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1、抗菌素在儿科的合理使用,当前使用误区,有“病”就用 抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染用广谱抗菌药对付所有感染(低水平有效)静注过多、剂量过大、疗程过长每日一次，混合使用使用“禁用”“慎用”药物新、贵品种疗效优于老、廉品种,抗菌素使用原则,1.病毒感染不用2.发热原因不明者不宜用3.合理选择、剂量、给药途径、间隔时间、疗程、综合措施4.能口服不静注,能用一种不用两种,能窄谱不广谱5.尽量避免局部用药6.预防用药,常用抗菌素的使用特点,内酰胺类青霉素类：青霉素 520万u/kg.d 分2 3次im或iv滴注耐酶青霉素类：新青 邻氯青广谱青霉素：氨苄西林 阿莫西林 美洛西林头孢菌素类:第一代：先锋
2、、第二代：西力欣、新福欣第三代:头孢曲松钠、头孢噻肟钠、头孢他定、头孢哌酮第四代：头孢匹肟,大环内酯类：阿奇霉素：10mg/kg.d 每日1次 大于1小时 红霉素：20 30mg/kg.d 分2次 浓度 1mg/ml其他：罗红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、琥乙红霉素,氨基糖苷类：丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素6岁以下禁用,6岁以上慎用,不单独用喹诺酮类：氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星不宜用于12岁以下儿童,其他类：林可霉素类：林可、氯林可、克林霉素万古霉素：金黄色葡萄球菌磷霉素：广谱、弱、毒性低磺胺类：弓形虫、卡氏肺囊虫甲硝唑（灭滴灵）：厌氧菌、原虫氯霉素：要掌握好指征四环素：儿科几
3、乎不用碳青霉烯类(亚胺培南 美罗培南),特殊情况,肝：红、磺胺、抗痨药、克林、林可、氯、二 性霉素肾：氨基糖苷、万古新生儿：磺胺、氯、不肌注妊娠期：磺胺、氯、四环素、灭滴灵、利福平哺乳期：磺胺 异菸肼 四 喹诺酮 红 甲硝唑,抗菌素的序贯疗法：短期疗程静脉给药，临床稳定或改善后改为口服，选用同一种药、同一族药或抗菌谱相似药。优点：缩短静脉给药时间，减少痛苦和静脉炎缩短住院时间节约医疗资源以较少剂量、较低药费、较少不良反应获最大 抗菌效果,优化抗菌治疗,当前耐药情况严重，如耐青霉素的肺炎链球菌、耐甲氧西林的金葡菌、耐万古的肠球菌以及泛耐药的革兰氏阴性菌等，优化是合理用药的更高境界。优化:合理用药
4、使初始治疗成功减缓耐药的发生和发展,优化治疗策略,降阶梯策略应对严重感染严重感染初始采用广覆盖原则(重拳猛击)明确病原后降阶梯治疗,改为敏感的窄谱抗菌药物短程治疗:很少超过7天联合治疗可能有用,急性呼吸道感染时抗菌素的合理使用,使用抗菌素频率最高，数量最多应作定位诊断，才能做到合理使用,急性上呼吸道感染,普通感冒：自限性,37天，不用抗菌素（无急性感染表现）中耳炎：6周渗出性中耳炎 3月不用抗菌素渗出性中耳炎3月用抗菌素710天青霉素、羟氨苄、头孢克洛、大环内酯类鼻窦炎：单纯性：不用抗菌素细菌性：同上,咽炎扁桃体炎：病毒性不用细菌性：青霉素、羟氨苄、第一代头孢、大 环内酯类 57天喉炎：病毒性
5、不用，喉梗阻时加用激素细菌性：青霉素、苯唑青霉素、羟氨苄、二、三代头孢、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌用万古 霉素 57天,急性下呼吸道感染,气管、支气管、毛细支气管、肺泡、肺间质病毒或反应性气道疾患：7天少用抗菌素细菌性；免疫功能缺陷者，病毒原性7天者，咳嗽加剧，痰多或脓痰者，外周血白细胞升高者用抗菌素，青霉素710天 支原体衣原体选大环内酯类2周,毛细支气管炎：病毒、支原体、衣原体 多见病情严重7天者，早产儿、小婴儿，原 有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，选用抗菌素510天,肺炎：作病原学检测，针对病原选用经验选用：按年龄、症状、体征、病情、胸 片、外周血象、细菌流行病学监测来选择社区获得性肺炎：肺
6、炎链球菌，流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌 支原体选用：一代头孢、二代头孢、大环内酯类院内获得性肺炎：三代头孢、超广谱类、抗真 菌类,社区获得性肺炎的定义,社区获得性肺炎(Community-Acquired Pneumonia）是指既往健康儿童在医院外或住院48小时内发生的肺炎。,小儿CAP病原学的组成,发展中国家小儿肺炎以细菌病原体为主要四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌病毒病原依然重要，尤其在婴幼儿，尤其在肺炎初始阶段肺炎支原体 重要性在增加，尤5岁以上，但季节、流行年份的影响很大，占病原1030%以上衣原体 沙眼衣原体以6个月以内，尤3个月以内多见，肺炎衣原
7、体5岁以上多见，约占病原315%,CAP在不同年龄阶段的微生物病因,出生-20天 B族链球菌 G阴性肠球菌 CMV3W-3M 沙眼衣原体 RSV 副流感病毒 肺炎链球菌 金葡菌等4M-4Y RSV 流感 副流感 腺病毒 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 5Y-15Y 肺炎支原体 肺炎衣原体 肺炎链球菌,CAP抗生素选择方案,轻中度CAP 首选青霉素G/羟氨苄青霉素/氨苄青霉素/第一代头孢菌素备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛/头孢丙烯 支原体、衣原体或百日咳杆菌者选用 大环内酯类,CAP抗生素选择方案,重度CAP 羟氨苄+棒酸/氨苄青霉素+舒巴坦头孢呋新/头孢曲松/头孢噻肟苯唑青霉素/氯唑
8、青霉素大环内酯类头孢曲松/头孢噻肟,CAP方案的几点说明,治疗决策首先要考虑年龄,其次考虑临床和流行病学因素及胸部放射学检查的结果.轻中度CAP可在门诊治疗，可以口服抗生素轻中度CAP和部分重度CAP不强调抗生素联合使用内酰胺类抗生素在CAP方案中地位突出，首选从青霉素类开始,对青霉素不敏感的肺炎链球菌,选择二代(头孢呋辛)或三代(头孢噻肟或头孢曲松)更有效3周-3月婴儿和5岁15岁的儿童肺炎(没有脓毒症):选择大环内酯类合理不推荐喹诺酮类抗菌药,医院获得性肺炎的定义,医院获得性肺炎(Hospital-Acquired Pneumonia,HAP）是指住院时处于潜伏期，于入院48小时后获得的肺
9、实质炎症，或在院内感染，于出院后48小时内发生肺实质性炎症，还包括呼吸机相关性肺炎（指插管48-72小时后发生的肺炎）和医疗保健相关性肺炎。分早发性（入院后5天内）和晚发性（入院5天后）。患病率占医院内感染的首位，达3%-6%，病死率达20%-60%,小儿HAP病原学的组成,早发性HAP的致病菌主要是社区获得性病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌，对抗菌药物相对敏感晚发性HAP 90%以上为条件致病菌，且主要是革兰色阴性菌，需氧杆菌占60%以上，最常见的病原菌：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌等少见的病原菌：病毒、真菌,AP
10、抗生素选择方案,经验性治疗早发性：头孢二代、三代或阿莫仙、氨苄青，加内酰胺酶抑制剂晚发性：头孢三代、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦，加氨基糖苷类或喹诺酮类，葡萄球菌用万古、利奈唑胺。针对性治疗尽量查找病原菌，按药敏试验选择，“降阶梯”治疗策略，疗程适当延长到7-14天（临床化验正常后3天），铜绿假单胞菌可延长至14-21天。,抗生素选择,碳青霉烯类 二酶抑制剂 三代鲍曼不动菌 舒巴坦 多粘菌素 替加环素绿脓菌 内酰胺类+阿米卡星 碳青霉烯类优势不突出肠杆菌（大肠、克雷伯）碳青 二酶四代三代,MRSA 万古 替考拉宁 利奈唑胺 替加环素 阿米卡星始终是比较好的，但是单药的失败率高（因为肺内浓度不
11、高，缺氧下活性降低）环丙耐药多治疗4872小时评估，适当降阶梯，疗程714天耐万古肠球菌：约5%利奈唑胺 替加环素,治疗策略,早发：窄谱 单用晚发：广谱 联合尽早用（黄金6小时 ICU 1小时以内）选择：充分覆盖 组织分布好 耐药晚 适当联用（协同 避免毒性叠加）尽量不用近期用过的抗生素,腹泻时抗生素的合理使用感染性腹泻：病毒性：水样便，液体疗法，不用抗菌素（70%）细菌性：粘胨血便 头孢三代 广谱青霉素（约占30%）非感染性腹泻：食饵性：调整饮食症状性：治疗原发病，对症治疗迁延性，慢性腹泻（2周，2月）纠正内环境，增加机体抵抗力，微生疗法,中枢神经系统感染抗菌素合理使用病毒性：不用抗菌素细菌
12、性：三代头孢 青霉素类（需加大剂量）、SD、氯霉素异烟肼、利福平（结核时）原则：剂量足，疗效较长，静脉给药，脑脊液好转不减量,在 CSF中的浓度,无炎症时 MIC氯 SD TMP 美洛西林 拉氧头孢 INH 利福平 乙胺丁醇 甲硝唑 阿昔韦洛,有炎症时 MIC青 氨苄 哌拉西林 曲松 他定 唑肟 噻肟 西丁 氨曲南 美平氧氟沙星 环丙 阿米卡星 万古 呋新,有炎症时 MIC链 庆大 妥布 苯唑 红 酮康唑 二性B,难到CSF中,苄星青 林可 克林 克拉 阿奇 多粘 曲康唑,脓毒症的抗生素治疗,脓毒症(Sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)肺炎相关脓毒症：近年来，革兰氏阳性菌的发生率高于革兰氏阴性菌，儿童中最常见金黄色葡萄球菌腹腔感染相关脓毒症：细菌大多是肠道菌群，革兰氏阴性菌，用碳青霉烯类多创伤后脓毒症：头部创伤易引起脑脓肿；蜂窝织炎、骨髓炎最常见的是葡萄球菌。机械通气时容易并发VAP,烧伤相关脓毒症：皮肤粘膜天然保护受损，增加了感染机会，以细菌感染为主，其中以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最常见。骨关节感染相关脓毒症：金黄色葡萄球菌占57.7%（应灏等），耐甲氧西林的占7%,儿童缺少大型流行病学调查资料。治疗原则：“重拳猛击”和“降阶梯”治疗病原不明时，使用广谱、高效，多先联合用药，观察治疗反应和疗效，继续寻找病原，不断地修正治疗方案。去除病灶、引流。,
