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1、,第四章 液体疗法 Fluid Therapy,2,一、概述,水、电解质、酸碱平衡及营养物质是维持生命的基本物质，是机体内环境的基础。如疾病发展到一定阶段；都会影响到水、电解质、酸碱平衡及代谢，使之发生混乱，使疾病进一步恶化、加重、甚至危及生命。因此液体疗法日益成为治疗疾病的重要手段。,3,定义：液体疗法从广义上讲，是指凡是从静脉、动脉、体腔等输入液态物质的治疗方法。通过液体治疗，使人体体液容量、成分、渗透浓度维持或恢复正常，机体需要的营养物质得到补充。是临床上经常使用和 极为重要的治疗手段。,4,液体疗法发展历史：液体疗法有400多年的发展史。1628年，Willian Harvey提出了血
2、液循环理论，为液体疗法奠定了解剖学基础。1656年，Sir Christopher用羽毛茎管给犬静脉内注药，液体疗法从此创立。1831年，Thomas Latta用煮弗灭菌的复合盐液治疗霍乱获得成功，并且一直发展到今天的平衡盐液及灭菌消毒技术。,5,二、小儿体液平衡的特点,体液即人体内所含的液体，是人体的重要组成部分。维持人体内环境和生命活动的正常进行。小儿代谢旺盛、调节能力差，容易发生体液平衡失调。小儿体液平衡有几大特点：1.体液总量相对较多：年龄越小，体液占体重比 重越大，主要是间质液量占的比例较高。液体总量：新生儿80%、1岁70%、成人55%2.水的需要量大，交换率快：婴儿每天水交 换
3、的量为细胞外液的1/2,而成人仅为1/7,因此病理情况下比成人更容易脱水。,6,3.不显性失水较成人多：4.肾脏调节功能不成熟：水的排泄慢，如果入水量过多容易导致水肿和低钠血症；排泄氯、氢离子能力差，容易酸中毒。5.消化道丢失水、电解质机会较多：比成人更容易因消化道能力障碍造成水、电解质的丧失。,7,三、水、电解质失衡,水、电解质是维持生命基本物质的组成部分。在机体调节功能的控制下，细胞内外的体液的容量、电解质的浓度、渗透压、酸碱度维持在一个相对恒定的范围，这就是水、电解质和酸碱平衡。疾病或者治疗不当，破坏了这种平衡，称为水、电解质和酸碱平衡混乱。,8,三、水、电解质失衡,一）.脱水 Dehy
4、dration 是指丢失体液各多和摄入量不足，使体液总量减少。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。,9,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg（占体重）5%5%10%10%神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 皮肤 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,10,
5、脱水伴钠盐失衡,11,二）钾平衡混乱,12,三）酸碱平衡紊乱,13,四、液体疗法,1.常用补液溶液2.混合溶液3.补液原则与方法,【一、常用液体】：1.非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液液体特性：等张液 高张液 用途：补充丢失的水分和生理需要水分供能：供热量，纠酮症，节省蛋白消耗,2.电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量 输入可致高氯血症；用途：补充体内的Na Cl.用法：婴儿、儿童生理盐水占总量1/31/4;新生儿占 1/5 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；,16,5%碳酸氢钠（
6、NB)：特性：高渗碱性溶液，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；（5%（NB)100ml+5%GS250ml)用途：于纠正酸中毒，高钾血症 注意：不能直接静脉注射；用量不能过大,17,10%氯化钾：特性：8.9张的高渗液体 用途：配制成混合溶液后，用于预防 和纠正低钾血症 用法：小儿每日需要 10%氯化钾 1-2ml/kg 给药途径：口服；静脉滴注,18,常用补液溶液,3.混合溶液：,常用混合溶液的成分和简易配制溶液 成分比例 简易配制(ml)NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 2:1 等张含钠液.2 1 500 30 471:1 液(1/2张)1 1 500
7、 202:3:1液(1/2张)2 3 1 500 15 244:3:2液(2/3张)4 3 2 500 20 331:2液(1/3张)1 2 500 151:4液(1/5张)1 4 500 9,20,3.混合溶液,2:1 等张含钠液：抢救休克、快速扩张循 环血量。1:1 等张含钠液：适合单纯呕吐和继续丢失量 的补充。1:2含钠液：用于婴幼儿腹泻的治疗。1:4（1:3）含钠液：生理需要的维持2:3:1液：用于婴幼儿腹泻的治疗4:3:2液：补充累积损失量,21,4.口服补液盐 Oral rehydration salt(ORS),1其理论基础 基于小肠的纳葡萄糖偶联转运吸收机制，即小肠上皮细胞刷状
8、缘的膜上存在着Na葡萄糖共同载体，此载体上有Na-葡萄糖两个结合点，当Na-葡萄糖同时与结合点相结合时即能运转并显著增加纳和水的吸收。,2WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方,成分 含量(克)NaCl 2.6枸橼酸钠 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20 mmol/L，C1-65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L,口服补液盐(ORS)特点,2Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失枸橼酸钠/NaHCO
9、3纠酸,24,五、液体疗法方法和原则,.补充液体方法:一）口服补液 二）静脉补液 三）骨髓补液,一）口服补液疗法（ORT),1.适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀2.方法：轻度:5080ml/kg 中度:80100ml/kg 812h内将累积损失补足，少量多次；,口服补液疗法（ORT),3.注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；新生儿、有明显腹胀、休克、心、肾功能不全不宜用
10、,二）静脉补液,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；主要用于快速纠正水 电解质平衡混乱 原则：三定（定量、定性、定速）三先（先盐后糖、先浓后谈、先快后慢）两补（见尿补钾、见惊补钙）,第一天补液：一、定量：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml)轻度脱水 30-50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6080 150180 先按1/2致2/3量给予，余量视病情决定取舍。,累积损失量：等渗性脱水：1/2张；常用1:1液低渗性脱水：2/3
11、张；常用4：3：2液高渗性脱水：1/3张；常用生理维持液；继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用 1:1液；生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤蒸泄、肺呼吸 1/31/5张液体，常用生理维持液；,二、定性：液体种类选择：先盐后糖,三、定速：先快后慢、先盐后糖、先恢复血容量以纠正休克、然后逐步补足,补液总量的1/2应该在头8-12小时内补完，速度每小时 8-12ml/kg.有休克时先行扩容。1.扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml；速度：3060分钟内静脉注入；,
12、2.补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水程度=总量-扩容直推量，约为总量的1/2；液体选择：取决于脱水性质；速度：812小时内滴完，约810ml/（kgh）2-4滴/kg.min，高渗性脱水补液速度宜稍慢,3.维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量补充量：=总量-累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/21/3张含钠液 速度：余下的1216小时输完，约为5ml/（kgh）。,.纠正酸中毒：,简易计算公式5%NB ml=(40-CO2CP)0.5 BW(kg)5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg)*BW:体重。
13、先给半量之后，可根据血气分析进行调节；紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg或1.4%NB 20ml/kg 均可提高HCO3-5mmol/L,.纠正低钾：,补钾:补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd）23ml/（kgd）10%KCl 严重低钾血症：300450mg/（kgd）34.5ml/kgd 10%KCl轻症患者可口服补钾，较为安全。,补钾原则（注意事项）：“四不宜”,不宜过早：见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；不宜过浓：补钾浓度0.150.3%（0.3%）；不宜过多：小儿不超过1-2ml/kg(10%KCL);不宜过快：一日补钾总量：静脉输液时间不能少于 68小时；静脉补钾
14、时间：46天禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,6.钙、镁、VitB1补充,出现抽搐：10%Calcium Gluconate 10ml+25%Glucose 10ml IV抽搐无好转：25%Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部im Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！输入水和葡萄糖后心脏负荷加重，可用维生素B1 50-100mg，肌注，每日1次。,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：6080ml/kg 1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1
15、/21/3张液体1224小时内匀速滴入继续补钾和纠酸,40,四、小儿输液与成人不同点,1.输液总量的计算与成人不同：年龄越小，每天需水越多。1岁内120ml/kg.d;1-3岁100ml/kg.d；4-6岁80ml/kg.d;成人 40-50ml/kg2.溶液的配制不同：小儿用量小、病情变化快，为更符合实际情况，临床常配制混合溶液。而成人脱水补液 时，则可先输一瓶500ml生理盐水，在输一瓶500ml糖水，然后再输其他液体。,41,3.液体张力的选择不同,42,病例分析,刘，男，10个月，8kg，因呕吐、腹泻3天入院，患儿起病后腹泻l0次/d，黄水便，每次量多，无脓血，呕吐频繁，无法进食。入院
16、当天发热，体温38，口渴，8小时未排尿。体格检查：T38，P 140次lmin，R 44次/min，一般情况差，呼吸深，哭时无泪，脉细弱，四肢厥冷，皮肤可见花纹，弹性极差，前囟及眼眶下陷，口舌黏膜干燥，颈软，两肺(一)，心率140次/min，心音低钝，腹胀、软，肝、脾未及，膝反射迟钝，无病理反射。实验室检查：血清钠140mmol/L问题：(1)试述该患儿全部诊断。(2)试制订前8小时输液方案。,43,病例分析,(1)诊断：急性小儿肠炎(重型)；重度脱水(等渗性)；低谢性酸中毒；低钾血症。诊断依据：10个月男孩，呕吐腹泻3天，大便10次/d，黄色水样便，每次量多，呕吐频繁，无法进食；体温38，呼
17、吸深，口渴，8小时未排尿。哭时无泪；四肢厥冷，皮肤可见花纹，弹性极差，前卤下陷，黏膜干燥，颈软；心音低钝，膝反射迟钝。,44,病例分析,前8小时输液方案：1)定量：(150180)812001440mL，补1400 mL。2)定性：3：2：1液，1/2张液。3)定速：前8小时补1/2总量，1400/2=700 ml。扩容：用2：l液，208=160 mL 静脉滴注，1小时内快速滴注,45,余量：700160=540 mL。补充累积损失量；滴速8-10ml/kg.h(2-4滴/kg.min）,液体张力：1/2张（3：2：1）,46,病例分析,4)纠酸：提高CO2CP 5mmol/L，需1.4 NaHC0315mL/kg，即 58=120mL。540mL 3：2：1中含有 4%NaHC0390mL，160mL2：1液中有 53mL，故无须再补碱。5)补钾：有尿补钾，全日总量：10%KCL 1-3ml/kg8=8-24ml;配成0.30.2浓度静脉输人，时间大于8小时,
