保险基础知识(陈浩辉.ppt

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1、保险基础知识,总公司银保培训部,E：SUFE青岛分公司总公司银保事业部,我想：积累胜过一切，踏实走好每一步！,我的轨迹：,陈皓辉,课程目标 了解、认知风险的特征及风险管控的方法 掌握保险中常用名词的定义和保险基本原理 掌握保险合同的主、客体及内容与形式 掌握人寿保险的分类和具体含义,一、认知风险二、保险概述三、保险合同四、保险的基本原则五、人身保险,主要内容,从风险谈起,风险的定义 风险的特征,风险与保险,风险管控的方法：自留风险 避免风险 控制风险 转移风险,第一章 保险概述,第一节 保险的要素与特征第二节 保险的种类第三节 保险的职能与作用,第一节 保险的要素与特征,一、保险的含义二、保险

2、的要素三、保险的特征四、保险与相似制度比较,经济角度法律角度定义：是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业行为。,一、保险的含义,投保人：是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。保险人：是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。被保险人：是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。受益人：是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。保险标的：是指作为

3、保险对象的财产及其有关利益或者人的生命或身体。保险利益：是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。,保险中的常用名词,保险责任：是指保险合同中载明的保险人所承保的风险及应承担的经济赔偿或给付责任。责任免除：是指保险人对风险责任的限制，明确保险人不承保的风险及保险人不承担赔偿责任的情况。保险金额：是指保险人承担赔偿或者给付保险金的最高限额。保险金：是指保险人根据保险标的遭受损失的额度确定并实际支付的赔偿或给付金。保险期间：是指保险人按保险合同约定为被保险人提供保险保障的有效期间。保险费：是投保人为取得保险保障而交付给保险人的费用。,保险中的常用名词,二、保险的要素（一）可保风险的存在（二）大量

4、同质风险的集合与分散（三）保险费率的厘定（四）保险基金的建立（五）保险合同的订立,1、风险必须是纯粹的风险。2、风险必须具有不确定性。3、风险必须使大量标的均具有遭受损失的可能性。4、风险必须有导致重大损失的可能。5、风险不能使大多数的保险对象同时遭受损失。6、风险必须具有现实的可测性。,可保风险应具备的条件,保险风险的集合与分散应具备的条件1、大量风险的集合体2、同质风险的集合体,1、遵循费率厘定的基本原则（1）适度性原则（2）合理性原则（3）公平性原则2、以完备的统计资料为基础，运用科学的计算方法。3、接受国家或政府保险监管机关的审核或备案。,保险费率的厘定要求,保险基金的来源开业资金、保

5、险费 保险基金的特点来源的分散性和广泛性 总体上的返还性 使用上的专项性 赔付责任的长期性 运用上的增值性 保险基金的存在形式,三、保险的特征（一）经济性经济保障活动（二）商品性特殊劳务商品，第三产业（三）互助性“一人为众，众为一人”（四）法律性合同行为（五）科学性科学方法处理风险,四、保险与相似制度比较 保险与社会保险 保险与储蓄,共性：均以社会公众为对象 均以缴纳一定保险费为条件 区别：保险 社会保险 实施方式 多为自愿 强制性 经营目的 盈利 社会安定 缴费原则“公正性”费率“均一保费制”经营主体 现代企业 事业单位 社会保险不属于商业保险范畴,保险与社会保险,共性：以现在的积累解决以后

6、的需要 区别：保险 储蓄 对象 一定群体 个人或单位 受助性质 他助 自助 受益期限 合同有效期内 本息返还期限 储蓄不属于商业保险，保险与储蓄相结合的储 蓄性保险，属于商业保险范畴。,保险与储蓄,第二节 保险的种类,一、保险形式的种类二、保险业务的种类,1、依保险经营主体分类：公营保险与民营保险2、依保险经营性质分类：盈利保险与非盈利保险3、依业务承保方式分类：原保险、再保险、重复 保险和共同保险4、依赔付形式分类：定额保险与损失保险5、依保险政策分类：自愿保险与法定保险 社会保险与商业保险 普通保险与政策保险6、依立法形式分类：财产保险与人身保险,一、保险形式的种类,原保险：投保人保险人

7、保护投保人的利益 再保险：原投保人原保险人再保险人 保护原保险人的利益 重复保险：投保人数个保险人 保险金额总和超过保险价值 共同保险：几个保险人同一保险利益、同一风险 对保险事故损失按比例分担责任,原保险、再保险、重复保险和共同保险,共同保险与再保险的区别：（1）反映的保险关系不同（2）对风险的分摊方式不同,定额保险：保险金额确定，出险时依预先确 定金额给付保险金适用于人 身保险 损失保险：按实际损失额支付保险金适 用于财产保险,定额保险与损失保险,财产保险与人身保险 财产保险：财产损失险、责任保险、信用保险 人身保险：人寿保险、健康保险、意外伤害保险、,二、保险业务的种类 现代保险业务的框

8、架：（一）财产保险（二）人身保险（三）责任保险（四）信用保证保险,第三节 保险的职能与作用,保险的职能 保险的作用,一、保险的职能（一）含义 保险职能是指保险的内在的固有的功能，是由保险的本质和内容决定的。保险的职能有基本职能和派生职能之分。,（二）保险的基本职能 1、补偿损失职能 这种补偿既包括财产损失的补偿，又包括了责任损害的赔偿。2、经济给付职能 人身保险的职能不是损失补偿，而是经济给付。,（三）保险的派生职能1、防灾防损职能风险管理2、融资职能保险资金的运用 融资的来源 融资的内容,三、保险的作用（一）保险的宏观作用 1、保障社会再生产的正常运行。2、促进社会经济的发展。3、有助于推动

9、科技发展。4、有利于对外经济贸易发展，有利于平衡 国际收支。5、保障社会稳定。（二）、微观作用,第二章 保险合同,第一节 保险合同的特征与种类第二节 保险合同的主体与客体第三节 保险合同的内容与形式第四节 保险合同的订立、变更、解除和终止第五节 保险合同的履行第六节 保险合同的解释和争议的处理,保险合同的主体与客体,一、保险合同的主体二、保险合同的客体,2.2-1,一、保险合同的主体(一)保险合同的当事人 1、保险人 2、投保人 3、被保险人(二)保险合同的关系人受益人(三)保险合同的辅助人保险代理人、经纪人、公估人二、保险合同的客体保险利益,2.2-2,保险人必须符合的条件（1）保险人要具备

10、法定资格必须依照法定条件和程序设立组织形式为国有独资和股份有限公司分业经营（2）保险人必须以自己的名义订立保险合同（3）保险人必须依照保险合同承担保险责任,2.2-3,投保人应具备的条件（1）投保人须具有民事权利能力和民事行为能力；（2）投保人须对保险标的具有保险利益；（3）投保人须与保险人订立保险合同并按约定交付保险费；,第三节 保险合同的内容与形式,一、保险合同的内容二、保险合同的形式,2.3-1,（一）保险合同内容的构成（P43）,从法律关系要素看：1、主体部分2、权利义务部分3、客体部分4、其他声明事项部分,从条款拟定上看：1、基本条款2、特约条款,一、保险合同的内容,2.3-2,（三

11、）保险合同的特约条款,1、附加条款2、保证条款,2.3-4,二、保险合同的形式（P48）,（一）投保单（二）保险单（三）保险凭证（四）暂保单,2.3-5,第四节 保险合同的订立、变更、解除和终止,一、保险合同的订立二、保险合同的变更三、保险合同的解除四、保险合同的终止,2.4-1,二、保险合同的变更（P53）,（一）保险合同主体的变更 1、财产保险合同的主体变更：（1）保险标的的所有权、经营权发生转移（2）保险标的用益权的变动（3）债务关系发生变化 2、人身保险合同的主体变更：（1）投保人的变更（2）被保险人的变更（3）受益人的变更（二）保险合同客体的变更（三）保险合同内容的变更,2.4-3,

12、三、保险合同的解除（P56）,（一）保险合同解除的形式 法定解除、协议解除；保险人在以下情况下有权解除保险合同：（1）投保人故意或过失未履行如实告知义务；（2）投保人、被保险人未履行维护保险标的的义务；（3）被保险人未履行危险增加通知的义务；（4）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年 龄不符合合同约定的年龄限制；（5）投保人未按约定支付保险费，合同效力中止；（6）保险欺诈行为；（二）保险合同解除的后果,2.4-4,四、保险合同的终止（P58）,（一）保险合同终止的含义 保险合同终止是指某种法定或约定事由的出 现，致使保险合同当事人的权利义务归于消灭。（二）保险合同终止与保险合同解除的区别

13、1、直接 原因不同 2、履行程度和效力不同 3、法律后果不同,2.4-5,（三）保险合同终止与保险合同效力中止的区别 1、发生的原因不同 2、产生的后果不同（四）保险合同终止的原因 1、期限届满 2、履行 3、标的灭失 4、被保险人死亡 5、保险标的部分损失,2.4-6,第五节 保险合同的履行,一、投保人义务的履行二、保险人义务的履行,2.5-1,一、投保人义务的履行(P60),（一）如实告知（二）交付保险费（三）维护保险标的的安全（四）危险增加通知（五）保险事故发生的通知（六）出险施救（七）提供单证（八）协助追偿,2.5-2,二、保险人义务的履行(P63),（一）承担保险责任 1、责任范围

14、2、责任时限 3、索赔时效（二）条款说明（三）及时签发保险单证（四）为投保人、被保险人或再保险 分出人保密,2.5-3,第六节 保险合同的解释和争议的处理,一、保险合同的解释及其原则二、解决保险合同争议的方式,2.6-1,二、解决保险合同争议的方式P67（一）协商（二）仲裁（三）诉讼,2.6-2,第三章 保 险 的 基 本 原 则,第一节 保险利益原则 第二节 最大诚信原则 第三节 近因原则 第四节 损失补偿原则,（一）保险利益原则的含义 是指在签订和履行保险合同的过程中，投保人和被保险人对保险标的必须具有保险利益。（二）保险利益成立的条件 1、保险利益应为合法利益 2、保险利益应为经济上有价

15、的利益 3、保险利益应为确定的利益 4、保险利益应为具有利害关系的利益,一、保险利益及其成立的条件,3.1-2,二、主要险种的保险利益,（一）财产保险的保险利益 1、财产所有人、经营管理人的保险利益 2、抵押权人与质权人的保险利益 3、负有经济责任的财产保管人、承租人等的 保险利益 4、合同双方当事人的保险利益,3.1-3,（二）人身保险的保险利益,1、本人2、配偶、子女、父母3、与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的 其他成员、近亲4、除前款规定外，被保险人同意投保人为 其订立合同的，视为投保人对被保险人 具有保险利益,3.1-4,三、保险利益的时效,（一）财产保险保险利益的时效规定 一般要求从

16、合同订立到终止（海洋运输货物保险有一定灵活性）始终存在保险利益。（二）人身保险保险利益的时效规定 订立时投保人必须具有保险利益，而索赔时不追究。,3.1-7,四、保险利益原则存在的意义,（一）避免赌博行为的发生（二）防止道德风险的发生（三）便于衡量损失，避免保险纠纷,3.1-8,第二节 最大诚信原则,一、最大诚信原则及其存在的原因二、最大诚信原则的基本内容三、违反最大诚信原则的表现和法律后果,3.2-1,（一）含义 双方在签订和履行保险合同时，必须以最大诚意履行自己应尽的义务（二）存在原因 标的在投保人及被保险人手中，保险人没有人力、物力、财力、时间对其进行调查、研究；保险条款由保险人或管理机

17、关制定，专业、技术性强。,一、最大诚信原则及其存在的原因,3.2-2,二、最大诚信原则的基本内容,（一）告 知（二）保 证（三）弃权与禁止反言,3.2-3,（一）告知（广义与狭义）,1、告知的内容 投保方告知(年龄、性别、职业、嗜好等）保险人告知（1）保险合同条款内容、明确说明责任免除。（2）合同约定条件满足后或保险事故发生后，保险人按合同履行给予或赔偿义务。,3.2-4,2、告知的形式(1)无限告知(2)询问回答告知(主观告知),3.2-5,(二)保证 1、根据保证事项是否存在(1)确认保证(2)承诺保证,2、根据保证存在的形式(1)明示保证(2)默示保证 船舶的适航保证 要按预定的或习惯的

18、航线航行 必须从事合法的运输业务,3.2-6,（三）弃权与禁止反言弃权：保险人放弃其在保险合同中可以 主张的某种权利。禁止反言：保险人已放弃某种权利，日 后不得再向被保险人主张这 种权利。,3.2-7,三、违反最大诚信原则的表现和法律后果（一）告知的违反及其法律后果 四种表现（1）漏报（2）误告（3）隐瞒（4）欺诈（二）保证的违反及其法律后果 合同失效，保险人拒绝赔偿或给付保险金。除人寿保险外，保险人一般不退还保险费。,3.2-8,第三节 近因原则,一、近因原则的含义二、近因的认定与保险责任的确定,3.3-1,近因原则的含义近因：最直接、最有效、起决定作用的原因。例：如暴风引起电线杆倒塌，电线

19、短路引起火 花，火花引燃房屋，从而导致财产损失。分析：暴风电线杆倒塌火花房屋 燃烧财产损失这一连串的事件，暴 风都是近因。,3.3-2,第四节 损失补偿原则,一、损失补偿的基本原则二、损失补偿的派生原则,3.4-1,一、损失补偿的基本原则（一）含义 1、有损失、有补偿；无损失、无补偿 2、以实际损失为限（二）限制条件 1、以实际损失为限 2、以保险金额为限 3、以保险利益为限,3.4-2,例：一辆汽车投保时按市价确定保险金额为9万元，发生保险事故时的市场价为7万元，保险人只赔偿7万元。原因：以实际损失为限,3.4-3,例：某一房屋投保时按市场价值确立保险金额为20万元，发生保险事故全损，全损时

20、的市场价为25万元，被保险人的实际损失虽然为25万元，但保险人只能按保险金额20万元赔偿。原因：以保险金额为限。,3.4-4,例：某企业以价值200万元的厂房作抵押贷款150万元，发生保险事故厂房全损，保险人给银行的最高赔偿金额只能是150万元。若贷款已经收回，则以银行投保 的保险合同无效，银行无权索赔。原因：以保险利益为限,3.4-5,（三）损失补偿的例外1、人身保险的例外 人身保险合同不是补偿性合同，是给付性合同。保险人按双方约定的金额给付保险金。2、定值保险的例外 计算公式：保险赔款=保险金额损失程度3、重置价值保险的例外,3.4-6,代位追偿原则1、含义2、适用范围(1)适用于财产保险

21、合同(2)保险人不得对被保险人的家庭成员或其 组成人员行使代位求偿权,除非是其故意 造成的。,3.4-11,3、主要内容权利代位（即追偿权的代位）产生的条件-属保险责任范围。-损失由第三者造成的,被保险人有 权向其求偿。-保险人履行赔偿义务。,3.4-12,第四章 人身保险,第一节 人身保险概述第二节 人寿保险第三节 人身意外伤害保险第四节 健康保险,第一节 人身保险概述,一、人身保险的含义二、人寿保险的种类三、人身保险的特点,14.1-1,一、人身保险的含义P561 保险标的-人的生命或身体 保险事故-生、老、病、死、残 保险责任-发生以上保险事故给付保险金,14.1-2,二、人身保险的种类

22、P562（一）按保障范围-人寿、意外伤害、健康（二）按保险期限-长期（1年以上）、短期（1 年及以下）（三）按投保方式-个人、团体（四）按是否分红-分红、不分红（五）按风险程度-标准体、次标准体、完美体,14.1-3,三、人身保险的特点P564,（一）标的的不可估价性-人身无价，双方约定 依据：A、保险需求 B、缴费能力（二）保险 金额的定额给付性-出险后按合同事先约定的保险 金额给付（三）保险利益的特殊性-A、一般无量的规定 B、只是合同成立的前提（四）保险期限的长期性-A、利率 B、通货膨胀 C、预测偏差（五）生命风险的相对稳定性-死亡率稳定、巨灾 风险小,14.1-4,第二节 人寿保险,

23、一、人寿保险的含义二、人寿保险的种类三、人寿保险的常用条款四、人寿保险的数理基础,14.2-1,一、人寿保险的含义P571（一）生命风险的客观性-三个不可预料 A、发生与否 B、何时发生 C、原因与结果（二）损失均摊、均衡保费-早期自然保费均 衡保费；后期自然保费均衡保费（三）风险均等原理-又叫“风险的同质性原理”，不同风险程度的人，保费不同,14.2-2,A表 100元 200元 300元 400元 500元。第1年 2年 3年 4年 5年B表 300元 300元 300元 300元 300元。第1年 2年 3年 4年 5年A表为自然费率，B表为均衡费率,14.2-3,二、人寿保险的种类P5

24、74（一）普通人寿保险-A、死亡 B、生存 C、两全（二）年金保险（特殊的生存保险）A、按缴费方式-趸缴、年缴 B、按被保险人数-个人、联合、联合及生存者、最后生存者 C、按给付额是否变动-定额、变额 D、按给付开始日期-即期、延期 E、按给付方式-终身、最低保证、短期（三）简易人寿保险（保费略高于普通人寿）特点：等、低、短，免体检,14.2-4,（四）团体人寿保险 1、概念：投保人为“团体”；被保险人为“在职人员”；1张总保单，每个被保险人1张保险证。2、特点与规定（1）风险选择对象-团体（性质、职工、人数、保额）（2）使用团单-1张总保单，每个被保险人1张保险证（3）成本低-手续简、免体检

25、、避免了逆选择（4）计划灵活-条款及内容可以和保险人协商（5）采用经验费率-理赔记录决定费率,14.2-5,三、人寿保险的常用条款P593（一）不可争条款 又叫“不可抗辩条款”1、定义 2、理解：A、谁不可争？B、时间限制？C、这一条款是保护谁的？3、保险法第53条第一款（“两不”）4、适用：A、一般死亡给付 B、合同复效时 注意：不适用于永久完全残废给付和意外 伤害加倍给付,14.2-8,（二）年龄误告条款,1、真实年龄不符合合同约定的年龄限制：（1）2年内-解除合同，扣手续费，退保险费（2）超过2年-不得解除合同2、真实年龄符合合同约定的年龄限制：调整保险金、调整保险费。实际给付额=约定保

26、额实缴保费/应缴保费,14.2-9,（三）宽限期条款 1、基本内容 30天或60天 宽限期内发生保险事故，给付保 险金，但要扣除所欠的保费 2、保险法有关规定 60天 效力终止或减少保额。,14.2-10,1、基本内容 1年或2年 期内自杀，“不赔但退”期后自杀，“全额赔付”自杀的2个要件：主观故意、客观行为 2、保险法的有关规定 适用于死亡保险 2年,（四）自杀条款,14.2-11,（五）复效条款 1、基本内容：时间：保单失效后2年内可申请复效 条件：A、复效申请和可保性证明 B、补交失效期内所欠保费加利息 C、保险人审查同意 后果：失效期内发生保险事故保险人不负 责任。2、保险法的有关规定

27、：失效期结束仍未缴费，保险人有权解除合同（1）缴费未满2年的，扣手续费，退保费；（2）缴费满2年的，退现金价值,14.2-12,（六）不丧失价值任选条款 1、基本内容 适用：分期缴费的人寿保险合同 内容：当保险单下已积累责任准备金，如果投保人不缴保费时，可以有3种选择：（1）现金返还：扣手续费后，还现金价值（2）减额交清：保额减少，期限、责任不变（趸缴）（3）展期定期：期限减少，保额、责任不变（趸缴）2、保险法的有关规定,14.2-13,（七）贷款条款 合同满一定期限后，投保人可以保单为质押 向保险人申请贷款 贷款金额：低于保单的责任准备金或退保金 归还：按期归还，并支付利息 发生事故或退保：

28、从保险金或退保金中扣除 贷款本息 当贷款本息达到责任准备金或退保金时，合 同即行终止,14.2-14,（八）自动垫缴保险费条款合同满一定期限后，投保人不按期缴保费时，保险人自动以保单下的责任准备金垫缴保险费此项垫缴保险费，投保人要偿还并支付利息垫缴保险费期间发生保险事故，保险人要从给付的保险金中扣除垫缴保险费及利息当垫缴保险费本息达到责任准备金或退保金时，合同即行终止必须保单中有此条款时保险人才能用,14.2-15,第三节 人身意外伤害保险,一、人身意外伤害保险的含义二、人身意外伤害保险的种类三、意外伤害保险的内容,14.3-1,一、人身意外伤害保险的含义P621 三层含义：客观的意外事故发生

29、 由此造成被保险人死或残 事故和结果有因果关系 保障项目：死亡给付、残废给付 意外伤害的种类：1、不可保 2、特约保 3、一般可保,14.3-2,二、人身意外伤害保险的种类P624（一）个人意外伤害保险 按保险责任分（1）死亡残废保险（2）医疗保险（3）停工收入损失保险,14.3-3,三、意外伤害保险的内容P627,（一）意外伤害保险的保险责任-被保险人因意外伤害，所致的死亡或残疾；意外伤害发生在保险期间内 意外伤害保险的保险责任的三个要件：1、意外伤害（客观发生、保险期内）2、死亡或残疾（生理死亡、宣告死亡；组 织永久性残缺、机能永久性丧失）3、意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因（诱因要打

30、折）,14.3-6,（二）意外伤害保险的给付方式,属于定额给付性保险死亡金=保险金额残疾金=保险金额残疾程度百分率保险期内不管是一次伤害多处致残，还是多次伤害多次致残，累计赔偿金额都不得超过保险金额,14.3-7,第四节 健康保险,一、健康保险概述二、健康保险的种类三、健康保险的内容,14.4-1,一、健康保险概述P632（一）健康保险的定义 标的-人的身体；事故-疾病或意外事故 损失-所致伤害的费用 承保内容-1、医疗费用 2、收入损失,14.4-2,（二）疾病成立的条件（“三非”）,1、明显非外来原因造成的2、非先天的原因造成的3、非长存的原因造成的,14.4-3,（三）健康保险的特征,1

31、、保险金额和保险期限 保险金额既有给付性质的，又有补偿性质的；保险期限多为1年期或1年以内2、代位求偿权3、承保标准：比人寿险严格，有等待期或观察 期（180天），不赔偿；次健体要加费或除外 责任；特殊疾病制定特种条款4、成本分摊：免赔额、比例给付、给付限额5、除外责任：战争、自杀、堕胎等,14.4-4,二、健康保险的种类P637,（一）医疗保险-提供医疗费用保障，规定一个最高保险金额 1、普通医疗保险：门诊费、医药费、检查费（80%）2、住院保险：住院发生的相关费用（90%）3、手术费用：负担100%的手术费用 4、综合医疗保险：包括医疗、住院、手术等的一切 费用（85%）5、特种疾病保险：

32、保额较大，确诊后一次性给付,14.4-6,（二）残疾收入补偿保险,1、残疾收入补偿保险的意义-补偿因病或意外伤害而致残废的收入补偿 给付有三种方式：（1）按月或按周进行补偿（2）给付期限-短期到身体恢复前，长期到60岁 或退休前（3）推迟期-一般为3个月或6 个月，不赔偿,14.4-7,2、残疾的定义（1）完全残疾：永久性丧失全部劳动能力 给付额是原收入的75%80%（2）部分残疾：部分丧失劳动能力，按比例给付 给付额=全残给付（残前收残后收）/残前收（3）其他给付类型：如随物价而变化,14.4-8,（三）重大疾病保险,1、独立的险种，无须附加在其他险种上2、有180天的等待期或观察期3、保障程度较高4、期限较长，且有宽限期5、保费可以按年、半年、季、月分期，也可趸缴,14.4-9,专业以致远价值而成就,祝各位：学习愉快羊羊得意！,