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1、儿童孟氏骨折的诊断与治疗,泉州市正骨医院小儿骨科,定 义,Monteggia在1814年首先报告了尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位的病例。1884年又有学者报告了桡骨小头后脱位及外侧脱位合并尺骨骨折的病例，以后人们统称此类骨折为孟氏骨折（Menteggia fracture）,分 类,Bado分类法：真性孟氏骨折 类孟氏骨折（孟氏样损伤）,真性孟氏骨折,I型：桡骨小头前脱位合并尺骨干骨折，（伸直型），最多见，约占儿童孟氏骨折的70-85特点：尺骨骨折向前成角受伤机制：肘关节于过伸位损伤，桡骨小头因肱二头肌的强力收缩而发生前脱位，然后身体的重量移于尺骨造成骨折。,型：桡骨小头后脱位合并尺骨干骨折
2、，（屈曲型），不多见，约占3-10。特点：尺骨向后成角并常合并桡骨小头骨折。受伤机制：骨折在屈曲肘关节时发生，前臂可在旋前、中立位或旋后位。,型：为桡骨小头向外或向前外侧脱位，合并尺骨干骺端骨折（内收型）。约占23(国内报道为5)。特点：尺骨骨折多为青枝骨折，骨折向桡侧成角，此骨折常伴有桡神经损伤。,受伤机制：不清。大多数学者认为上肢处于肘关节伸直位摔倒，手掌着地，在肘关节内翻的应力作用下造成尺骨上端的青枝骨折，使环状韧带撕裂桡骨小头向外脱出，成角的尺骨骨折断端也可以将桡骨头向外挤出。,型：桡骨头向前脱位合并桡骨中13骨折及同水平或稍近侧的尺骨骨折(前臂双骨折)，也称特殊型孟氏骨折。此型骨折少
3、见，约1左右。,类孟氏骨折,类I型：单纯桡骨小头前脱位。尺骨干骨折合并桡骨颈骨折。尺骨干骨折合并肘关节后脱位。类型：桡骨小头骺板损伤或桡骨颈骨折及肘关节后脱位。类型：尺骨斜行骨折合并移位的肱骨外髁骨折。此类骨折罕见，国外文献报道了一例。,各型孟氏骨折的特征及处理,型孟氏骨折(伸直型),临床表现：肘关节一般为梭形肿胀屈伸等活动受限。前臂向前成角畸形，肘前可触及脱位的桡骨小头。X光表现：应拍前臂包括肘关节的正侧位X光片。正位片肱桡关系可能是正常的，但一定要注意侧位片的肱桡关系，一般桡骨小头向前脱出，尺骨骨折向前成角。,I型孟氏骨折,治疗 应行非手术治疗，手法复位。首先前臂旋后位纵向牵引以纠正尺骨前
4、成角，然后屈肘使桡骨小头复位，于屈肘110-120石膏托固定（以抵消肱二头肌的牵拉力）。3-4周后去外固定，练习肘关节活动，尤其前臂的旋转功能。,Correct the angulation.,This usually re-establishes the length,Correct the angulation.,型孟氏骨折(屈曲型),临床表现：多发生于13岁左右的儿童。关节肿胀，桡骨头向后外脱出。X线表现：典型者可见尺骨近端骨折，骨折断端向后成角，桡骨小头向后或后外脱出。,型孟氏骨折,治疗：手法复位一般可获得满意的疗效。屈肘60 纵向牵引前臂，先复位尺骨骨折，此时桡骨小头多可自行复位或手
5、法协助复位后肘关节伸直位固定，石膏托固定34周，后开始练习肘关节活动，68周恢复正常。,型孟氏骨折(内收型),临床表现：肘关节外侧肿胀，可呈肘内翻畸形，关节活动受限，尤其旋转功能受限明显，其发生率仅次于I型。常合并桡神经的骨间背侧支损伤。X线片表现：尺骨上段青枝骨折，骨折向桡侧成角，成角的尺骨使桡骨小头向外或前外侧脱出。,型孟氏骨折,治疗：手法复位为主，但约有12手法复位不成功而需手术治疗。手法复位将肘关节伸直位纵向牵引，在牵引过程中要有向外翻的力量，使尺骨成角纠正，以使桡骨小头复位。也可用手按压桡骨小头向尺侧，使尺骨骨折成角纠正，以使桡骨小头复位。主要应纠正尺骨的成角畸形才能使桡骨小头复位。
6、复位后石膏托固定于屈肘关节110-120。如向后外脱位者，固定在屈肘70-80，前臂固定于旋后位，使骨间膜处于紧张状态，使复位稳定。,Step#1?,What are the steps in obtaining the reduction?,2.Correct thevarus deformityof the ulna,How?,Step#3What about the radial head?,Extend the elbow to lockthe olecranon,Step#2?,by applying a valgus force to the distalforearm,Usual
7、ly reducesspontaneouslywith reductionof the ulna,3.May haveto applya direct force to the radial head,IV型孟氏骨折（特殊型）,临床表现：类同于I 型孟氏骨折，但肿胀疼 痛要重些。应注意有无桡神经、血管的损伤症状。更应警惕缺血性挛缩的症状。X片表现：桡骨头向前脱位，尺桡骨骨折位于中1/3段，可是完全性骨折或青枝骨折。,IV型孟氏骨折,治疗首先试用手法复位，先整复尺桡骨骨折，再恢复桡骨小头的同心圆复位。复位失败者可行手术切开复位。,综上所述（1）,在儿童孟氏骨折中，无论何类型骨折，治疗原则首先是采
8、用保守治疗，即手法复位，石膏托外固定。,综上所述（2）,合并神经损伤者也不要急于手术探查，因为孟氏骨折多合并桡神经损伤，占神经损伤的1020%,I型及III型合并桡神经损伤机会多。其受伤机制多为桡骨头压迫所致，一般不会造成断裂，一旦桡骨头复位，解除压迫，大部分可以恢复，所以要观察三个月左右，如无恢复，可考虑手术探查。,综上所述（3）,为了避免漏诊，在临床上如见到尺骨上1/3骨折，应注意桡骨小头有无问题，肱桡关系是否正常。如无问题也应按孟氏骨折处理，因为桡骨头脱出后有自行还纳的可能，如不处理有可能再脱出。,孟氏骨折的手术治疗,手术适应症陈旧性孟氏骨折：造成陈旧性孟氏骨折的原因 多为漏诊所致。新鲜
9、孟氏骨折：保守治疗失败者，由于各种因素 保守治疗失败者，可行切开复位。,孟氏骨折的手术治疗,手术时间的选择：有人作了40例陈旧性孟氏骨折切开复位 手术，术后随访发现在伤后一年内手术者，术后满意率达到83%，一年以上者只有30%。,手术时间的选择：但手术时间也不要太早，因为伤后组织有水肿，手术操作有难度，术后也容易粘连，不利于手术后功能的恢复，一般以伤后6周为宜。故我们掌握手术时间以6周至6个月为最佳。病程超过两年以上者待16岁以后骺板闭合行桡骨头切除。,孟氏骨折的手术治疗,手术目的切开复位环状韧带修补（不作环状韧带重建术，因重建的环状韧带无生长潜力，同时也限制了桡骨颈部的发育，使旋转功能受限）
10、。,孟氏骨折的手术治疗,切口选择 Boyd切口：自肱骨外髁至尺骨鹰觜沿尺骨嵴向下至尺骨中上1/3处切开皮肤后作皮下剥离，暴露肘后肌，于尺骨骨膜外将肘后肌向近端剥离，向上翻起，显露关节囊，横行切开关节囊后可以见到环状韧带及周围的疤痕组织以及脱位的桡骨小头，注意尽量保留一些坚韧的疤痕组织以备作环状韧带的修补。,切口选择 Boyd切口：用骨膜剥离器沿尺骨骨膜外将旋后肌向桡侧推开，以免损伤桡神经的深支然后将桡骨小头周围的粘连剥开，此时桡骨头可自行还纳。,What are thetwo commonsurgical approaches?,2.Failure to reduce radial head.
11、,Boyd HB.S.G.O.:71:86,1940,Anconeus M.,Kocher approach,BoydApproach,孟氏骨折的手术治疗,尺骨截骨：如尺骨有成角或尺骨短缩妨碍桡骨头复位，可行尺骨截骨术，截骨有两种方法,（1）尺骨延长：适用于尺骨短缩者。于尺骨中上1/3段，环状韧带抵止点下方切开骨膜，骨膜下剥离（注意保护环状韧带抵止点，勿剥下），尺骨作斜行截骨后将截骨断端纵向牵拉延长后用四孔钢板固定。,（2）尺骨上端线状截骨：见于内收型孟氏骨折。尺骨上端骨折向桡侧成角，阻碍桡骨头复位。于尺骨成角处作线状截骨，最好不要完全截断，桡侧留部分皮质以免断端移位，将骨折成角处矫正直，再行
12、桡骨头复位，如截骨处不稳定可用克氏针固定。,孟氏骨折的手术治疗,切开复位内固定：桡骨头复位后与肱骨头达到同心圆，用一枚克氏针自肱骨小头后于屈肘90位，将肱桡关节固定，然后将环状韧带及疤痕组织进行环状韧带修补。,总 结,判断桡骨小头的位置，肱桡关系是否正常应拍标准的肘关节正侧位X线片正常者在正侧位片上均显示肱骨头与桡骨头在一纵轴线上。桡骨小头复位前应先恢复尺骨的长度及正常角度。,总 结,无论是切开复位或闭合复位，恢复桡骨头与肱骨头的同心圆关系是治疗的关键。为维持桡骨头复位需使尺骨骨折稳定，不稳定者桡骨头有再脱位的危险。桡骨头复位后的稳定性有时需利用环状韧带的修复来加强。早期功能锻炼，尤其是旋转功能非常重要。,谢谢！,
