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1、儿科呼吸系统合理用药,增城市石滩医院叶志高2011-7-15,使用药物的目的,对病人安全、有效避免不良反应、减少医疗纠纷,背景,中国儿童药物不良反应是成人的2倍，新生儿是成人的4倍，中国每年死于不良用药者的1/3都是儿童这些药物不良反应在成人临床试验中无法预知。惨痛教训：沙利度胺致“海豹肢畸形”婴儿，氯霉素致“灰婴综合症”，扑尔敏致儿童烦躁，新霉素滴耳液可致婴儿听力受损等,内容,一般原则抗菌药物抗病毒药物感冒止咳药物平喘药物,一般原则,适应症剂量途径疗程有效性评价毒副作用检测,一般原则,按说明书按教科书或药品手册按指南按杂志,抗菌药物,我院的抗菌药物控制方案,1、限制使用：哌拉西林舒巴坦钠、左
2、氧氟沙星、头孢克洛、阿奇霉素2、统计用量：。1、门诊医生抗菌药物今年10月前控制在50%以内，以电脑统计数据为主，比例超过50%，每增加百分之一扣医生奖金50元。,住院部抗菌药物使用以科室为单位控制，要求科室使用抗菌药物比例60%以内，以电脑统计为准，超过60%，每增加1%扣科室奖金300元。,抗菌药物使用指针检查，对不应使用抗菌药物的病人使用抗菌药物，根据情况处以50-200元不等的罚款 抗菌药物联合使用指针，按照诊疗指南及药品说明书，对联合使用严重不合理处以50-200元不等罚款 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小
3、时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。对严重违规医生处以50-200元不等的罚款,抗菌药物使用疗程，门诊处罚抗菌药物使用以单一为主，原则上不超过3天，最多不超过7天（特殊病种除外），住院病人一般感染待患者症状、体征及实验检查明显好转或恢复正常后再继续使用3-4天，特殊感染按特定疗程执行。检查发现明显不合理扣主管医生50-200元,新生儿抗菌药物的安全合理使用,新生儿期肝、肾功能未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，避免应用经肾排泄的氨基糖甙类、万古霉素、去甲万古霉素，经肝脏代谢的氯霉素没有血药浓度监测不要使用,新生儿抗菌药物的安全使用,避免应用或禁用可能发生严重不良
4、反应的抗菌药物：四环素、喹诺酮类禁用（影响新生儿发育）磺胺类和呋喃类避免使用（可导致核黄疸和溶血性黄疸）由于新生儿肾功能尚不完善，青霉素、头孢类需减量使用，以免体内蓄积导致严重的中枢系统毒性反应发生,小儿患者抗菌药物的应用,氨基糖甙类：小儿患者尽量避免使用（明显耳、肾毒性）临床有明确应用指针且又无其他毒性低的抗菌药物可供使用时，方可选用，并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化用药雾化及外用也避免使用,小儿患者抗菌药物的应用,万古霉素和去甲万古霉素：小儿仅有明确指针时方可使用（有耳、肾毒性）签名四环素：不可用于8岁以下儿童（可导致四环素牙）签名喹诺酮类：避免
5、18岁以下使用（对骨骼发育产生不良影响）签名,妊娠期/哺乳期抗菌药物应用,四环素、喹诺酮、氨基糖甙类，万古霉素、去甲万古霉素妊娠期避免使用（对母体和胎儿均有毒性作用）青霉素、头孢菌素和磷霉素妊娠期可以使用,抗菌药物使用的安全性提示,以说明书为准青、头孢：过敏皮试第一代：肾毒性，少用或不用大环内酯类：肝毒性，阿奇霉素不要静脉滴注克林霉素：4岁以下尽量不要使用特殊贵重药品签字,内酰胺类过敏反应与皮试,青霉素：明确需要皮试头孢菌素：一般无硬性皮试，临床是经验之举，不可忽视过敏与剂量无关，皮试本身也有危险,头孢曲松不宜和含钙溶液合用,不能混合使用。小于28天，不要同时使用。,合并用药和配伍禁忌,随着合
6、并用药品种的增多，其不良反应发生率会增加，如合并使用药品2-5种，不良反应相互作用发生率为5.2%，合并用药品种数为6-10种，发生率为7.4%，并用药品数为11-15种，发生率为24%最好不要合并输液,抗病毒药物,金刚烷胺、金刚乙胺：仅用于甲流的防治神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（达菲）、扎那米韦，用于甲、乙流感利巴韦林：广谱抗病毒药物，对DNA、RNA病毒均有效，适用于各种病毒感染，但疗效不确切阿昔洛韦：是水痘、单纯疱疹、带状疱疹的首选，也可用于EBV、CMV更昔洛韦：首选用于EBV、CMV感染，也可用于单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒感染,感冒止咳药,感冒、止咳药物,解热镇痛药物抗过敏药物鼻减
7、充血剂镇咳药物祛痰药物,解热镇痛药物,布洛芬对乙酰氨基酚阿司匹林：仅限于风湿热，川崎病等免疫疾病尼美舒利：限制使用,安乃近：退热是氨基比林的3倍不良反应：1、过敏反应：严重致剥脱性皮炎2、血小板减少，粒细胞减少，严重者可出现再障。3、大量肌注致肌注部位无痛性坏死4、与氯丙嗪合用可出现大汗虚脱。5、与氯霉素合用时增加骨髓抑制。不做首先，只有在高热又无其他药物使用时使用,解热镇痛药物使用注意事项,属对症治疗，诊断不明者慎用避免同时使用多种药物，可以交替使用，常用布洛芬和对乙酰氨基酚每隔4-6小时一次交替使用一般不推荐注射制剂不可滥用激素退热，除非有严重炎症反应（T41）,高热抽搐的处理,1、止惊：
8、安定0.3mg/kg/次，im或iv.鲁米那3-5mg/kg/次，im.2、降温：温水擦浴、冰盐水混合少量地塞米松保留灌肠。3、开放静脉通路，10%GS50ml维持。4、吸氧。5、心电监护。6、全面体格检查。7、查血常规。8、酌情使用抗生素或抗病毒药物。9、抽搐时间15分钟或反复抽搐者酌情给予20%甘露醇2.5ml-5ml/kg/次。10、清醒后口服布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚口服液。,抗过敏药物（抗组胺药）,第一代 苯海拉明、扑尔敏、异丙嗪（非那根）、赛庚啶第二代氯雷他定、西替利嗪、特非那定、阿司咪唑阿司咪唑可导致严重的心律失常已不使用,抗组胺药物使用,扑尔敏为第一代抗组胺药物，不仅具有抗组胺
9、作用，还具有抗胆碱能、镇吐及镇静作用扑尔敏能够缓解普通感冒引起的气道高反应性，减少鼻后滴流，从而间接缓解咳嗽症状对于普通感冒引起的咳嗽，第二代抗组胺药物可能无效,抗组胺药非那根,由于镇吐和镇静作用，非那根被广泛使用非那根的镇静作用可能错误诱导患儿父母应用，以应付孩子的吵闹不良反应：烦躁、幻觉、张力异常、婴儿猝死、及呼吸暂停不良反应在婴儿中加剧WHO警告非那根不能应用于2岁以下儿童,鼻减充血剂,萘唑啉 羟甲唑啉伪麻黄碱麻黄碱呋喃西林婴儿慎用局部鼻减充血剂,常用镇咳药物,中枢性镇咳药：直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用；有引起痰液潴留的危险。可待因（有成瘾性）、右美沙芬、喷托维林（使用5岁以上）、
10、福尔可定麻醉性镇咳药：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受传入神经或传出神经的传导而起镇咳作用。苯丙哌啉，8岁以上使用,常用镇咳药物使用,依赖性：可待因等长期应用可产生耐受性，成瘾性，也可引起便秘非依赖性：右美沙芬等止咳作用迅速，无成瘾性，较为安全。WHO警告：可待因不能用于儿童咳嗽治疗。,常用祛痰药物,常用祛痰药物使用,区别咳嗽性质和痰的形状，有针对性选择祛痰药慢性咳嗽伴有痰液，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞愈创木酚甘油醚是美国最常用的口服祛痰药，可用于各种原因引起的咳嗽,感冒、止咳药物,感冒药物：解热镇痛药、抗过敏药、鼻减充血剂、镇咳药物止咳药物：抗过敏药、鼻减充血剂、镇咳药物、祛痰药物,感冒、止咳药物使用注意事项,熟悉市售OTC感冒咳嗽药的成分，包括中成药2岁小儿感冒、咳嗽，慎用OTC复方制剂，应采用单药或其它对症治疗不要同时服用多种感冒咳嗽药,平喘药物,平喘药物,依次为：2受体激动剂：快速缓解药物M胆碱受体拮抗剂：与2受体激动剂有协同作用糖皮质激素：长期控制药物（地塞米松不使用）氨茶碱白三烯调节剂,哮喘急性发作的治疗药物,快速缓解药物快速吸入型2受体激动剂M受体阻断剂全身性皮质激素短效茶碱口服2受体激动剂其它：高剂量吸入激素 静脉用或雾化吸入硫酸镁,长期控制药物吸入型糖皮质激素吸入型长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱全身激素减量疗法抗IgE治疗,谢谢！,
