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1、儿科液体疗法 Pediatric Fluid Therapy,重庆医科大学附属儿童医院传染病教研室詹 学,小儿体液代谢特点,1.小儿年龄越小，体液总量相对较多2.水在体内的代谢和交换速度非常快 但对水的耐受性差3.不显性失水相对较多 4.肾脏的调节功能不成熟5.消化道液体交换快6.电解质组成特点,不同年龄儿童的体液分布（%BW）,小儿体液代谢特点,1.小儿年龄越小，体液总量相对较多2.水在体内的代谢和交换速度非常快 但对水的耐受性差3.不显性失水相对较多 4.肾脏的调节功能不成熟5.消化道液体交换快6.电解质组成特点,小儿每日水的生理需要(Maintenance fluid requireme
2、nts),小儿体液代谢特点,1.小儿年龄越小，体液总量相对较多*2.水在体内的代谢和交换速度非常快，但对水的耐受性差3.不显性失水相对较多-体表面积大-呼吸为成人的45倍-新成代谢旺盛，活动量大4.肾脏的调节功能不成熟5.消化道液体交换快6.电解质组成特点,小儿体液代谢特点,1.小儿年龄越小，体液总量相对较多2.水在体内的代谢和交换速度非常快，但对水的耐受性差3.不显性失水相对较多 4.肾脏的调节功能不成熟 小儿肾脏浓缩稀释功能仅为成人的1/25.消化道液体交换快6.电解质组成特点,小儿体液代谢特点,1.小儿年龄越小，体液总量相对较多2.水在体内的代谢和交换速度非常快，但对水的耐受性差3.不显
3、性失水相对较多 4.肾脏的调节功能不成熟5.消化道液体交换快 正常人消化道分泌消化液为血浆1/2，为细胞外液的2/3，绝大部分被再吸收6.电解质组成特点,体液的电解质组成,水、电解质和酸碱平衡紊乱Disturbance of acid-base,water and electrolyte balance,水代谢紊乱(Disorder of water metabolism)-脱水(dehydration)定义(definition)：指体液总量尤其细胞外液量的减少 脱水程度：根据脱水的量可将脱水分为轻、中、重度 评估方法:根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等变化,小儿不同程度脱水的鉴别诊断要
4、点,脱水程度 轻度 中度 重度 丢失体液 5%10%15%50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 精神状况 好 烦躁 萎靡 眼眶凹陷 不明显 明显 十分明显 眼 泪 有 少 无 口腔粘膜 湿润 干燥 十分干燥 末梢循环 好 稍差 差 尿 量 正常 减少 无 血 压 正常 基本正常 下降,根据体液渗透压的改变判断脱水性质 根据血钠的含量将脱水又分为 低渗、高渗、等渗 其中以等渗最多见,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 Na+150 腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤:颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿
5、 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,电解质代谢紊乱Disorder of electrolyte metabolism,低钙血症Hypocalcemia,钠代谢异常 Sodium metabolic abnormality,钾代谢异常 Potassium metabolic abnormality,钠代谢异常 Sodium metabolic abnormality,低钠血症(hyponatremia)高钠血症(hypernatremia),钾代谢异常 Potassium metabolic abnormal
6、ity,低钾血症(Kaliopenia)高钾血症(hyperkalemia),血清钾低于3.5mmol/LEtiopathogenisis-钾摄入量不足-钾丢失过多（胃肠道、肾脏、出汗）-钾向细胞内转移,低钾血症(Kaliopenia),Clinical Manifestation 神经肌肉系统:软弱无力 胃肠道系统:恶心、呕吐、腹胀、鸣音减弱、麻痹性肠梗阻 心血管系统:心音低钝、心率紊乱、血压下降、心电图异常 肾脏:尿浓缩功能差、尿量多、低钾性碱中毒治疗（Therapy）口服或静脉补入1.52.0ml/Kg,浓度 0.3%,低钾血症(Kaliopenia),血清钙低于1.88mmol/L；离
7、子钙 0.9mmol/L Etiopathogenisis 维生素D缺乏、甲状腺功能低下 慢性肾功能衰竭、低蛋白血症 酸中毒纠正后、滥用利尿剂 Clinical Manifestation 神经、肌肉兴奋性增高 口周、手足麻木、刺痛，手足搐搦，喉痉挛，惊厥。Therapy 10葡萄糖酸钙 2ml/kg+5%GS稀释一倍后缓推（1ml/min).必要时候68小时可以重复,低钙血症（hypocalcemia）,血清镁低于0.65mmol/LEtiopathogenisis-摄入不足-肠道疾病多-肾脏排泄过多-应用碱性药物过多-用枸橼酸抗凝剂Clinical manifestation 神经、肌肉兴
8、奋性增高 Therapy 25MgSO4 0.20.4ml/Kg稀释成2.5%溶液静滴。1224小时后可重复0.2ml/Kg，静脉滴入 或25MgSO4 0.20.4ml/Kg im每日23次，症状消失后停用,低镁血症（hypomagnesemia）,代谢性酸中毒(metabolic acidosis)由于H增加或HCO3-丢失所致 Etiopathogenisis-体内碱性物质经消化道或肾脏丢失-酸性物质摄入过多、产生过多、排除障碍 Clinical manifestation 呼吸深快、呼出的气含酮味、心率增快、口唇樱红、意识障碍；新生儿及婴幼儿临床表现不典型,酸碱平衡紊乱Disturba
9、nce Of Acid-base Balance,-应补入5碳酸氢钠（5%SB ml）=BEkg 0.5-如果不能检测BE可根据情况给予 35ml/kg稀释为等渗液体后给入。5%SB 1ml=0.6mmol 1.4%SB 6ml=1mmol,代谢性酸中毒(metabolic acidosis),治疗（Therapy）,液体疗法Fluid Therapy,常用溶液,非电解质液电解质液混合溶液口服补液盐溶液,什么是溶液的张力？,溶液张力,-张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓度越大,对水的吸引力越大-判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值(280320mosm/L，计算时取平均
10、值300mosm/L)相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值 溶液渗透压=（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量-如0.9%NaCl溶液渗透压=(0.91010002)/58.5=308mosm/L 该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1 故该溶液张力为1张,非电解质液,-5%GS-10%GS 体内代谢GS CO2+H2O+能量 故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体“水”,电解质液,(1)生理盐水（0.9%氯化钠,NS）其中：Na+154mmol/LCl-154mmol/L 缺点：Na+与血浆浓度近似，而Cl-则高出血浆浓度（102mmol/L）
11、约1/3；故单纯用NS补液，易发生高氯酸中毒(2)10%氯化钠-常用于配置混合液体(3)3%氯化钠用于纠正低钠血症 每ml含钠 0.5mmol(4)复方氯化钠溶液（林格氏溶液）：在NS中加入生理浓 度的K+、Ca2+。缺点同NS。(5)10%氯化钾 用于低血钾和维持生理需要量每0.75ml1mmol(6)5%碳酸氢钠 用于纠正酸中毒,口服补液（oral rehydration salts,ORS）,-成分：口服补液盐成分为氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g，加水1000ml.新配方用枸橼酸钠代替碳酸氢钠-用途：ORS补液主要应用于轻、中度脱水-用法：最初4hr OR
12、S用量=75mlBW(Kg)轻度50ml/小时；中度100ml/小时-Attention：可能导致高钠血症，最好稀释成 1/3或1/2张 新生儿慎用 心肾肝功能不全者慎用简易配方：米汤500ml(或水500ml+米粉25g)+食盐1.75g,常用混合液组成成分,种 类 510%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症 1.87%乳酸钠（张）2:1液 2 1 1 扩容用 3:4:2液 3 4 2 2/3 高渗性脱水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水 6:2:1液 6 2 1 1/3 9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上 1:1
13、液 1 1 1 等渗性脱水 1:2液 2 1 1,补液原则,先快后慢、先盐后糖 先浓后淡、见酸补碱 见尿补钾、见惊补钙,静脉补液,静脉补液veno-replacement,补充累计损失量确定脱水的程度确定补液的成分确定补液的速度,静脉补液,Volume of fluid replacement in Deficit(ml/Kg),1.补充累积损失量(deficit replacement),静脉补液,补液成份：等渗性脱水 1/21/3张；低渗性脱水 2/3等张；高渗性脱水 首批用等张补液速度：812hr补入,2.补充继续损失量(supplemental replacement of ongoi
14、ng losses)10-40ml/kg,1/2-1/3张,14-16小时3.补充生理需要量(replacement of maintenance)60-80ml/kg，1/5张,14-16小时 根据上述三方面的需要总计第一日所用的液量、电解质 轻度 中度 重度 100ml/Kg 120150ml/Kg 150200ml/Kg,静脉补液,纠正酸中毒,-轻中度酸中毒无须处理-重度酸中毒可用碱性液体（首选NaHCO3）应补入5碳酸氢钠(5%SB ml)=BEBW(kg)0.5如果不能检测BE可根据情况给予 35ml/kg稀释为等渗液体后给入,静脉补液,-应避免频繁使用高张液-应避免纠正酸中毒过快：
15、HCO3-进入细胞和血脑屏障比CO2慢-糖尿病酮症酸中毒时，PH维持在7.2则可：避免高钠血症-纠正酸中毒过程要注意补充钾盐,静脉补液,注意（Attention）,钾、镁、钙的补充,-钾盐的补充应在排尿后给钾 剂量为100300mg/Kg，分成4次口服，静脉浓度0.150.3%，速度不宜过快-重症低钾血症处理 K+2.5mmol/L,0.4%KCl 速度 5ml/hr 连续心电监测，监测血钾每2小时一次 正常后改为0.3%KCl.治疗低血钾须维持4-6天(细胞内钾恢复较慢),静脉补液,-10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓慢滴入；如补钙后仍不能纠正症状者要考虑低镁-镁的补充:25MgSO4 0.20
16、.4ml 稀释成2.5%溶液静滴。1224小时后可重复0.2ml/Kg，静脉滴入;或 25MgSO4 0.20.4ml/Kg im每日23次，症状消失后停用,钾、钙、镁的补充,静脉补液,新生儿液体疗法,新生儿脱水、酸中度临床表现不明显第一日补液量不得超过200ml/kg速度：足月儿 68ml/h 早产儿 4-6ml/h对于心衰和硬肿者适度减少液体量电解质浓度适当降低生后10天不需补钾纠正酸中毒不宜采用乳酸钠,婴幼儿肺炎的液体疗法,-肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量-肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处理，但总量及钠盐要减少，速度要放慢，5ml/kg/h-呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，不应 用碱性液体,THANKS,
