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1、低血容量休克的液体治疗,低血容量的评估,病史和体格检查 血容量的监测 中心静脉压 肺动脉楔压和心输出量 组织灌注的测定,病史和体格检查少尿，低血压，心动过速是低血容量的后期表现休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足 此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。,血容量的测定黄金标准是放射性同位素直接稀释入血，目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。,中心静脉压CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提
2、供更多的血容量信息受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响，用来评价右心接受容量负荷的潜力。,肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并进一步反映左室前负荷是基于两个基本前提:从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在,在心脏舒张期时为一通畅的串联系统;心脏
3、有足够的舒张期,以使该期串联系统内的液体呈相对的“非流动”状态而取得各点压力平衡。,组织灌注的测定乳酸用作低血容量治疗终点的标志之一。无论是何种原因导致的乳酸增高,都与病人的生存率有关。胃黏膜是出现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一,因此,胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位 各项氧合参数,液体复苏,液体的选择,晶体液的优点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应,缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。胶体液的优点是可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注,致肺水肿和全身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低;缺点是费用昂贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾
4、功能损害等。,快速补液的选择,对于严重失血病人,给予输血治疗是要恢复其携氧功能;对于低血容量病人,给予快速补液是为恢复足够的血容量,而不是恢复携氧功能。因此,在低血容量的早期,胶体和晶体溶液均可作为主要选择,一线用药可选林格液。生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降,易发生组织和肺水肿。因此,单独输注晶体液是不够的。而胶体液的优点是较小的容量既可快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注。因此,在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期,晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当而有效的。但在后续液体复苏中,应该使用胶体液,以减轻重要脏器的水
5、肿,如心脏、肺和脑等。,白蛋白、输血、羟乙基淀粉,胶体渗透压是血管内和组织间液体交换的重要因素,白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压,因此,它对维持血容量很重要输血原则为:限制性输血比开放性输血好,输红细胞比输全血好,输去白细胞血比不去白细胞血好。有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比,可以快速、较长时间提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善组织灌注和氧合。在达到相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好的扩容效果和改善血液动力学指标的能力。,液体复苏的时机,目前有关液体复苏开始的时间是液体复苏研究的热点和难点之一,特别是出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运。,液体复苏的终点,复苏终点的最佳指标,包括CO和氧耗、CI4.5 ml/min/m2、DO2670 ml/min/m2、VO2166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。显然,它们的作用和不足都是并存的,并不能完全作为复苏的最终目标。目前,选择何种液体,何种复苏终点,以及何时输血都没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。,
