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1、产后出血性休克,孕 产 妇 死 亡：产 后 出 血 心 脏 病 高 血 压 感 染 肝 病 羊 水 栓 塞孕产妇死亡率：解放前1500/10万 1995年 61.9/10万 城 市 39.2/10万 农 村 76.0/10万,前言,1,http:/畅销网,定 义：产后2h内出血400ml，或 产后24h内出血500ml（定义 需重新修改：自然产出血超过500ml，剖宫产出血超过 1000ml）现主张 产后红细胞压积减少10%以上，或 出血后需要输血治疗者（客观、准确、方便）发生率：1.66.4%分 类：产 后 出 血 产后晚期出血（24h6W）,概念,2,子宫收缩乏力：全身（紧张、滞产、镇静药
2、、虚弱）局部（子宫大、经产、肌瘤、疤痕、前置胎盘）第三产程处理不当胎 盘：残 留 滞 留 粘 连 植 入软 产 道 损 伤：外阴、阴道、宫颈、子宫凝 血 功 能 障 碍：胎盘早剥、羊水栓塞、宫内感染、再障、血小板减少子 宫 内 翻：不完全、完全、脱垂晚 期 产 后 出 血：复旧不全、残留、剖宫产切口愈合不良,原因,3,产后出血诊断并不困难准确估计出血量却成问题产后出血的关键是找对病因错误低估将丧失抢救良机,诊断,4,休 克 定 义：由于各种原因，发生急性循环障碍，使组织血 液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰 竭的全身性病理过程。休 克 分 类：心源性、低血容量、感染性、神经性、过敏性产
3、后出血性休克：低血容量休克 是短时间内丢失大量血液、引起循环血量锐减所 致的休克 特点：静脉压低、外周阴力增加，心动过速 血压下降、心率下降、无尿、意识丧失、酸中毒 死 亡,休克,5,血容量增加：开 始：孕6W 迅 速：20-32W 高 峰：32-34W 平稳到分娩（可达40-45%）不同合并症有很大差异 适应孕期子宫增大，血管扩张 产后出血起保护 血浆增加 红细胞（1500ml）1000ml 500ml,妊娠期心血管、血液系统变化,妊娠期Hb HCT改变 Hb110g/L HCT为31-34%红细胞数 3.61012/L 供纠正休克时参考,妊娠期Bp改变 体位影响：坐位最高 仰卧最低 侧卧较
4、低 孕 周：24W 收缩压下降 5-10mmHg 舒张压下降 10-15mmHg 24W 收、舒压都有上升妊娠期血流动力学改变：晚 期：P、心输出量、心搏量升高 全身和肺血管阻力明显下降 血清胶体、渗透压下降 中心静脉压无明显改变,心血管反应：血量迅速下降 压力感受器刺激 交感N兴奋 心率上升、心肌收缩上升、小A及V收缩 血量上升 微循环内血量下降 毛细血管壁压力下降 组织间液流 向毛细血管 血量上升 部分短路的小A.v闭合，微循环闭合 细胞无氧代谢 乳 酸上升酸中毒,产后失血性休克病理生理改变,血液及体液分布：正常非孕妇女（70kg）：总血容量 5L 组织间液约 11L 细胞内液约 26L
5、总血容量（5L）：红细胞 2L，血浆3L 65-75%在静脉系统 10-20%在动脉系统 其它在毛细血管及周围 血容量丢失15%时：细胞间液血管 细胞内液细胞间液 24h达平衡 血容量丢失过多时：血量若不能补充血管内皮缺氧通 透性上升液体、蛋白由血管内渗到 组织间隙细胞内细胞水肿休克 加重,内分泌反应：肾上腺皮质：醛固酮上升保Na排K（升压）肾上腺髓质：儿荼酚胺上升胰岛素分泌下降（升血糖）垂 体 后 叶：加压抗利尿激素上升（升压、保水）肾脏反应：低血容量休克肾血管收缩肾小球滤过率减少尿量减少、浓缩、无尿肺 反 应：低血容量休克肺供血不足肺水肿肺内气体交换减少 成人呼吸窘迫综合征,胃 肠 道：低
6、血容量休克缺血缺氧应激性溃疡、出血心 肌 缺 血：低血容量休克心前区痛、心率由快变慢心肌缺血缺氧受损 严重时停跳脑 缺血缺氧：低血容量休克脑水肿昏迷、意识丧失抽搐抢救成功出 现席汉氏综合征,休克发展过程分四期 休 克 前 期：血容量相对不足，血压稍降or微升 休 克 代 偿期：血容量不足血压下降醛固酮、加压素等上升 微A.V 收缩血压回升正常 组织间液血循环血容量上升 休克失代偿期：休克继续发展全身毛细血管痉挛 心、脏、肾等器官灌注不良（可逆性休克）无及时治疗 休 克 不 可 逆 期：死 亡,产后出血性休克与临床表现,可逆性休克分四级 I 级：出血占血容量 15%70kg 体重产妇失血 900
7、-1000ml、心率中等增快。II 级：出血占血容量 20-35%70kg 体重产妇失血 12001500ml、心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降 III 级：出血占血容量 30-15%70kg 体重产妇失血 18002000ml 休克表现面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、代酸、呼喊 IV 级：出血占血容量 40-45%70kg 体重产妇失血 2500ml 以上 严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等,常用方法 称重法：产前将产包、手术包、辅料包等称量 产后将产包、手术包、辅料包等称量 1.05g=1ml 血液 容积法：将收集的血用量杯检测 面积法：1010cm=10ml 1515cm=1
8、5ml 血污染羊水中的估计（剖）：负压瓶中放肝素 12500u 测定 HCT 混合量羊水中 HCT 羊水中血量=产前血 HCT 休克指数：,1、准确检测出血量,休克指数=心率/收缩压休克指数 估计失血量（ml）占血容量 1.0 1000 23%1.5 1500 33%2.0 2000 43%,血 压：收缩压 100bp/min 休克时由快至慢 呼 吸 体 温 尿 量：少尿 30ml/h 24h400 ml 出 入 量 中心静脉压：正常 9-12cm H2O 反应血容量、右心舒张压、肺循环压力 失血休克 5cm H2O,2、常规监测指标,血压、中心静脉压与输血输液 血 压 中心V.压 输血输液
9、处理 上升 正常 足够 维持 下降 正常 不够 加快入 下降 高于正常 治疗心衰,血 气分 析：了解酸中毒和缺氧情况 正 常：PH7.35，PaO2 70-100mmHg,PaCO2 35-45mmHg HCO3 22-27mmol/L，BE3mmol/L血氧饱和度：97%血 RT：孕 H6110g/L HCT 31-34%红细胞 3.61012/L血 清乳 酸：正常 1mmol/L，乳酸中毒 5mml/L pn7.35CO2 结合力：正常 20-34mmol/L电解质、肝、肾功DIC 指标ECG,体 位止 血通 路补 血 液O2保 温纠 酸强 心血管活性药利 尿抗 炎,3、产后出血及休克治疗
10、基本项目,快速止血（依出血原因定方法）及时补充补充足够血容量（总量超过失血量）：先多后少，先快后慢，先盐后糖，总入大于出量。血液未到前，尽快输液晶体最好（常用平衡盐、生理盐水）输液量应为失血量 2-3 倍，可 1-2H 内输 1000-2000ml 补 血最好在失血后 1-2 内补出血的 50%强调：血容量补充越早，需输入血愈少 休克时间越长，需移入血愈多，效果越差。血容量补移表现面色、皮肤度好转 血压稳定、脉搏正常 脉压差增大，尿量增加,4、补充血容量原则,保证血液有足够氧张力根据休克程度、Bp、p、尿量、先心静脉压、HCT等调整液量及品种。急性失血后的机体内稳定状态可逆休克级别 失血量 占
11、 血 血压 血浆容量 间质液 尿量 需紧急输液（ml）（%）（mmHg）（ml）（L）（ml/min）（L）I 900-1000 10-15 120/80 4600 11 1.0 2 II 1200-1500 20-35 115/80 3800 9 0.3 4 III 1800-2000 30-35 90/40 3200 7 0.1 7 IV 2000-3000 40-45 60/40 2500 5.6 0 10,根据出血量估计决定输血和输液品种和量出血量（ml）输血量 晶体（ml）胶体（ml）1000 低右500 or 血浆 1000-3000 出血量70%平衡盐2000 低右500 or
12、血浆 3000 出血量80%平衡盐2000+NaKCO3+Ca 低右500 or 血浆,根据失血量估计输血和输液比例 失血量总（ml）晶体（ml）胶体（ml）血液 40%3 1 1 80-90%3 1 1.5-2,血及血液制品简介 全 血：含红细胞、白细胞、PC、血浆 浓缩红细胞：只含红细胞 输血速度建议：收缩压（mmHg）1h内输血ml 90 500 80 1000 60 1500 血 浆：内含全部凝血因子 血 小 板,晶 体：生 理 盐 水：含C1较细胞外液多50%、酸性、过多输入加重酸中毒 林 格 氏 液：0.85%NaCl、0.3%KCL、0.033%CaCl2 乳酸林格氏液：电解质含
13、量与血浆、细胞外液等同 较入后1/3留血管，2/3补细胞外液 常用 碳酸氢钠林格氏液：1000ml林格化液国5%NaCO3 100ml 5%Gs：一般不用,胶 体：低 右：长链分子葡萄糖、疏通红细胞、增加组织灌注、增加回心血量，升高中心静脉压，减少末稍阻力 改善心脑循环、抑制细胞代谢、障碍组织耗氧 排泄快、维持腹体渗压和扩张 大量输入引起溶血 应电解质平衡下，适量应用 血 浆：略 706代血浆：羟乙基淀粉、分子量万 扩充血容量、降低血粘度 减少红细胞聚集，疏通微循环 血 容 量：含琥珀酸明胶20g NaCl 3.5g 氢氧化钙0.68g/500ml 分子量2.3万,轻 度：不需处理，待自然恢复
14、重 度：Ph7.1，对心肌损害，需给Na HCO3 NaHCO3需要量（mmol）=体重（kg）0.2 27-HCO3（mmol/L）5%NaHCO3 100ml 换算成 mol：5/84=0.0595mol=59.5mmol60mmol,5、纠正酸中毒,心 衰：西地兰血管活性药：多巴胺（争取时间补充血容量）利 尿：速尿（血容量基本纠正）,6、强心、血管活性药、利尿,O2 保 温 体 位 深静脉穿刺 尿 管 监 护 抗 感 染,7、一般处置,8、产后出血若干处理手段,宫 缩 剂（催产素、麦角、米索、卡孕栓、PG F2）手法按摩 检查胎盘胎膜 压迫两侧子宫（扭转子宫）迅速缝合子宫切口 输血 手术
15、：骼内A结扎术：40%费时、难度大 宫 腔 填 塞：争议 子 宫 切 除,基本处理,进一步处理,1、左侧子宫血管结扎：结扎左侧子宫A.位置：子宫下段上半部分 手法：托起子宫、显露阔韧带无血管区 缝扎：四指引导or眼观，肌层2cm左右 肠线or吸收线，单线2、右侧子宫血管结扎：同1,3、子宫A.下行支结扎：下推膀胱 位 置：切口下3cm左右 适 应 征：前置胎盘or胎盘植入4、单侧卵巢血管结扎（盆漏斗韧带）视情况结扎左or右5、对侧卵巢血管结扎,判断准确、迅速 重视产程延长剖宫产（胎盘不宜手剥、过早牵挂）自然娩出比手剥出血减少1/3 前置胎盘定位，选子宫切口 及时输血 及时缝合切口 提出子宫 观
16、察阴道口出血 催产素：未经稀释iv.可导致短暂但严重低血压,类 型：两侧阔韧带 下端阴道前壁原 因：切口过小 切口过低 胎头过大 胎头过低 胎位不正 产程延长 手法粗暴,子宫切口撕裂,缝合注意：镇定 迅速寻找出血点，血管单独结扎 游离输尿管 输尿管导管 切忌大块缝扎,宫腔内表面局部出血“”字缝合 环形间断缝扎,胎盘、胎膜残留 并非少见 判 断：宫缩好、仍出血多 检查胎盘 手 探 附件、刮匙、纱布擦 注 意：子宫纵隔 肌 瘤,凝血功能障碍 血 液 病：再生障碍性贫血、血小板减 少性紫癜，血管病、白血病 羊水栓塞 D I C 注 意：轻度羊水栓塞,9、产后晚期出血,病 因：胎盘附着部位子宫内膜修复
17、不全 感染为主 病理区别 切口愈合不佳和/或感染 胎盘、胎膜残留 绒毛膜上皮癌：极少,处 理：去除病因 止血、补血 消 炎 介入栓塞治疗：成功率高（85-90%），设备要求高 子宫切除,正确处理剖宫产出血 制定适时、正确的治疗方案是关键 医师经验、技术和设备是前提,生的少是很大的原因，反正一胎，二胎开个刀没关系现在很多高危产妇，他们不愿意自然生几乎都会用胎心监护，当发现明显胎儿窘迫，就会赶快叫她去开刀。臀位产钳、胎心很少用剖宫产会降低围生期死亡的理论是见仁见智的，老师主张能引导分娩就尽量引导分娩，妈妈恢复的比较快。社会因素：很多明星带动剖宫产,近20年来剖宫产人数增加很快原因为：,麻醉若没处理好会全脊髓麻醉有伤口，容易感染没有禁食造成误吸术中出血处理不果断、无血源,剖宫产妈妈的死亡率约十万分之一,第一胎是双胞胎剖宫产、胎儿窘迫剖宫产、臀位剖宫产都可尝试第一胎若不是产程延长、骨盆问题剖宫产，下一胎都可尝试成功率70-80%有子宫破裂危险：0.7%,但碰到一个就吃不消,剖宫产后尝试阴道分娩：,收 缩 压：90mmHg 中心静脉压：正常 脉 压：30mmHg 脉 搏：30ml/h 血 气：正常 一般情况：皮温、红润、静脉充盈、脉搏省力,10、产后出血休克纠正指标,
