距离，即为骶耻内径中指尖触不到骶岬，表示此径线正常,骶耻内径（对角径）测量,骨盆内测量,坐骨棘间径测量时检查者将阴道内的手指扪触到两侧坐骨棘，只能估计其间距离，正常值为10cm也可用中骨盆测量器测量，但临床少用。内测量时还应注意骶骨弯度、坐骨切迹之宽度及耻骨弓角度,骨盆内测量,坐骨切迹宽度代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度将阴道内示指置于韧带上移动，能容纳3横指（5.56c
18、m）为正常，否则为中骨盆狭窄,分娩方式,37周全面评估决定分娩方式 孕妇全面健康状况 有无合并症 胎儿大小 胎位 骨盆大小 社会因素,孕期检查的间隔及常规项目,早孕期 1-2次中孕期 每4周一次晚孕期 36周前 每两周一次 37周开始每周一次每次查体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、胎儿大小、水肿有无、2-4周查血尿常规,孕期B超检查,次数利弊局限性：仪器、经验、不明显的畸形,孕期B超检查,第一次68周目的：确定宫内妊娠，核实预产期第二次1824周目的：筛查畸形，核实预产期,孕期B超检查,第三次3234周目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解胎盘、羊水有无异常第四次3840周目的：了解
19、胎儿大小（根据BPD和AC计算胎儿大小）、羊水量的情况，决定分娩方式,孕妇管理,实行孕产期系统保健的三级管理 城市开展医院三级分工（市、区、街道）妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院 农村三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）,孕妇管理,通过三级分工，基层医院或保健站对孕产妇负责，定期检查，一旦发现异常，可及早将高危孕妇或高危胎儿转至上级医院进行监护处理,孕妇管理,使用孕产妇系统保健卡 加强管理，提高防治质量，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率,对高危妊娠的筛查、监护和管理 通过确诊早孕时的初筛及每次产前检查及时筛查出高危因素要专册登记，并在卡上作特殊标记对高
20、危因素复杂或病情严重者，应及早转送上一级医疗单位诊治上一级医疗单位应全面选择对母儿最有利的分娩方式,评估胎儿健康技术,高危儿,孕龄：37周或 42周 出生体重：2500g大于孕龄儿出生后1min：Apgar评分3分产时感染高危产妇的新生儿手术产儿新生儿的兄姐有新生儿期死亡,胎儿宫内情况监护,妊娠早期 妇科检查 B超妊娠中期 测宫高、腹围-判断胎儿大小是否与孕周相符 胎儿双顶径从妊娠22周起，每周增加0.22cm 监测胎心率,胎儿宫内情况监护,妊娠晚期 定期产前检查 胎动计数：10次/12h，提示胎儿缺氧 羊膜镜检查 影像学检查：B超、血流动力学（舒张期末 脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死
21、亡）胎儿电子监护(FHR),胎儿电子监护,监测胎心率预测胎儿宫内储备能力,胎心率,胎心率基线 无胎动无子宫收缩影响时，10min以上胎心率平均值正常胎心率为120160次/分钟 摆动幅度 胎心率上下摆动波的高度，1025bpm为正常摆动频率 1min内波动的次数，正常6次,胎心率,加速 宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间15 秒。是胎儿良好的表现减速 早期减速 变异减速 晚期减速,胎心率,早期减速 特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，下降幅度50bpm，持续时间短，恢复快，子宫收缩后迅速恢复正常 一般为第一产程后期，宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧而改变,胎心率
22、,变异减速 特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（70bpm），持续时间长短不一，但恢复迅速 一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起,胎心率,晚期减速 特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，时间差多在3060秒，下降幅度50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长 一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现,胎儿宫内储备能力,无应激试验（NST）在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备功能反应型 一般认为20min至少有3次以上胎动伴胎心率加速15秒为正常，一周后再查无反应型 胎动、胎心率加速少于前者或胎动时无胎心率加速，应寻找原因,胎儿宫内储备
23、能力,缩宫素激惹试验（OCT）又称宫缩应激试验（CST），原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力可静滴缩宫素、刺激乳头诱发宫缩,胎儿宫内储备能力,OCT阴性 无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡危险，1周后重复OCT阳性 超过50%有晚期减速，即使宫缩频率小于10min3次OCT可疑阳性 有间歇的晚期减速或有明显的变异减速,胎盘功能检查,胎动孕妇尿雌三醇值孕妇血清胎盘生乳素缩宫素激惹试验阴道脱落细胞学检查胎儿电子监护仪、B超,胎儿成熟度检查,计算胎龄、B超羊水卵磷脂/鞘磷脂比值羊水泡沫试验羊水肌酐值羊水胆
24、红素类物质羊水淀粉酶值羊水含脂肪细胞出现率,胎儿先天畸形级遗传性疾病 宫内诊断,胎儿遗传学检查胎儿影像学检查测定羊水中的酶、蛋白羊膜腔内胎儿造影,孕期营养,孕期营养,孕期所需营养必定高于非孕期孕期增加营养，关键在于所进食物保持高热量，含丰富蛋白质、脂肪、糖类、微量元素和维生素注意避免营养过剩,产科合理用药,产科合理用药,药物对胎儿的危害性等级分为 A、B、C、D、X 5个级别受精后2周内，着床前期用药影响不大，或早期流产312周，器官高度分化、迅速发育、不断形成阶段致畸敏感期,避免胚胎胎儿受损的关键：计划妊娠,孕期常见症状及并发症,孕期常见症状,便秘痔疮消化系统症状腰背痛下肢及外阴静脉曲张贫血
25、下肢肌肉痉挛、下肢浮肿仰卧位低血压VVC,阴道出血、腹痛妇科检查超声血hCG检查正常情况下孕4-8周每2-3天倍增一倍孕酮正常妊娠25ng/ml妊娠剧吐纠正酮症少食多餐，清淡饮食VitB6,早孕期异常情况的处理,ALT升高筛查肝脏感染性疾病可采用保肝治疗联苯双脂血常规异常贫血补铁、叶酸治疗治疗wbc、Plt异常转内科进一步明确诊断尿常规异常除外污染，取清洁中段尿除外肾脏疾病,孕期异常情况的处理,糖尿病早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加甲亢测定甲状腺功能，如高加用丙嘧（内分泌科会诊）心脏病心功能级以上建议终止妊娠免疫病轻症可继续妊娠，重症终止妊娠肺动脉高压建议终止妊娠,内科合并症的处理,联系方式,谢谢！,
