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1、低血容量性休克及液体复苏 苏令,定义,休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程,它是一个有多种病因引起的综合征。,概 述,根据血流动力学特点，休克分以下四种：1 分布性休克:血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭，如神经源性、过敏性、（容量血管扩张）、脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均属此类；2 低血容量性休克（讨论重点）：20-25%以上的循环容量急性丢失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹泻、高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三间隙的隐匿性丢失等。,概 述,3 心源性休克：泵功能衰竭
2、（如大面积心梗、严重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）。4 梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉高压、高正压机械通气或高PEEP等）。,休克的病理生理,有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质导致微循环障碍（缺血、淤血、弥散性血管内凝血）致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，同时休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环收缩期、微循环扩张期和微循环衰竭期。,1.微循环收缩期,血容量,BP,压力感受器,交感肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺大量释放,选择性地外周和内脏
3、微血管收缩（微动脉和cap前括约肌为著）,保证重要器官供血,微循环缺血,心率心输出量,回心血量,2.微循环扩张期,微循环内缺血,组织细胞缺血、缺氧,无氧酵解出现代谢性酸中毒,微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性,微动脉和cap前括约肌收缩减弱,血液涌如cap网、微循环瘀血,血浆外渗,血液浓缩、回心血量、BP,3.微循环衰竭期,血液浓缩,血粘度,酸中毒,血液高凝状态,DIC,凝血因子大量消耗、激活纤溶系统,严重出血倾向,细胞功能障碍、坏死,微血栓,DIC,微血栓,低血容量性休克的病因,病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。所有类型休克中最常见，分失
4、血性和非失血性。前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的80%以上；后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。,失血量评估,血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。失血超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到30%40%，并且代偿失败。超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。,失血量评估,按照美国ATLS(Advanced Trauma L
5、ife Support Program)教程，它们分别被列为度、度、度和度失血度：失血量为总血容量的15%，约750ml；临床上心率快，无其他症状。度：失血量为总血容量的1530%，约750ml1500ml；HR大于120次/分，RR增快，血压下降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于2秒。度：失血量为总血容量的3040%，约1500ml2000ml；2级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。度：失血量为总血容量的40%以上，约2000ml以上；昏迷，无尿，血压低于50-60mmHg或测不到。,失血量评估,在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折：一侧胫骨、肱骨骨折直接失
6、血量各约300500ml；一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml，一侧髂骨骨折可达500-1000ml，严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml，单根肋骨骨折出血量约100-150ml一侧肋膈角消失 出血量约 500ml一侧上界达肺门水平出血量约 500-1000ml 一侧胸腔顶部 出血量约1500-2000ml 如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。,临床表现,分期,程度,神志,口渴,皮肤粘膜,色泽 温度,脉搏 血压,体表血管,尿量,估计
7、失血量,休克代偿期,休克抑制期,明显,轻度,中度,重度,很明显,非常明显，可能无主诉,清楚，伴痛苦表情，精神紧张,尚清楚，表情淡漠，,意识模糊，昏迷,开始苍白,苍白,显著苍白，肢端青紫,正常，发凉,发冷,厥冷（肢端更明显）,100次/分以下，尚有力,100120次/分,速而细弱，或摸不清,收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小,收缩压9070mmHg，脉压小,收缩压小于70mHg，或测不到,正常,表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓,cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷,正常,尿少,少或无尿,20%40%（8001600ml）,40%（1600ml）,一般监测,包括精神状态、皮肤温度、色泽、血压、心率和尿
8、量的改变。这些指标都在一定程上说明病情的进展和休克的转归，详细的动态变化记录提供着十分重要的治疗依据。,一般监测,休克指数=脉率/收缩压(mmHg)休克指数：0.5示血容量正常 1.01.5提示有休克 2.0为严重休克,一般监测,血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现，血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。,一般监测,尿量是反映肾血流灌注的有用指标。对每小时尿量的观察已被列为危重病人的常规监测手段。尿量25mLh，提示血容量不足或心缩无力。血压正常但尿量仍少且比重偏低提示有急性肾衰竭可能。尿量维持在30 mLh，以上时，则休克已纠正。,
9、特殊监测,1.中心静脉压 2.肺毛细血管楔压 3.心排出量和心脏指数,中心静脉压,中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉压的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。中心静脉压及其意义：正常值：510cmH2O 15cmH2O时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高 20cmH2O时，提示充血性心力衰竭,中心静脉压与补液的关系,CVP 血压 原因 处理原则 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或 强心药物、血容量相对过多 纠酸舒血管低 低 血容量严重不足 充分补液正常 低 心功能不全或 补液实验 血容量不足口诀：常压CVP 高缩，低
10、就低。低压CVP 高高衰，低低，正常衰或低。,补液实验,取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全,心输出量（CO）和心脏指数（CI）,CO是心率和每搏排出量的成积，正常值：46L/min。CI指单位体表面积上的心排出量。正常值：2.53.5L/（min.m2）。心输出量是评价循环系统效率高低的重要指标。,失血性休克的治疗原则,一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。制止血容量继续丢失；需要外科医师及时参入，早期诊断出血部位，手术止血；补充血容量：抗休克的最根
11、本措施。包括丢失的血容量和扩大的cap床的量。治疗原发病。纠正酸碱平衡失调。心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。改善微循环。皮质类固醇的应用。,扩容原则,1.首先要树立扩容第一、输血第二观念；2.治疗时机越早越好。能在低血容量早期段 就及时有效地开始容量治疗成功的机会将大大提高；,扩容原则,3.限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏是指机体处于有活动性出血的失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个既能保证组织器官的血液灌注又不会扰乱机体正常代谢机制的较低水平。对出血未控制前限制补液（休克有逆转），把MAP控制在50-60mmHg内作为指导补液量和速度
12、的依据。一旦出血控制，应立即开始积极液体复苏，但对于合并颅脑损伤的病人，不适合于限制性补液，过低的MAP无法保证脑组织灌注，甚至可能导致脑组织不可逆损伤，应使MAP保持在90-110mmhg以上。,扩容原则,4.尽快有效的恢复血管内容量，此时的补充量和速度比选择何种液体更重要。因机体对贫血的耐受要比低血容量好得多；5.在失血性休克早期，机体即有细胞外液转移，以细胞外液为代价维持血容量，所以细胞外液的明显减少，通常补液量比失血量多出25-30%；6.先输晶体液后输胶体液比单输液体好；,扩容原则,7.对严重失血性休克，最初的补液速度至关重要，开始以25-30ml/(kgh)速度输注，严重大出血可更
13、快，当心率开始减慢，便可减至20-25ml(kgh)心率100次/min，血压回升可再减至10-15ml(kgh)或5-10ml/(kgh)维持；8.不能丢多少补多少，而是需多少补多少；9.液体治疗目标要针对恢复组织氧合，纠正机体酸碱、电解质和内环境紊乱。有人观休克后存活者和未存活者进行比较，发现能生存的因素不仅仅是动脉压、尿量和静脉压，心脏指数（CI）4.5L/（minm2），氧运输（DO2）550ml/(minm2)，以及氧耗量（VO2）170ml/(minm2)。,理想的复苏液体,迅速补充丢失的血容量保证足够的血管内停留时间改善血液动力学改善血液流变学改善微循环改善氧供/器官功能安全性好
14、来源可靠，保存和使用方便,复苏液体的选择,主张晶体液复苏的理由：费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用；反对理由：晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。,复苏液体的选择,赞成胶体液的理由:胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢复CO和氧供，改善微循环灌注；反对理由:胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，有一定的变态反应发生率。因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例,复苏液体的选择,最近由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复苏策略
15、的会议中7，55%的参会者仍然主张使用胶体复苏；2/3的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。Champion HR.Combat fluid resuscitation:introduction and overview of conferences.J Trauma,54(5 Suppl):S7），,复苏液体的选择,就此有学者提出以下方案：晶体为开始复苏的首选及主要选择(类证据)；胶体可在对晶体复苏反应满意时加用(类证据)；从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体
16、(类证据)。结论：晶胶体复苏各有优缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。,不同液体的选择意义,等渗晶体液,(1)乳酸林格液：临床常用；可跨血管半透膜自动分布；主要作用是细胞外间隙扩容，血管内扩容有限；达到血管内扩容目的，常需补充失血量的3-4倍；在体内和血管内停留时间较短乳酸林格液可引起低钠、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸负荷增加；大量输入乳酸林格液可能出现水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过多并发症。(2)生理盐水：0.9%的氯化钠PH5.6，不含其它电解质；氯离子高于血浆，输入过多可致高钠和高氯血症；已被乳酸钠林格液取代。(3)5%葡萄糖液：应用目的在于预防低血糖,降低蛋白质分解代谢
17、；5%葡萄糖液是不含电解质的等渗液，可有效补充体内水份；输注时不会使红细胞溶解；成人糖的基础消耗量240-300mg/kg/h，输注240ml/h即可以补充；麻醉手术期间应激反应，儿茶酚胺、皮质醇、生长激素增加，导致胰岛素分泌相对不足，糖利用下降，结果血糖升高；高血糖可使脑缺血、缺氧加重、白细胞功能抑制；失血性休克液体治疗，对葡萄液应限制使用；,7.5%高渗氯化钠,（1）特点：用较小容量可获得较好的复苏效果，在失血性休克中应用受到重视；能快速升高血压，增加心排血量，达到改善病人的循环功能外，还有对心肺功能干扰小，不增加颅内压等优点；严重颅脑外伤伴失血性休克输7.5%高渗氯化钠使ICP明显降低，
18、可改善局部脑血流和脑的氧供；对心肺功能差者以高渗氯化钠复苏好；7.5%高渗氯化钠降低颅内压的作用机制与甘露醇相似，尤其是对顽固性颅内高压的治疗有效；（2）原理：利用高渗氯化钠溶液的渗透力，使水从相对低渗的细胞内转移到血管内；高渗氯化钠与等渗晶体液一样，经血管渗出，使血容量很快下降，为维护血液动力学稳定，需继续容量补充；经研究，合用胶体液时，用高渗氯化钠才能较长时间维持扩容；（3）7.5%高渗氯化钠小容量液体复苏：7.5%NaCl的配制=10%NaCl220ml+0.9%NaCl180ml，静滴4-5ml/kg；7.5%NaCl50ml，3-4min内静滴，15mi后重复1次，30min后再重复
19、一次，4小时内不得超过400ml；创伤性脑损伤开颅血肿清除去骨瓣减压发生低血压，给大量等渗晶体液可致严重脑膨胀。在甘露醇脱水治疗无效时，静滴7.5%高渗氯化钠2ml/kg，2ml/min，1h后颅内压明显下降，脑灌注压升高；,胶体液的种类,新鲜冰冻血浆：已公认不用于扩容治疗，只用于纠正凝血因子缺乏；机体维持正常的凝血功能，只需血浆凝血因子正常水平的30%即可；给10-15ml/kg，可将血浆凝血因子水平提高到正常的40%左右。人体白蛋白：理论上更接近生理状态的胶体液，分子量60000，可用来扩容和纠正低蛋白血症；近年来白蛋白的作用和应用受到极大挑战；每克白蛋白结合水18ml；白蛋白不但不降低死
20、亡率，反而有证据增加死亡率；休克时白蛋白从血管内溢出，造成组织间隙水肿，氧扩散障碍，促进多器官衰竭发生；白蛋白还影响血浆的抗氧化能力，影响内皮细胞粘附分子的表达；血清钙离子降低；白蛋白不作为心肺复苏等重症抢救用药。右旋糖酐：6%右旋糖酐（D70）和10%右旋糖酐（D40）平均分子量70000和40000；特点有中效血管内扩容效应和改善循环；不良反应有：过敏反应为0.07-1.1%心搏停止高于白蛋白、淀粉和明胶类；急性肾功能衰竭见于低分子右旋糖酐，当尿量25ml/h，不主张输右旋糖酐；出血倾向，通过损害血小板粘附，降低第因子和促进纤维蛋白溶解等干扰凝血机制；干扰血型检验和交叉配血试验；右旋糖酐的
21、剂量应限制在15ml/kg/24h。,羟乙基淀粉：6%贺斯（HES200/0.5）为等渗液，平均分子量200000,取代级0.5；低取代级的特点是安全。输入后峰值血浆增量100%，维持4h的平台期。可维持循环稳定4-8h。推荐最大日剂量33ml/kg。此剂量对凝血功能无影响。706代血浆其平均分子量20 000，有很高的克分子取代级（0.9）。扩容效力低，时间30h。对肾功能有不良影响。新一代羟乙基淀粉（HES130/0.4）万汶均分子量130 000，克分子取代级0.4，与HES200/0.5相比对凝血、肝、肾功能的影响大大降低。明胶：4%琥珀酰明胶（血定安/佳乐施）平均分子量35 000，
22、输入后渗透压峰值达34mmol/L。容量效应相当于输入量。血管内半衰期为4h，对肝肾功能无影响。对凝血功能干扰小，分子带负电荷,对红细胞有保护作用。无体内蓄积，用量无需加以限制。过敏反应低。尿联明胶（血代）其平均分子量35000，胶体渗透压25.7-28.7mmol/L。扩容性能与4%琥珀明胶相似，溶液中钙离子浓度高（6.26mmol/L）与血浆并用时可出现凝血现象。,晶体液与胶体液组合输注,严重失血性休克：首选6%羟乙基溶液（HES200/0.5）与乳酸钠林格液。7.5%NaCl50ml+6%右旋糖酐70ml，3-5min内静滴，15min后重复一次，30min后再重复一次。霍姆：4.2Na
23、Cl+6%贺斯250-500ml。肾功能受损者选用4%琥珀酰明胶（血定安）与乳酸钠林格液。（2）晶体液与胶体液的比例应视液体总量定右旋糖酐1000ml；6%HES(200/0.5)1500ml(27-36ml/kg)4%琥珀酰明胶1500-2000ml，无需加以限制。,不同扩容液提高血管内容量比较,晶体液与胶体液提高血管内容量比较,输血的选择,血红蛋白浓度：100g/L可不必输血 70g/L可输浓缩红细胞 70100g/L是可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功能决定是否输红细胞。急性失血超过总量的30%可输全血。,输注方法,20%以下失血量：输注晶体液，或适量胶体液，以恢复有效循环血量，
24、一般不输血；20%-40%失血量：迅速输注晶体液，胶体液，补充有效循环血量，然后输注红细胞制剂，改善红细胞携氧能力；40%以上失血量：除补充上述晶体液、胶体液和红细胞制剂外，还应根据凝血功能情况适当选用浓缩血小板，或冷沉淀。,传统上以血压、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标正常以及心率、尿量的恢复作为灌流充分的参数和复苏终点，这些指标在实际救治中发挥着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重要意义。随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复苏终点进行了深一步研究1616 Hom C,Melver B,Horbrand F,et al.The relat
25、ionship between oxygendelivery and oxygen consumption during fluid resuscitation of burn relatedshockJ.J Burn Care Rehabil,2013,21(2):147-1541）。,复苏终点的再认识,血乳酸(BL)水平 血清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指标之一，可以较准确地反映组织低灌注和休克的严重程度。以达到血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键。动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效
26、果的评估应参考这两项指标。,复苏终点的再认识,碱缺失(BD)碱缺失能准确反应休克的严重程度和复苏效果。碱缺失与病人的预后密切相关，复苏时应动态监测。碱缺失是一种测定休克深度的有用指标，它可间接反映乳酸水平。,复苏终点的再认识,黏膜pH(pHi)胃黏膜是休克受累最敏感的的脏器，它不仅在休克中最先受到影响，同时也是复苏时最后恢复灌流的器官。休克复苏后，虽然体循环血流动力学指标已恢复到伤前水平，但PHi仍处于较低水平，胃肠道组织缺血，酸中毒的状况并未得到纠正。相反，如果pHi恢复到较理想水平，说明休克导致的机体低灌注影响已消除。,复苏终点的再认识,组织氧分压、二氧化碳分压及PhMckinley等运用
27、微穿刺技术，通过氧电极测定肌肉组织内氧运输参数及组织氧分压、二氧化碳分压、pH，发现了组织内二氧化碳分压反映了组织的灌注性，与复苏成功与否有关。Crookes等发现，间接测定肌肉组织氧分压较直接测定肌肉组织氧分压更快捷方便，对于判断复苏后的疗效更有价值。目前认为，测定组织内氧分压及代谢状况是观察复苏是否有效，是否达到复苏目的最直观方法。,复苏终点的再认识,心率、血压、中心静脉压、心排量、尿量等传统指标恢复正常-不能作为复苏的终点指标；血清乳酸含量、碱剩余、组织、粘膜pHi 与休克及预后的关系密切；血清乳酸含量增加，碱剩余负值增加，pHi 下降的患者预后差；持续测定组织氧分压、二氧化碳分压、pH在评判液体复苏效果中有独特优势。,复苏终点的再认识,Thank You!,
