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1、传染病防治,湖南省疾病预防控制中心 流行病防治科胡世雄,一、传染病防治和妇幼,事例一：关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报（卫医发1999第18号）,1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国内外的强烈反响。该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。,此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是
2、浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因。一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的医院感染管理规范中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。,三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭菌浓
3、度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件发生。四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。,事例二：责任与使命记安徽阜阳人民医院儿科主任刘晓琳 中广网2009-09-17,中广网北京5月12日消息 4年前，安徽阜阳的医生刘晓琳举报劣质奶粉，挽救了很多婴儿的厄运；2009年初，又是她最先报告了手足口病疫情
4、。现在，刘晓琳和其他医生一样，仍然奋战在诊疗的第一线,事例三：孕前检查对预防传染病流行有重要的 意义,控制通过性传播的传染病流行减少孕产妇传染病患病率和死亡率减少通过母婴传播的婴幼儿传染病,文摘：我国是乙型病毒性肝炎(以下简称乙肝)大国，目前约有1.3亿乙肝病毒携带者，严重危害着广大人民群众的身体健康。经研究表明，母婴传播是乙肝病毒传播的一个很重要方式，我国的乙肝病毒携带者和乙肝母亲所生婴儿中约有40%被感染，而母亲如果是“大三阳”，婴儿被感染的几率会达到90%以上。,因此，孕前检查出慢性乙肝病毒携带者或慢性乙型肝炎，及时采取预防和治疗措施，对阻断母婴传播，大大降低乙肝人群比例，提高人民的生活
5、质量，减轻国家和家庭的经济负担，具有重要意义。,文摘：日前，长春市妇幼保健所对长春市六家大医院出生的零到九个月大的婴儿做了一项传染性疾病抽样调查，结果发现指定传染病患儿是16例，其中梅毒患儿是8例。这些检查出来的梅毒患儿都是先天梅毒患者，也就是由母亲传染的。梅毒患儿刚出生时正常，但三周左右就会出现经常发烧、腹泻等临床症状，严重影响生长发育。先天梅毒患儿多在未学会走路之前死亡，偶有幸存的，大都会出现畸形。,文摘：这次调查发现的16名患儿中，除梅毒外，其他8名婴儿主要患有淋病、乙肝等,这些疾病都是从母体直接传染得来，因此，可以肯定这些孩子的父母婚前并没有参加体检。,一（一）4（3）发现指定传染病在
6、传染期内、有关精神病在发病期内或其他医学上认为应暂缓结婚的疾病时，注明“建议暂缓结婚”；对于婚检发现的可能会终生传染的不在发病期的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结婚，应充分尊重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。,事例四：婚前保健工作规范（修订）(2002年6月17日)摘录,法定传染病中急性传染病传染期内暂缓结婚法定传染病中慢性传染病根据传播途径、病情轻重、病情是否稳定，并结合双方本人意愿决定是否结婚暂未纳入法定传染病的具有传染性的疾病，传染期内也应暂缓结婚,传染病急性期内，症状
7、明显，一般主动延迟婚期；少数传染病发病隐匿，如肝炎等，往往通过化验检查方知慢性传染病在我国主要是乙型肝炎，人群中HBsAg阳性率在8%左右，累计感染率高达5070%；其次是肺结核。此两种病是婚检的重要内容。,二、传染病的疫情报告,责任报告单位和责任疫情报告人报告的传染病病种包括：（一）中华人民共和国传染病防治法规定的甲、乙、丙类传染病；（二）发生暴发、流行而未列入中华人民共和国传染病防治法的其他传染病；（三）突发原因不明的传染病；（四）省级人民政府决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。,（一）发生暴发、流行而未列入传染病防治法的其他传染病；,水痘?猪链球菌感染?无形体病?其他传染病?,（二
8、）突发原因不明的传染病,2008年EV71?各种新发传染病?原因不明的疾病暴发?_大头娃娃事件的发现?其他疾病异常事件?,（三）法定传染病个案的疫情报告,中华人民共和国传染病防治法,规定指定传染病的报告制度、预防措施等，根据疫情不断调整指定（法定）传染病的种类目前法定传染病：三类39种,甲、乙、丙类传染病,甲类传染病：鼠疫、霍乱（2种）乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽）、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、
9、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型流感（251）丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、手足口病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病（101）,填报要求,传染病报告卡填写 病例分类与分型 传染病专项调查、监测信息的报告,传染病报告卡填写,传染病报告卡采用统一格式，用A4纸印刷，使用钢笔或圆珠笔填写，要求内容完整、准确，字迹清楚，无错项、漏项和逻辑错误，填报人应签名,病例分类与分型,传染病报告分为实验室诊断病例、临床诊断病例和疑似病例、病原携带者、阳性检测结果五类。HIV需选择实验
10、室诊断病例炭疽、病毒性肝炎、梅毒、疟疾、肺结核分型报告,传染病专项调查、监测信息的报告,国家根据传染病预防控制工作需要开展的专项调查、报告和监测的传染病，按照有关要求执行,报告程序与方式,传染病疫情管理原则：属地化管理传染病病例的报告卡由首诊医生或其它执行职务的人员负责填写，现场调查时发现的传染病病例，由属地疾病预防控制机构的现场调查人员填写报告卡传染病报告卡未及时报告（漏报或现场调查时发现）的应该随时补报，按初次报告进行报告和录入,报告方式,传染病疫情信息实行网络直报，没有条件实行网络直报的医疗机构，在规定时限内将传染病报告卡报告及时报至属地有直报能力的乡镇卫生院、社区卫生服务中心或县（区）
11、级疾病预防控制机构，由其代为直报，同时，应对报出的报告卡进行登记，每月至少与代报单位核对1次，并签字确认乡镇卫生院和社区卫生服务中心医疗机构负责收集和报告本区域内卫生室、个体诊所、个体开业医生传染病信息军队医疗卫生机构向社会公众提供医疗服务的，发现传染病疫情时，应当按照规定向属地的县级疾病预防控制机构报告,报告方式,县（区）级疾病预防控制机构在代报卡片时，以自身帐号登录,“报告单位”选择该卡片填报单位（此类卡片查询条件：县级审核时间与卡片报告时间的间隔为0）。乡镇卫生院或社区卫生服务中心在代报卡片时，以自身帐号登录，“报告单位”也应选择该卡片的填报单位。,报告时限,责任报告单位和责任疫情报告人
12、发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，或发现其它传染病和不明原因疾病爆发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告，同时电话报告属地县（区）级疾病预防控制机构，及时向本单位相关科室发出预警信息未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内送出传染病报告卡,其他传染病报告时限,对其它乙、丙类传染病和其它传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任疫情报告单位应于24小时内进行网络报告。尚未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内报
13、出传染病报告卡,资料保存,各级各类医疗卫生机构的传染病报告卡及传染病报告记录保存3年。不具备网络直报条件的医疗卫生机构，其传染病报告卡由收卡单位保存，原报告单位必须进行登记备案各级各类医疗卫生机构应以月为单位，将本单位报告的卡片导出保存,几种特殊情况的报告,某传染病病例死于其它传染病根据中华人民共和国传染病防治法的规定，同时发生两种传染病时，须分别填写两张传染病报告卡 传染病病例死于其它疾病非传染病不作为报告管理的范畴，因此传染病死于其它疾病可不作订正，但需进行死亡报告其他疾病转为传染病按诊断为传染病的时间报告传染病报告卡流动人口疫情信息报告外地发病到本地就诊现住址填外地本地暂住人口现住址填本
14、地网络填报时，“病人属于”和“现住地址”可不一致,几种特殊情况的报告,除霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病及卫生部规定的其他需报告携带者的传染病以外，其余病原携带者原则上不进行网络直报，但需进行登记，以周为单位报告至属地县（区）疾病预防控制中心的传染病监测或管理部门阳性检测结果仅限采供血机构填写，需报告的病种为HIV,几种特殊情况的报告,乙肝病原携带者：可不报告同一病例多次就诊，仅报告首次 前提：确认已经报告过、诊断不变更发病日期：无法判断时，填写首次因该病就诊日期病例分类：疑似病例、实验室诊断病例；急性、慢性其他慢性传染病：遵循相同原则,几种特殊情况的报告,狂犬病病例：网络报告要求填写死亡日期，如病例
15、未死亡，点击“确定”麻风病乡镇卫生院仅需向县级麻风病防治机构提供病例线索，无诊断权复发病例：按新病例处理，需再次报告,传染病疫情的发布,国务院卫生行政主管部门定期公布全国传染病疫情信息。省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门定期公布本行政区域的传染病疫情信息。发生传染病暴发、流行时，国务院卫生行政主管部门负责向社会公布传染病疫情信息，授权省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门向社会公布本行政区域的传染病疫情信息。公布的传染病疫情信息应当及时、准确。,三、传染病疫情报告中的法律问题,疫情报告案例分析一,2008年7月27日至8月11日，某市某乡村发生一起伤寒爆发流行，经调查核实，是由于该
16、村个体诊所聚集病人治疗，其隐瞒疫情，造成疫源地不能及时得到处理，继而污染饮用水源而发生爆发疫情。调查中发现该诊所门诊日志登记不规范，无传染病疫情报告卡和传染病登记本，无隔离设施和消毒处理设施，对传染病病人不进行严密的消毒隔离治疗，导致疫情蔓延扩大，以致污染环境和水源，经调查核实，首例和末例患者初诊在该所，而其他患者在该所的初诊就诊率也为100%，漏报率为100%。,传染病防治法法规定：执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员以及个体开业医生为责任报告人。传染病爆发、流行时，责任疫情报告人应当以最快的通讯方式向当地的卫生防疫机构报告疫情。经调查确认该乡村医生的行为违反了传染病防治法的相关规定，违法事
17、实清楚，证据确凿。依法由县级以上人民政府依法吊销有关责任人员的执业证书；并移送司法部门追究刑事责任。,案例二,某市级医院的传染病管理科室副主任李某，2003年5月20日（星期六）在家中与朋友一起大麻将，忽接到单位传染病科张某电话，一医院报告有一例发热病人，不确定是否是SARS，要求疾控中心派人去调查处理。当时，该省尚没有SARS疫情，李某没有重视。就电话告诉张某，没事，别听风就是雨，等医院报告是疑似病例再说，不要听他们的。第三天，病例被诊断为SARS病例，但由于李某没有及时派人处理，导致疫情已经传播。医院领导就将此事报告给医院卫生行政部门。卫生行政部门根据突发条例第五十条立即给予李某行政处分，
18、并免职。,信息保护同级卫生行政部门 上级疾控机构未经许可不得随意发表文章,案例三：某医院医生王某参加一起霍乱暴发疫情调查，调查完后，主管科长要其写一篇调查报告报单位领导。王某正赶上今年要晋升副主任医师，确一篇文章，认为该报告不错，在经领导同意，就通过朋友在杂志上发表。结果被单位给予警告处分，并停止其晋升资格两年。,隐私问题 未经允许，严禁泄密 传染病防治法第十二条规定“疾病预防控制机构、医疗机构不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料 中华人民共和国执业医师法中对执业医生泄漏个人隐私造成严重后果的，根据情节轻重，给予相应的处理；艾滋病监测管理的若干规定中第二十一条规定任何单位和个人不得将病人和感染
19、者的姓名、住址等有关情况公布或传播；中华人民共和国传染病防治法实施办法第三十四条规定医务人员未经县级以上政府部门批准的，不得将淋病、梅毒、麻风病、艾滋病病人和艾滋病病原携带者及其家属的姓名、住址和个人病史公开。,案例四,赵某系某医院医生，在给病人张某做孕前检查时，知其为艾滋病感染者。一日，赵某与几个朋友在一起吃酒，期间，谈论自己最近工作，无意间将张某为艾滋病感染者告知他的朋友。恰巧，有一李某与张某有过来往，非常害怕，就找张某询问此事，并侮辱、暴打了张某，事情传开后，张某受到社会歧视，自杀身亡。张某家庭就将赵某告上了法庭，法院根据传法第六十九条第七款，认为赵某行为情节严重，导致张某自杀身亡，构成
20、犯罪，判处1年徒刑。,四、传染病处理,原则一：隔离治疗传染源切断传播途径保护易感人群,四、传染病处理,原则二：分类处理：甲、乙、丙类分级处理：医院级别和是否设置医院感染科,四、传染病处理,一、发现、登记、报告规范填写门诊日志、入/出院登记本、传染病登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人后，按照要求填写中华人民共和国传染病报告卡。,传染病处理,二、病人处置。对传染病患者，原则上要求就地隔离治疗，不具备隔离条件和相应救治能力的单位，应将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构。,传染病处理,三、消毒处理。依照法律、法规的规定，对本单位内
21、被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置。四、病人的流行病学调查和随访。协助专业公共卫生机构做好流行病学调查和重点管理的传染病居家病人的随访工作。,传染病处理,五、密切接触者管理。协助专业公共卫生机构查找密切接触者，按照有关要求做好管理工作。六、协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。,六、传染病报告和处理流程,四、婚前医学检查传染病相关检查指标分析及处理,婚前保健工作规范（修订）摘录,一（一）1、常规辅助检查应进行胸部透视，血常规、尿常规、梅毒筛查，血转氨酶和乙肝表面抗原检测、女性阴道分泌物滴虫
22、、霉菌检查。其他特殊检查，如乙型肝炎血清学标志检测、淋病、艾滋病、支原体和衣原体检查、精液常规、B型超声、乳腺、染色体检查等，应根据需要或自愿原则确定。,胸部透视：正常,胸部透视：异常胸片检查 活动性肺结核暂缓结婚,胸部透视,血清转氨酶,正常轻度升高400U/L血清转氨酶升高暂不能结婚，进一步查明病因，排除病毒性肝炎,谷丙转氨酶升高：表明一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：,病毒性肝炎酒精性肝炎脂肪肝药物性肝炎,其他病原体感染：细菌、原虫等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等,排除病毒性肝炎常用病毒性肝炎病原学指标,乙肝
23、五项指标甲肝抗体IgM戊肝抗体丙肝抗体,HBsAg()乙肝病毒感染,HBsAg(),乙肝表面抗原,HBsAg:间接传染指标，本身不传染。急性感染血中持续16周，最长20周慢性感染持续多年HBsAb(抗HBs):急性感染6月后出现，保护性抗体，对HBV具有免疫力,HBsAg()谷丙转氨酶：正常处理病史询问：既往是否查过乙肝指标，是否患过肝炎，家族中有无乙肝病人进一步查乙肝五项指标判断发现HBsAg()超过6个月或家族中多人有乙肝为慢性乙肝病毒携带否则需随访36个月再确定是急性隐性感染还是慢性乙肝病毒携带,HBsAg()谷丙转氨酶轻度异常,处理病史询问：既往是否查过乙肝指标，是否患过肝炎，家族中有
24、无乙肝病人进一步查乙肝五项指标去医院传染病科就诊判断发现HBsAg()超过6个月或家族中多人有乙肝为慢性乙型肝炎或慢性乙肝病毒携带者否则需随访36个月再确定是急性还是慢性乙型肝炎,HBsAg()谷丙转氨酶中度以上异常,处理进一步查乙肝五项指标传染病科就诊或住院治疗暂缓结婚判断急性乙肝传染期内慢性乙肝活动期结合病史、家族史或观察36个月判断急慢性,急性乙肝的五项指标动态变化,总抗HBc,慢性乙肝病毒携带或慢性乙型肝炎乙肝五项指标动态变化,HBeAg,HBV DNA,HBsAg,慢性乙肝病毒携带或慢性乙肝稳定期,可能终身具有传染性应向受检者说明情况提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见,慢性乙肝病
25、毒携带或慢性乙肝稳定期,检查HBV DNA阴性传染性小，滴度越高传染性越强对方HBsAb阴性暂不宜结婚，先注射乙肝疫苗，6个月后HBsAb阳转后方可结婚，应说明仍有被传染的可能性，需定期检查和强化接种乙肝疫苗对方HBsAb阳性，根据双方意愿可以结婚对方也是慢性乙肝病毒携带则可以结婚,慢性乙肝病毒携带或慢性乙肝稳定期,女性慢性乙肝病毒携带者检查HBV DNA阳性，不宜怀孕，应采取避孕措施，最好是避孕套检查HBV DNA阴性，根据双方意愿可以生育，孕期需密切观察肝功及HBV DNA变化，早孕期每2月、中晚孕每月检查一次,慢性乙肝病毒携带或慢性乙肝稳定期,女性慢性乙肝病毒携带者检查HBV DNA阳性，已怀孕，或检查HBV DNA阴性，孕期出现HBV DNA阳转处理根据双方意愿可以继续妊娠，孕期需密切观察肝功及HBV DNA变化，口服拉米夫定或替比夫定治疗利大于弊，药物对胎儿的影响没有资料孕6月起每月注射乙肝免疫球蛋白（有争议）,慢性乙肝病毒携带或慢性乙肝稳定期,男/女性慢性乙型肝炎一直在服用核苷类抗病毒药，未达停药标准检查HBV DNA阴性，功能正常处理根据双方意愿可以结婚，不宜生育，尤其服用阿德福韦酯或恩替卡韦时应采取避孕措施,甲肝抗体IgM（）或戊肝抗体（）,暂缓结婚休息传染期一般为发病30天内轻者发病时间不明确，复查肝功正常可结婚,谢谢！,
