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1、1,儿童哮喘的诊治,2,内容提要,对哮喘的认识哮喘的诊断根据哮喘控制水平制定的哮喘的分类哮喘管理,3,发 病 概 况,哮喘在全世界范围内已成为最常见的慢性疾病之一。儿童哮喘的患病率在不同人群介于1%30%；我国儿童哮喘流行病学调查显示2年内患病率为0.5%3%，个别地区高达5%（2002年）。,4,哮喘规范化治疗推广不普及的原因,治疗方案较复杂，吸入药物使用较繁琐，医生及患者均不易掌握。医生与患者对于吸入激素存在错误认识对哮喘控制标准的理解不同，对哮喘长期管理的重要性认识不够没有建立良好的医患关系社会及行政部门对哮喘疾病的危害认识不足医疗体制不合理,5,2002年世界哮喘日主题,认 识 哮 喘
2、,6,一、对哮喘的认识,哮喘的本质-哮喘是一种气道的慢性炎症 性疾病；哮喘的临床特征-反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和清晨；了解引起哮喘症状的危险因素；哮喘的发作（或加重）是阶段性的，但气道炎症是长期存在的；,7,炎症过程,粘液腺增生,上皮脱落,粘液栓,基底膜增厚,中性粒细胞嗜酸性细胞浸润,平滑肌肥大及收缩,水肿,8,正常细支气管,阻塞细支气管,粘液,血管,粘液分泌增加,发炎而肿胀,正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面,9,一、对哮喘的认识,哮喘的本质-哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病；哮喘的临床特征-反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和清晨；了解引起哮喘症状的危险
3、因素；哮喘的发作（或加重）是阶段性的，但气道炎症是长期存在的；,10,慢性炎症急性加重,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症,激素反应,时间,Barnes PJ,哮喘炎症发展过程,11,一、对哮喘的认识,哮喘治疗包括：使用控制药物控制症状，改善肺功能，预防发作；使用缓解药物治疗急性症状。患儿与医护人员之间要建立伙伴关系；控制哮喘所采取的阶梯方案应考虑安全性、副作用的可能性和费用。树立战胜哮喘的信心,12,二、哮喘的诊断-症状和病史,有以下情况应考虑哮喘频繁喘息发作1次/月；活动诱发的喘息和咳嗽；非病毒感染诱发的咳嗽（尤其在夜间）；喘息可与季节变化无关；症状持续至3岁以后；症状在接触以下物品
4、或在下列情况下出现：毛皮动物、化学气雾剂、气温变化、室尘螨、药物、运动、花粉、呼吸道感染、烟雾、剧烈情绪波动；症状在服用哮喘治疗药物后减轻。（2006GINA）,13,儿童哮喘的诊断标准,儿童哮喘（1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）支气管舒张剂有显著疗效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：,14,儿童哮喘的诊
5、断标准,速效f2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；以O1肾上腺素00l mLkg皮下注射(最大不超过03ml次)。在进行以上任何1种试验后的1530min内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF)或第1秒用力呼气容积(FEVl)，治疗后上升15者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEVl75者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。（2003年指南）,15,CVA-诊断标准（2003年修订）,持续咳嗽1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遭遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；气管舒张剂诊断性治疗可
6、使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；有个人过敏史或家族过敏史、家族哮喘病史，（过敏原）变应原检测阳性可作辅助诊断；排除其他原因引起的慢性咳嗽。,16,二、哮喘的诊断-肺功能测定,第一秒用力呼气容积（FEV1）：以实测值/预计值 有助于5岁以上儿童哮喘的诊断。最大呼气峰流速（PEF）：可作为诊断和监测哮喘的重要手段。支气管舒张试验：应用支气管舒张剂后FEV1或PEF改善率15%为阳性。支气管激发试验：测定气道反应性 药物激发试验（组织胺、乙酰甲胆碱）运动激发试验,17,二、哮喘的诊断-协助哮喘诊断的其他常用方法,外周血嗜酸细胞计数血清总I gE和特异性I gE变应原皮肤试验：皮肤点刺法和皮内试验法血
7、或痰液中嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）：是反映气道炎症的重要指标之一。X线检查：胸部、副鼻窦、腺样体支气管镜检查：鉴别诊断,18,儿童哮喘的鉴别诊断,毛细支气管炎喘息性支气管炎先天性喉喘鸣异物吸入环状血管胃肠道反流支气管结核,先天性气道畸形（喉蹼、血管瘤、息肉等）充血性心力衰竭声带功能异常肺嗜酸性粒细胞增多症变应性支气管肺菌变应性肉芽,19,RSV-毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因,Carballal G et al.J Med Virol 2001;64:167-174,20,RSV-毛细支气管炎的病程,I,II,III,长期,病毒感染,急性期,持续或反复喘息,喘息和哮喘,天,周,月
8、,(未依照比例),Carballal G et al.J Med Virol 2001,21,哮喘和毛细支气管炎鉴别要点,Gentile et al;57thAAAAI Annual meeting 2001,22,支气管异物,23,先天发育异常气管、支气管软化,24,嗜酸细胞性支气管炎（Eosinophil bronchitis,EB）,临床特点 慢性咳嗽或晨起咳少许痰，诱导痰（或BALF）中EOS3%，肺功能正常，非特异性气道反应性正常，PEF变异率正常，糖皮质激素治疗效果好。,25,三、根据哮喘控制水平制定的哮喘的分类,26,2006 GINA重点：“哮喘临床控制”,2006年GINA委
9、员会修订的哮喘管理和预防的全球策略报告中，全篇强调了“哮喘临床控制”这一概念GINA推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为控制、部分控制以及未控制三个等级,2006 GINA,27,2006 GINA：哮喘控制评估标准,临床医生应该对每一位患者进行哮喘控制评估，以制定当前治疗方案,2006 GINA,28,四、哮喘管理的四个部分,29,第一部分：建立患者/家庭/医生间的伙伴关系 主要内容：哮喘患儿（家长）的教育，提高治疗的依从性,30,第一部分：建立患者/家庭/医生间的伙伴关系,主要内容：哮喘患儿（家长）的教育，提高治疗的依从性,31,许
10、多医生对GINA方案不了解，未对患者进行必要的哮喘教育患者对哮喘需要长期治疗的必要性认识不足患者对于吸入激素存在错误认识患者用药方法不正确，影响疗效从而怀疑治疗效果。患儿家长的文化程度家庭经济状况,影响依从性的原因,32,病人教育的内容避免危险因素正确使用药物理解“控制药物”和“缓解药物”的不同根据症状监测哮喘的控制状态认识哮喘加重的征象，从而采取行动在适当的时候寻求医疗帮助,33,如何提高患儿及家长的依从性 提高医生对哮喘的认识：特别是非呼 吸专科医生医生与患儿建立伙伴式关系宣教：哮喘知识讲座、看录像、知识竞赛、家长学校等。强调定期复诊。强调护士在门诊病人管理中的作用,34,第二部分：识别危
11、险因素，减少对其暴露,35,导致哮喘发生和进展的危险因素,易感因素遗传性过敏症触发因素室内过敏原螨虫动物过敏原蟑螂真菌室外过敏原花粉真菌职业性过敏原,促发因素呼吸道感染出生低体重饮食空气污染室外污染室内污染吸烟被动吸烟主动吸烟,36,“有益的运动”,“有害的运动”,运动和哮喘,80%的哮喘患者尤其是儿童可能存在运动性哮喘暴露在寒冷干燥的空气中 活动的强度和持续时间活动的类型,37,第三部分：评估、治疗和监测哮喘,评估哮喘控制状况：包括当前治疗方案、当前方案坚持情况及哮喘控制水平。治疗以取得控制：基于控制目标的管理方案监测以维持治疗,38,2006GINA更实用，更易操作，是提供更多参考信息的新
12、指南,2005GINA/2006GINA,与2005 GINA的主要不同,39,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,哮喘治疗模式,2006 GINA,40,5岁以上儿童、青少年,41,2006 GINA：为达到哮喘控制的治疗方案,2006 GINA,所有持续性哮喘患者都需要接受一种或一种以上的控制药物治疗（第25级）,42,达到哮喘的控制，应注意选择药物并给予足够的剂量进行治疗,43,3、监测以维持哮喘控制,复诊：根据哮喘控制情况由密到疏，持续不断。初次就诊13个月复诊，以后每3个月复诊1次。一旦出现加重应在2周至1个月内随诊。药物调整：升、降级原则未控制：升级治疗，注意审核用药技术、依从性和危险因素
13、避免情况。部分控制：升级治疗。哮喘控制：维持至少3个月，降级治疗。,44,家庭监测：峰流速仪的使用,对医生的意义：-为医生提供疾病的严重程度和病人对治疗的反应的客观指标-让病人从客观上观察到自己的治疗效果，增加对治疗的依从性。-监测病人对药物治疗的反应，防止发生哮喘持续状态。,45,家庭监测：峰流速仪的使用,（2）病人使用PEFR仪的意义：-预测病情：峰流速的下降可能出现在临床症状之前-连续地记录每日PEFR的变化，可了解病情的波动，为医生用药、分析病情提供客观指数，提高医生用药的治疗效果。,46,如何利用PEFR进行家庭的哮喘管理,绿色信号灯区：安全区 指标：个人PEFR最佳值的80%100
14、%，日间变异率20%，可以按常规用药。黄色信号灯区：警告区 指标：个人PEFR最佳值的50%80%，日间变异率为20%30%；可能有哮喘发作。最好去医院，请医生改变治疗方案。,47,如何利用PEFR进行家庭的哮喘管理,红色信号灯区：危险区 指标：个人PEFR最佳值的50%以下需立即加强治疗，应立即吸入2激动剂，如PEFR值用药后仍不能恢复到黄灯区或绿灯区，应立即去医院治疗。,48,哮喘患者要坚持做哮喘日记,使用峰流速仪来监测哮喘,49,第四部分：哮喘急性发作的处理,哮喘加重（哮喘发作）的定义：是指患者出现呼吸短促、咳嗽、喘息、胸闷中某一症状或某些症状的进行性加重。,50,第四部分：哮喘急性发作
15、的处理,哮喘加重（哮喘发作）的定义：是指患者出现呼吸短促、咳嗽、喘息、胸闷中某一症状或某些症状的进行性加重。,51,哮喘死相关亡高危人群,有几乎致命的哮喘发作病史者；过去一年中因哮喘而住院或急诊，或以前因哮喘而有过气管插管者；目前正在使用或最近停用口服糖皮质激素者；过度依靠速效吸入2激动剂者；有心理社会问题，或否认自己有哮喘或其严重性者（包括患儿家长）；有不依从哮喘治疗计划的历史者。,52,哮喘发作的严重度评价,53,哮喘发作的严重度的对策,轻度发作-可在家中治疗中、重度发作需在诊所或医院治疗,54,哮喘发作即刻治疗措施,如果患者存在低氧血症，给予氧疗，使氧饱和度达到95%。吸入足量的2激动剂
16、：第1小时内每20分钟1次，以后视病情逐渐延长。抗胆碱药：可与2激动剂联合应用。糖皮质激素：中度或严重发作在24小时内尽早给予，可帮助逆转病情并加速恢复。茶碱：注意血药浓度监测。,55,用于缓解哮喘急性发作的药物,速效吸入型2受体激动剂包括短效2受体激动剂抗胆碱能药物短效口服2受体激动剂 短效茶碱全身性皮质激素,56,哮喘急性发作时全身使用激素的指征,重度发作:连续雾化吸入2受体激动剂后缓解不理想（PEF预计值30%）有长期服用激素史 前一次发作必需用静脉激素才能缓解的 有哮喘导致呼吸衰竭的病史,57,哮喘发作时不推荐的治疗包括,镇静剂（严格避免）促进黏液溶解的药物（可能加重咳嗽）胸部物理疗法（可能增加病人的不适感）给成人和年长儿大量补液（婴幼儿可能需要较大补液量）抗生素（合并感染者除外）肾上腺素（可用于治疗急性严重过敏反应和血管神经性水肿）静脉用硫酸镁在年幼儿尚无研究资料。,58,哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）,哮喘临床控制的定义：无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,2006 GINA,59,THANKS,
