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1、儿童发热的诊断与治疗,中南大学湘雅医院儿科 尹 飞,小儿正常肛温为36.5-37.5,舌下温度比肛温低0.3-0.5,腋下温度为36-37。每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素影响。如肛温超过37.8，舌下温度超过37.5，腋下温度超过37.4，就可以认为是发热。但年龄不同，发热的定义有所差异。一般认为肛温38.5以下为低热，超过39为高热，超过40为超高热。持续发热2周以上为长期发热。,概述,感染性疾病 是发热的首位原因，包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中，以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。非感染性疾病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能亢进、
2、重度脱水等。某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。物理性，如中暑 化学性，如重度安眠药中毒 机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。,病因,发热是小儿的常见病症，许多儿科疾病在开始发作时都可表现为发热，最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的或严重疾病的先兆，伴随多样的临床表现。因此，发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病,临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。一般情况下，医师
3、可根据患者的皮肤颜色、活动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估。同时可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在可能。,临床表现,临床评估,严重细菌感染的临床症状和体征包括:嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿啰音、肿块2 cm和面色苍白或前囟饱满。6个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少和胆汁样呕吐。,临床评估,发热患儿的常规评估指标：体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间,当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间3 s时,提示存在严重疾病的可能,并需监测血压;发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的
4、预警因素之一。脱水情况下的临床表现：与其他临床表现(皮肤弹性改变、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥、无泪、心率增快、囟门凹陷、精神萎靡和四肢发冷等)相比,毛细血管充盈时间延长较其他临床表现特异度高,为85%。,推荐采用耶鲁观察评分(YOS)与耶鲁婴儿观察评分(YIOS)相结合的方法评估(表2),有助于3个月至3岁儿童危重病的早期评估和预警。若结合病史询问和体格检查,则能增加危重患儿的检出率,YOS敏感度由86%增至89%93%,阴性预测值由85%-97%增至96%-98%。对3个月至3岁YOS评分6分的患儿,发生细菌感染阴性预测值为97.4%。当YOS评分为10分、15分和 15分时,严重疾病
5、发生率分别为2.7%、26%和92.3%。,儿童发热相关的严重疾病及危险因素评估,耶鲁婴儿观察评分（YIOS）,根据评分等级对临床表现进行预警分级,建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估,黄色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为3 h;橙色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为1 h;不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4 h。,儿童发热临床评估预警分级与诊断建议,提示严重疾病的相应症状和体征,1、血常规检查 血红蛋白、血小板和白细胞 2、尿常规 3、C-反应蛋白（CRP）4、血培养 5、X胸片 6、脑脊液检查 7、脑电图检查,实验室检查,血WBC计数研究结果提示细菌性感染时血
6、WBC计数的临界阈值为(1517.1)109 L-1,其诊断的敏感度为20%76%,特异度为58%100%,RR=1.55.56。中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值,其临界阈值分别为9.6 109 L-1 10.6 109 L-1,诊断的敏感度为50%71%,特异度为76%83%,RR=1.56.4。尿液检查包括尿常规和尿培养。血培养建议不同部位采血,避免假阳性。,实验室检查,实验室检查,CRP1岁患儿CRP值为40 mgL-1时的敏感度与特异度分别95%和86%,RR=31.5;1岁患儿敏感度和特异度分别为80%59%,RR=4.0。CRP提示严重细菌感染的验后概率为:C
7、RP 100 mgL-1时为86%。降钙素原(PCT)3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎,PCT优于CRP和血WBC计数,在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP。PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标,临界值为2gL-1。儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见,认识不一致,差别很大,但间隔3 d为相对多数。,实验室检查,腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查。适用于新生儿、13个月婴幼儿一般情况不佳者、13个月婴幼儿WBC 15 109 L-1。,3个月以内婴幼儿的临床评估建议,临床评估建议：进行血常规、血培养和CRP检查尿常规用于除外泌尿道感染对有呼吸道
8、症状和体征者进行X线胸片检查腹泻患儿进行粪常规及粪培养,发热的诊断,发热作为一种症状，诊断容易。但发热的病因诊断困难。医师应详细询问病史，仔细而全面的体格检查以及有针对性选择辅助检查，有助于明确病因诊断。特别要注意的是发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素,发热持续时间也不作为预示严重疾病的危险因素，且使用退热剂1-2 h后体温的变化并不能帮助判断疾病的严重程度。,发热的鉴别诊断,正常体温在1天中有波动,并随不同年龄和不同体温测量方法(部位和工具)而有所不同。因此，儿童体温测量可通过不同部位、应用不同温度计进行测量。体温测量部位包括口腔、直肠、腋下、额部和耳道。研究显示5岁儿童采用玻璃水
9、银体温计口腔测温可因位置不正、测量不准、温度计被咬断和疼痛,而致测温困难。口腔测温适用于大龄儿童和成人,结果准确；直肠测温适用于婴幼儿,结果准确,但患儿较难接受,且安全性不佳。故0-5岁儿童不推荐通过口腔或直肠测温。,急性发热的退热处理,对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂，体温38.5或出现明显不适时，建议采用退热剂治疗。3个月以上儿童常用退热剂剂量：对乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次600mg)，口服，隔时间4h，每天最多4次（最大剂量为2400mg/d）,用药不超过3天。布洛芬5-10mg/kg（400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。3个月以内的婴幼儿是否应用退热剂，
10、目前没有RCT研究，建议采用物理降温方法。,单次应用常规剂量的布洛芬,其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久,特别是用药后4、6 h,但口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0.5 h比布洛芬更明显。尼美舒利的退热疗效仅限于个别地域的研究文献。研究表明尼美舒利与对乙酰氨基酚单用、对乙酰氨基酚与布洛芬联合应用的退热疗效相当，但研究的样本量较小。,急性发热的退热处理,严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法,先用布洛芬10mg/kg,4h后对乙酰氨基酚15mg/kg。对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg。每4h交替使用，疗程不超过3d。,急性发热的退热处理,物理降温,（1）急
11、性发热时推荐选用温热水擦身和（或）减少衣物等降温方法。（2）冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有严重的不适感，不推荐用冰水灌肠退热，除非临床出现超高热。（3）物理降温与退热剂联合使用时，体温下降速度快于单用退热剂。,急性发热的退热处理,注意事项,安乃近可致中性粒细胞数减少，儿童不推荐应用。阿司匹林与其他退热剂（对乙酰氨基酚和布洛芬）退热效果相当，但增加胃溃疡和胃出血风险；同时可影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合症风险。不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿
12、童退热。,注意事项,使用退热药物时，剂量不宜过大，以防患儿出汗过多导致虚脱。发热时鼓励患者多喝水。小婴儿的发热或其他患者体温超过39-40时，应及时对症处理。病因不明时，不要滥用抗菌素。使用冰块进行物理降温时，应注意患者的反应。,热性惊厥的诊断与治疗,中南大学湘雅医院儿科 尹 飞,部分患者在体温骤升之时发生惊厥，表现为全身性发作，抽搐时间较短，体查神经系统无病理征，发作后也无神经系统异常，为热性惊厥。其临床特征：多见于0.53 岁小儿。惊厥多发生在病初体温骤升时。表现为突然发作全身性或局限性肌群强直性和阵挛性抽搐，多伴有意识障碍，持续时间短。既往可有热性惊厥发作史。,概述,热性惊厥按预后和发作
13、特点不同为两型：简单型热性惊厥 复杂型热性惊厥,概述,典型热性惊厥表现为短暂的、全身性强直阵挛发作。发作时患儿突然意识丧失，全身骨骼肌不自主、持续强直收缩，继而转入阵挛期，不同肌群交替收缩，肢体及躯干有节律地抽动，部分患儿有口吐白沫。,临床表现,诊断,根据患者起病年龄、病史和临床表现，热性惊厥诊断不难。如惊厥呈局部发作或不对称性，持续15分钟以上，24小时内的重复发作，发作后可有暂时性麻痹，排除其他疾病后，可诊断为复杂型热性惊厥。而简单型热性惊厥表现为短暂性全身性发作，24小时内无复发，发作后无神经系统异常。,鉴别诊断,癫痫 本病为无热惊厥，与热性惊厥容易鉴别。但当病史不请，体温不详时应注意区
14、别。部分癫痫患者在长时间抽搐后，测量体温可达到38左右。此时详细的病史询问和全面体格检查有助于鉴别诊断。必要时作脑电图检查。中枢神经系统感染性疾病 本病除了有发热和惊厥外，同时还有相应的神经系统症状和体征。头部CT或MRI和脑脊液的检查可帮助鉴别。,热性惊厥的处理(一般治疗),、保持安静，侧卧位，防止呕吐物误吸。、必要时吸氧。、用纱布包裹压舌板或开口器置于上、下磨牙之 间，防止舌咬伤。、吸痰，保持呼吸道通畅。,控制惊厥,控制惊厥的的理想药物应该是：（1）能够迅速进入脑组织；（2）具有即刻起效的抗惊厥作用；（3）对意识状态或呼吸功能没有明显的抑制作用；（4）有一长时间的抗惊厥作用，以至惊厥发作无
15、复发；（5）能有效的阻断惊厥对运动、大脑和全身的影响作用。,控制惊厥的一线药物,1、地西泮（安定）：0.30.5 mg/kg 缓慢静 脉注射，或肛门灌肠2、劳拉西泮 3、苯妥因钠 4、丙戊酸钠5、苯巴比妥钠,热性惊厥的其他处理,1、降温：见发热的处理2、较长时间的惊厥或惊厥间歇有意识障碍者，可 予甘露醇静脉注射以防治脑水肿。,热性惊厥的预防,1、及时处理发热2、防治上感3、镇静剂或抗癲痫药物的应用？,目前尚有争议1、高热前使用抗惊厥药。如使用安定直 肠给药。2、部分复杂性热性惊厥患儿可较长时间 服用丙戌酸钠或苯巴比妥。,注意事项,使用镇静剂治疗热性惊厥时，应注意药物对呼吸的抑制作用。静脉注射药
16、物时的速度要慢，剂量应个体化。同时应备有心肺复苏的设备。一种药物效果不佳时，可加用另一种药物。,儿科患儿的转诊,中南大学湘雅医院儿科 尹 飞,概述,2006年出台的国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见首次提出:要建立分级医疗和双向转诊制度,探索如何开展社区首诊试点。双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程，有纵向转诊和横向转诊两种形式。而社区卫生服务双向转诊属于纵向转诊形式,它是指下级医院对于超本院诊治范围的病人或在本院确诊、治疗有困难的病人转至上级医院就医;反之,上级医院对病情得到控制、情况相对稳定的病人亦可视情况转至下级医院继续治疗。
17、,转诊的目的,儿科患儿起病急，可在短时间内突然发病，变化快。因此，当患儿病情发生变化时，若能抢救及时，处理得当，可以把一些危重的小儿从死亡边缘上抢救过来；反之若错失抢救时机，可能产生难以挽回的后果。而基层医院由于条件所限，缺乏专门的抢救设备和专门培训的各专科医务人员，不能对患儿进行积极有效的抢救及正确诊断，所以应及时将危重患儿及疑难杂症转诊到上级医院进行检查救治，这样既能够合理地利用有限的医疗卫生资源，让基层医院解决不了的医疗问题及时转到大医院解决，又能同时保证医疗安全，提高医疗质量。,转诊的适应征,1、临床急危重症患儿,社区健康服务中心难以实施 有效救治的病例。2、不能确诊的疑难复杂病例。3
18、、患儿疾病诊治超出社区健康服务中心核准诊疗 登记科目的病例。4、急性传染病患儿及原因不明的传染病患儿。5、精神障碍疾病的急性发作期病例。6、其它因技术、设备条件限制不能处理的病例。,注意事项,1、上转前要对患儿进行评估,根据病情派医生出诊。2、要做好急救物品、急救车的准备，救护车内除了配置常规急救物品 外,还应根据病情配备除颤仪、心电监护仪等急救仪器。3、转运病人前还需对患儿亲属详细交代病情，因条件有限,危重患儿在 转运途中,即使稳定的病情也可能发生变化，需征得患儿家属同意并 签字认可后方可转运。4、转运途中保证患儿各种管道通畅。详细认真准确地记录所检测的生 命体征、意识状态、病情变化及治疗措施,携带便携式监护仪进行监 测。杜绝医护人员坐在车头,不能有效地观察患儿病情变化。5、要保持通讯畅通，出车后应与上级医院保持联络，将到时应与上级 医院相关科室联系,报告患者的病情及急救车大约到达时间,以便上 级医院做好接诊抢救的准备,为患者提供优质快速的服务，争取抢救 时机。,Thank you!,
