促进临床合理用药保障临床用药安全.ppt

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1、促进临床合理用药，保障临床用药安全,曾 繁 典华中科技大学同济医学院2005-10-22,1,概 述,临床合理用药是医药界共同关注的焦点。药物不合理应用,贻误病情、引发药源伤害、导致致病微生物耐药性蔓延、浪费医药资源。提高合理用药水平，有利巩固医药卫生改革成果。,2,影响药品安全性的相关问题,药物的副作用和不良反应；质量低下制剂或过期药品所致伤害；假劣药品所致伤害；临床用药错误（medication errors,ME）所致伤害；未知因素所致伤害（如新的非预期副作用、未经临床试验特殊人群的用药反应）。,3,20,影发药物伤害的因素分析,4,加强药品不良反应报告和监测,我国ADR报告和监测制度的

2、建立和发展，为保障临床用药安全奠定了基础。加强临床药品不良事件因果关系的评价。重视院内 ADR 数据的分析和评价 ADR信息除呈交国家ADR监督中心外，应作为评估本单位用药安全性的重要信息资源,5,表 Naranjo计算法评估药物与ADE的因果关系,评估：ADR 总分 9 肯定；5 8 很可能；1 4 可能；0 不可能（来源：MSH，1996）,6,评价ADE性质和严重程度,重视收集相关信息：现病史、既往史、联合用药、ADE 的临床表现、严重程度及因果关系评价。致 ADE 相关因素的分析：检查相关药品的外观、来源、保存条件及 有效日期，排除药品质量因素;计算本单位某一药品某一制剂 ADR 发生

3、率;对 ADE 发生率过高的部门作现场调研;对相同药物不同品牌产品的安全性差异，作相关产品 质量抽查。,7,根据ADE分析，实施相关防范措施,限制使用不合格制剂;根据临床实际需要，修改临床用药方案;改进不当的药品配制方法;密切监测高风险药物（如庆大霉素、地高辛、肝素、华法令及抗癌药物）的ADR;密切监测高危人群（如孕妇、哺服妇、老人、幼儿 及肝、肾功能不良患者）的用药反应。,8,防 范 临 床 用 药 错 误,ME：药品在临床处方、配发和使用过程中的错误。ME 是导致临床用药伤害的重要因素之一，并威胁临床用药安全。美国科学院医学研究所（IOC）估算：美每年因医疗差错（medical error

4、s）致死病例 44,00098000例。消耗医疗费用达 170 亿至 290 亿美元,民众因担心成为医疗差错的受害者，延误必要的 医疗处治，可因此致病情恶化。,9,加强药物警戒 保障临床用药安全,药物治疗错误（medication errors，ME）是导致临床药 物不良事件（ADE）的重要因素之一。ME 成为威胁临床用药安全的重要因素 美国报道每年因医疗差错(medical error)致命达 98，000 例。（Committee on Quality of Health Care in America，National Academy Press,1999.P 233）医疗差错中的 20

5、%与用药错误有关。（Thomas EJ et al.(Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients:Population based review of medical records.B M J 2000;320:741）,10,药物治疗错误的危害,每100例非产科住院患者中发生6.5 次 ADEs ADEs 中28%是可预防的。致命性的、严重ADEs中，42%是可预防的。每例可预防的ADEs,导致住院时间延长4.6天。受调研单位因ADEs导致医药费增加达$560万元。Bates DW et al:

6、The costs of adverse drug events in hospitalized patients.JAMA 1997 277:307,12,常见临床用药错误的具体表现,用错药物：使用未经处方的处方药物，或药物用错对象。错用药物剂型、规格或剂量。错用给药途径，给药速率、给药时间和频度。错用给药周期。药物调配错误：如药物浓度配制错误。药物使用方法不正确，如注射器具使用前未经消毒处理。混悬剂服用前未经摇匀。药物用于已知对该药过敏的患者。过度使用注射制剂，特别是静脉注射制剂的过度使用。临床一次用药种类过多或不同商品名的同一药物的重复应用。,13,临床用药过程及相关人员,临床用药过程

7、相关人员药物选择（selection）医 师药物采购（procurement）护 士药物处方（prescribing）药 师药物准备（preparation）患 者药物调配（dispensing）药物使用（administration）临床用药监测（monitoring）,14,药物治疗错误的表现（1）,处方错误（医师责任）选药、剂量、剂型、用药途径或用法不当；重复处方，用药间隔时间不当。处方权限错误（医师责任）从无处方权人员获取处方 药品配制错误（药师责任）剂型与处方不符；剂量与处方不符；质量不符（过期或降解）；重新配制不当。,15,药物治疗错误的表现（2）,药品使用方法错误（护士责任）未按

8、预定时间用药（漏服）未按预定的间隔时间用药 未按预定的方法用药（静注速度过快、肌注药误作静注）用药监测错误（医师、药师责任）肾毒性药物使用前后未作肾功能检测；慢性病患者加用药物时，未作药历复习造成不必要的 药物相互作用；治疗窗窄小的药物，未作TDM。,16,药物治疗错误的表现（3）,药物治疗过程的错误 处方转抄错误（护士、医师、药师有责）:电子处方输入错误，手写处方辩别错误 药品分发错误（药师有责）:因药名近似，包装相似，造成混淆。用法说明不清导致患者不能理解（药师有责）。依从性错误（患者、药师责任）:患者不按医嘱用药，与药师指导不力有关。,17,药物治疗错误导致医疗事故实例（1）,误将氯化钾

9、当作氯化钠配制血液透析液，致肾衰透析患者死亡。误将氯化钾注射当作碳酸氢钠注射液，致肠炎脱水病儿高血钾症死亡。药剂人员误将氯化钾注射液当作溴化钙注射 液静注，致皮疹患者死亡。,18,药物治疗错误导致医疗事故实例（2）,超极量氨茶碱静脉注射，致呼吸困难患者死亡（0.5%氨茶碱 2ml 2 i.v 1支 i.m）误将“信石”（三氧化二砷）当作“寒水石“发出，致病儿死亡。药房管理混乱，剧毒药与普通药混放，信石放进寒水石抽屉，酿成事故。,19,药物治疗错误导致医疗事故实例（3）,误将 氨酰胆碱（去极化类肌松药）当作 氨甲酰胆碱（拟 M 胆碱药）使用致患者死亡。手术后排尿困难，应用氨甲酰胆碱（卡巴可）有利

10、消除尿潴留。药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱，致呼吸衰竭死亡。药名相近，易致混淆，不懂药理，又不阅读 说明书、酿成事故。此类事故临床常有发生，应予高度警惕。,20,药物治疗错误导致医疗事故实例（4）,误将“阿朴吗啡”当“吗啡”发出。骨折患者、吗啡注射止痛。但药房发出“阿朴吗啡”致药后出现严重恶心等不良反应。反映单位麻醉药品管理混乱，药剂人员工作马虎，缺少必要的核查制度。,21,药物治疗错误导致医疗事故实例（5）,误服硼酸粉致婴儿死亡 9月女婴消化不良，处方葡萄糖粉50克分次冲服。取药后，母以奶瓶冲药喂服，婴啼，拒服。母不舍弃药，嘱大女儿服用，女尝后大呼“药苦”。母亲尝才知药错。经药房核查方知发出硼

11、酸粉。但当班医师未行解救措施，致次日病情恶化、休克死亡。药房管理混乱、配发手续不分，无核对制度，注定引发大祸,22,药物治疗错误导致医疗事故实例（6）,2丁卡因误贴50%葡萄糖液瓶笺造成二人死亡。制剂室配制50%葡萄糖注射液时，同时配制 2%丁卡因表面麻醉剂。因未分别包装，以致贴错标笺，致人死亡。医院制剂，应严格遵守规范要求，方可杜绝类似事件。,23,药物治疗错误导致医疗事故实例（7）,青霉素皮试阳性,因标记不清而误行注射,引发过敏 性休克。男性发热患者，处方普鲁卡因青霉素肌注。经皮试证明“阳性”，并告知“青霉素过敏,不能用”。但未通知医生开退药单和另行处方。护士仅在注射单上作“普青”过敏记号

12、，但未划掉 药名及肌注字样；执行护士未观察到“普青”过敏记号，照单注射，引发强烈过敏性反应。,24,药物治疗错误导致医疗事故实例（8）,支气管哮喘病例错用”心得安”致患者窒息死亡。男性哮喘患者,ECG示窦性动过速 HR 107次/分。医生处方：心得安10 mg tid，服第1片5分钟后,即“难过得很”，1小时后呼吸气促发绀，患者不治而死。缺乏基本药理知识，违背临床用药禁忌。,25,药物治疗错误导致医疗事故实例（9）,新斯的明过量致小儿死亡。男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧拟用新斯的明 注射治疗。医师将该药口服量看成肌内注射量，50分钟后面色发绀，用药后1小时死亡。

13、不熟悉儿科用药量，肌注量超过规定量 10倍，导致患儿中毒死亡。,26,药物治疗错误导致医疗事故实例（10）,正常临产妇，误注催产素，引发子宫强直收缩。41床产妇甲,产后胎盘残留,临时医嘱，催产素10 u im。39床产妇乙，临产前，需做奴夫卡因过敏试验。执行护士备药后，不问床号，竟直走向39床，将催产素为临产妇注入，10分钟后引发子宫强直 收缩，被迫急行剖宫术。施药前不核对姓名、床号、粗枝大叶，酿成事故。,27,药物治疗错误导致医疗事故实例（11）,误将产妇用药给其婴儿注射致死。产妇分娩男婴后,次日晨值班护士将产后用药 麦角新碱0.2 mg误作 Vit k 给男婴注射,20分钟后 婴儿全身紫绀

14、、呼吸困难，虽经抢救婴儿终因 结肠坏死，并发穿孔，死亡。值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心、违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故。,28,不同类型用药错误频度分析,医嘱错误（ordering process）56%书面医嘱的转录错误（transcription of written orders）6%药品调制错误（pharmacy dispensing）4%药物使用错误（administration）34%Bates DW,et al.Incidence of adverse drug events andpotential adverse drug events.Implication fo

15、r prevention.JAMA 1995;274:29,29,导致临床用药错误的相关因素,医药工作者工作负荷过重、过于疲劳；医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验。医药工作者间工作交流不充分。处方医嘱字迹潦草、语言表述不清，以致用药信息传递错误。医药工作者工作环境不佳，光线不足，噪音太大 或工作受到频繁干扰。处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量 需要频繁换算。不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药混淆。医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序。经济利益驱使，致使处方行为扭曲。,30,防范临床用药错误的措施,严格执行卫生部处方管理办法。建立临床用药错误报告和登记制度,强调及时总结

16、教训，杜绝失误再发，而不以责罚相关 人员为目的，有利制度的建立和实施。实施医院管理评价指南，落实药学人员的重要工作职责（合理用药及安全用药监测）。,31,提倡合理使用注射制剂（1）,WHO基层医疗机构用药调研指标中将临床注射用药 使用率列为指标之一。注射剂的过度使用,是引发ADE的潜在因素。注射剂的过度及不规范的注射操作：是血源传染病的重要途径。注射剂过度使用，浪费医药资源，增加患者负但。,32,提倡合理使用注射制剂（2）,改变临床对注射用药的认识误区，提倡按病情需要选用合理用药途径。凡病情经口服药品治疗有效者，不用注射剂；凡皮下或肌内注射剂有效者，不用静脉注射。静脉给药用于危重急症、液体补充

17、，以及理化性质决定仅可静注的药品制剂。一旦病情改善，适时停用，改用口服药物（临床序贯用法）。,33,抗 菌 药 物 的 合 理 使 用,我国临床，抗菌药物用量大，范围广：使用量、销售量列前 15 位的药品中，抗菌药物有10 种。住院患者抗菌药物费用占费用的 50%以上。抗菌药物滥用源于抗菌药物的不合理使用，自我药疗 中的滥用及养殖业中的滥用抗菌药物不合理使用增加 ADRs 和严重药源性疾病:我国每年新增聋哑儿3万，50%药物有关，其中疑为 氨基苷类达83%。ADR 统计中40 60%由抗生素引发。,34,抗菌药物临床不合理应用的表现,用药适应证选择错误：轻微呼吸道或消化道感染、病毒感染、不可能

18、从抗菌药物应用中获益的自限性细菌感染患者应用抗菌药物。选药错误：如对适用窄谱抗菌药物细菌感染患者，选用广谱 抗菌药物。细菌性感染患者抗菌药物使用剂量与疗程不足（under-use）或过度(overuse）。在经济不发达地区，常因负担不起过重 的医药费用，而用药不足，导致抗感染治疗不彻底，致病菌耐药性的发生。清洁外科手术前后抗菌药物不适当的预防性应用。大量使用尚无证据说明疗效、安全性优于常用抗菌药物的 新药、贵药。,35,改善抗菌药物临床应用的措施,响应“WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略”，设置机构监测抗菌药物临床应用及耐药菌株。使用抗菌药物临床应用指导原则，开展继续教育。实行抗菌药物分级

19、管理。完善诊断措施，避免不必要的使用抗菌药物。切实推进药品分类管理。,36,医院建立药物治疗委员（1）,医院药学部门的责任（医院管理评价指南）:“以病人为中心”的药学管理模式;“以合理用药为核心”开展临床药学工作;落实“药事质量管理规范”;开展抗菌药物临床应用监测;积极推广个体化给药方案;建立临床药师制，负责药物遴选，处方审核、查房、会诊.,37,医院建立药物治疗委员（2）,上述重大责任，单凭药剂科或个体药师力量无法完成;WHO 2002年进一步促进合理用药的核心政策和干预措施中提出,医院建立药物治疗委员会（Drug and Therapeutics Committee,DTC）DTC 经医院

20、领导正式授权，由有相关专业和政策水平的医师、药师和管理人员组成,有明确工作目标，透明的工作机制,具备良好的综合技术指导能力，不受任何利益集困的干扰，独立地开展工作。,38,DTC 的 职 责,负责制定和实施院内经济有效的处方集系统（formulary system）。确保院内药物治疗有效、安全、经济、优质。实施临床用药的监测和评价，保障临床用药安全，尽力防范药物不良反应和临床用药错误。通过实施临床用药监测和对医师、药师的继续教育，以提高临床合理用药水平。我们期待通过医疗卫生改革，政府重视对医疗卫生事业的财政支持，并领导和支持实施全局性的国家合理用药规划，提高整体医疗质量，确保民众临床用药安全。,39,药物治疗委员会与药物治疗质量保证,40,41,