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1、,低血容量与胶体渗透压,2023年9月21日,向细胞和从细胞运送物质的器官系统，通常也称为“心血管系统”。Wikipedia,循环系统功能,运送细胞需要的物质氧糖分清除细胞代谢废物二氧化碳尿素,循环系统结构：肺循环体循环微循环,循环系统主要组成,心脏（泵）血管动脉静脉毛细血管血液,心脏,带有瓣膜的单向泵血器官，为血液循环提供动力。心肌收缩：血液由心室向主动脉或肺动脉泵入；心肌舒张：血液由腔静脉或肺静脉流入心房。反映心肌收缩、舒张功能的指标主要有：心率（HR），正常118.1-0.57*年龄（通常60-100次/分）血压（收缩压/舒张压），正常为100-140/60-90 mmHg,血管,动脉：
2、血液从心脏流出，流入脏器的血管。反映动脉血流的指标包括：平均动脉压（MAP）外周血管阻力（PVR）静脉：血液从脏器流出，流入心脏的血管。反映静脉血流的指标包括：中心静脉压（CVP）毛细血管：动脉与静脉之间的连接血管，毛细血管是物质交换的场所。连续毛细血管有孔毛细血管窦状毛细血管,连续毛细血管,连续毛细血管 内皮细胞连续，由紧密连接封闭细胞间隙，基膜完整，胞质内有大量吞饮小泡以吞饮小泡方式在血液和组织液之间进行物质交换分布于结缔组织、肌组织、中枢神经系统、胸腺和肺等处,有孔毛细血管,有孔毛细血管内皮细胞胞质部极薄，有内皮窗孔（直径60 80nm），一般有隔膜封闭窗孔为物质交换的途径分布于胃肠粘膜
3、、一些内分泌腺和肾血管球等处,窦状毛细血管,窦状毛细血管（血窦）管腔较大且不规则内皮细胞间隙较大，血细胞或大分子物质可通过细胞间隙出入血液分布于肝、脾、骨髓和一些内分泌腺，不同器官内的血窦结构有较大差别,三种毛细血管结构图,影响毛细血管通透性的因素,组织血供与氧供组织供氧不足，代谢性酸中毒，细胞膜功能受损，血管通透性增加；炎性应激反应细胞因子释放，局部炎性反应，血管通透性增加,血液,血浆晶体溶液白蛋白血细胞红细胞白细胞血小板,Men,Women,100%体重,婴儿体内含水量较多，约占体重的7080。,体液,体液分布,例：体重65Kg成年男性细胞内液：26L；组织间液：7.8L；血液：5.2L；
4、,循环系统常用监测指标,血液动力学心率HR:60-100 Beat/Min血压BP:收缩压/舒张压、平均动脉压血液容积:中心静脉压(CVP)心输出量(CO/CI)外周血管阻力(SVR)尿量血液流变学血浆粘度红细胞压积（HCT）,心率（HR）,心脏每分钟搏动的次数，正常60-100次/分。意义心率越快，每分钟心脏排血越多！当HR160次/分时，心排血量随心率增加而降低当HR50分/分时，每分钟心排血量过低影响因素心脏功能；体温；组织耗氧量,血压（BP）,收缩压（SBP）：心脏收缩时所产生的压力，正常90-140mmHg；舒张压（DBP）：心脏舒张时所承受的压力，60-90mmHg；平均动脉压（M
5、AP）：心脏在收缩及舒张过程中所产生的平均压力，MAP=1/3DBP+2/3SBP与心排量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一,血压监测意义,意义：反映血流动力学状态的基础指标血压越高，心脏及组织灌注承受的压力越大。血压越低，组织血液灌注压力越小，SBP90mgHg，组织灌流不足。影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度,休克指数（SI）,反映休克状态的指标，休克指数（SI）=HR/SBP血容量正常时，SI=0.5失血量占血容量的20%30%，SI=1失血量占血容量的30%50%，SI 1,中心静脉压（CVP）,正常值与临床意义：512cmH2O主要反
6、映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值低（25 cmH2O）：右心房充盈不佳或血容量不足高（1520 cmH2O）：右心功能不佳,心输出量（CO）/心脏指数（CI）,心输出量(CO)：左心或右心每分钟泵出的血液量。正常值：4-7L/分心脏指数（CI）：单位体表面积心脏的每分输出量，正常值：2.6-4L/min/m2CO与CI的意义：反映心泵功能的综合指标，心功能下降时下降。高动力型心力衰竭时，CO与CI均增加，但摄血量仍满足代谢需要，如严重感染、烧伤等。,外周血管阻力（SVR）,外周血管阻力：血液在外周血管中流动时受到的阻力，主要由
7、小动脉和微动脉产生。影响因素：循环血量、血液流速、血管张力,血液容量,循环系统中的血液总量，包括贮备于肝脏、脾脏等器官中的贮备血量和在循环系统中循环的循环血量。正常情况下，血液占体重8%，其中循环血量占总血液容量的70-80%。当血液容量下降时，血压下降，机体通过代偿调节（如增加心率、血管收缩、贮备血量释放）以保证有效循环血量。当失血量超过血液容量的20-30%（相当于65kg病人失血1000-1500ml），即出现休克。,有效循环血量,指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量,但不包括贮存于肝、脾和淋巴结血窦或停滞于毛细血管中的血量。机体有效循环血量通常为血液总量的70-80%。影响有效循环
8、血量的因素血液容量心脏功能外周血管阻力血管通透性,低血容量不足程度,判断有效循环血量不足的依据,容量负荷试验：CVP 5-2 原则,CVP14cmH2O，10min iv 50ml 输液后，观察CVP变化5cmH2O，不能继续补液25cmH2O，等10min后，再测CVP2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度,尿量,反映肾组织灌注的有效指标，正常30ml/小时，循环血量下降时，尿量下降。每小时尿量30ml，提示血容量不足或心缩无力；尿量极少或无尿，提示血压60mmHg，肾动脉极度痉挛。尿量同时可间接反应血压的变化，如每小时在2030ml，血压多在80mmHg左右。,肺毛细血管楔压（PCWP）
9、,反映左心功能及其前负荷的可靠指标。当其值2.67kPa（20mmHg）时，说明左室功能正常，但应限液治疗；3.334.0kPa（2530mmHg）时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的极大可能；其值1.07kPa（8mmHg）时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。临床多维持在1.602.40kPa（118mmHg）范围内。,组织间物质交换,毛细血管,细胞,组织间,水H2O,水H2O,Na+K+Cl-,K+,Na+,水，Na+，K+，Cl-可自由通过血管壁；细胞膜通过对离子主动吸收进行转运；水可自由通过细胞壁；水在血管-组织间的流动、在组织间-细胞的流动取决于滤过压差。,静水压
10、与渗透压,静水压：促使水份向外流的压力渗透压：促使水分向内流的压力,静水压渗透压,滤过压=静水压-渗透压,晶体渗透压与胶体渗透压,晶体渗透压：由晶体化合物产生的渗透压Na+,Cl-,K+,葡萄糖等晶体化合物胶体渗透压：由胶体化合物产生的渗透压大分子的蛋白质，糖类，脂肪等胶体化合物,毛细血管滤过压,流体静压：30 mmHg晶体渗透压：5330mmHg(310 mOsm/kg H2O)胶体渗透压：10mmHg,静水压:25 mmHg晶体渗透压：5330 mmHg胶体渗透压:15 mmHg,毛细血管滤过压=(流体静压+组织胶体渗透压)-(组织静水压+血浆胶体渗透压)=(30+15)-(25+10)=
11、10mmHg,组织间液,毛细血管,影响毛细血管滤过压的因素,毛细血管流体静压变化（静脉血栓）胶体渗透压血浆胶体渗透压下降，毛细血管滤过压升高，水份向组织间转移，组织水肿（低白蛋白）；毛细血管通透性升高，白蛋白渗漏，组织间胶体渗透压升高，血管内胶体渗透压下降，毛细血管滤过压升高，水分向组织间转移，组织水肿（炎性反应、烧伤）。,毛细血管滤过压=(流体静压+组织胶体渗透压)-(组织静水压+血浆胶体渗透压)=(30+15)-(25+10)=10mmHg,休克（Shock）,各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍、重要脏器的灌流障碍和细胞与器官功能代谢障碍，是一种危重的全身性病
12、理过程。休克,休克的常见病因,创伤烧伤大量失液，如腹泻感染、中毒过敏急性心力衰竭强烈的神经刺激,休克的发病机制,有效灌流量下降血液容量绝对不足大量失血：创伤、烧伤大量液体丢失：呕吐、腹泻液体补充不足：严重脱水、长期禁饮禁食循环血量相对不足心输出量下降：心功能不全血管扩张：感染中毒、过敏反应机体氧需要量急剧增加：剧烈运动,休克的病理生理过程,微循环缺血期微动脉收缩组织灌流急剧下降微循环淤血期毛细血管前括约肌松弛微静脉、小静脉痉挛微循环衰竭期微循环血管麻痹扩张微血栓形成弥散性血管内凝血（DIC）形成多脏器功能衰竭（MOF）,微A、后微A收缩,微循环变化微循环缺血期,毛细血管前括约肌松弛微静脉、小静
13、脉痉挛,微循环变化微循环淤血期,微循环血管麻痹扩张微血栓形成,微循环变化微循环衰竭期,休克的监测指标,血流动力学监测（循环灌注监测）心率（HR）血压（Bp）中心静脉压（CVP）尿量（UO）动脉血气分析（组织氧供氧耗）氧分压（PaO2）氧饱和度（SaO2）pH值剩余碱（BE）,休克的治疗措施,一般紧急治疗补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调血管活性药物的应用治疗DIC改善微循环皮质类固醇和其他药物的应用,休克容量治疗目标,血压100mmHg；CVP 6-12 mmHg；尿量30ml/hr；,晶体液与胶体液,晶体液 指溶液颗粒直径小于1nm（纳米）的液体 胶体液 指溶液颗粒直径大于1nm（纳米
14、）的液体 晶体溶液：生理盐水、乳酸林格氏液天然胶体：人血白蛋白、血浆 人工胶体：羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐,采用晶体液进行容量治疗,Crystalloid,补充晶体液的结果,组织水肿；微循环血量；氧/营养的运输量；全身器官功能障碍；伤口/吻合口愈合能力 术后3天：组织间液返回血管内造成高血容量增加心肺肾负担,采用胶体液容量治疗,Colloids,采用胶体液容量治疗,胶体液输入的结果,胶体液能够长时间维持血容量稳定，并减轻组织水肿，增加微循环灌注,为什么会这么神奇,胶体液不是绿豆汤为什么会这么神奇？,中学物理实验告诉我们,使用海带作为半透膜，红糖作为溶质的试验,中学物理实验告诉我们,中学物理实验
15、告诉我们,红糖水柱变高了！,原来我们学过这么“高深”的知识！,血浆渗透压,在标准状态下，体温为37时，正常人血浆总渗透压约为3000sm，近似于7个大气压，其又可分成晶体渗透压和胶体渗透压(COP)两部分。前者主要包括葡萄糖、尿素、电解质等小分子物质，后者则主要指血浆蛋白等大分子，通常血浆胶体渗透压比晶体渗透压小得多，但对维持体内液体交换却更为重要。血浆胶体渗透压维持血管内、外水平衡。血浆晶体渗透压则维持细胞内外水平衡。,半透膜,半透膜有很小的微孔，对于不同物质的通过具有选择性，即允许分子量小于20，000道尔顿的物质通过，大于20，000道尔顿的物质不能通过，具有此种性质之薄膜称为半透膜，例如细胞壁、膀胱膜、羊皮纸以及人工制的胶棉薄膜等。血管壁也是一种半透膜,晶体和胶体穿过血管壁的能力不同,血管内,组织间,胶体,胶体液能够保持血容量的稳定,由于晶体能自由地通过血管壁，因此血管内和组织间的晶体渗透压是相同的，晶体并不能保持血容量。由于绝大多数胶体在一般情况下不能自由地通过血管壁，因此血管内的胶体物质多于组织间，渗透压也大于和组织间，胶体能够保持血容量的稳定。各种原因引起的血容量不足需要补充胶体，以提高胶体渗透压，从而维持血容量稳定。,Caring for life,
