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1、儿童疾病综合管理 Integrated management of child-hood illness（IMCI）,赤峰学院附属医院儿科,背景,每天，数百万的妇女为她们的患儿寻求卫生保健，送他们去医院、卫生中心看病。许多患儿并没有得到适当评估和治疗，他们的父母也没有得到充分的指导。低收入国家的基层卫生机构设备简陋，药品匮乏，诊断技术程度低。有限的仪器和设备加上不稳定的病人流动，使基层卫生机构的医生很少有机会进行复杂的临床操作。他们经常是依靠病历、体征和症状来决定治疗过程，并且更多依靠自己的经验行医。,背景,资料表明，发展中国家5岁以下儿童的主要死因包括急性呼吸道感染、腹泻、麻疹和营养不良，而
2、且大多数患儿常常是这几种疾病的合并感染，儿童疾病的治疗因需要同时治疗几种疾病而变得复杂。肺炎、腹泻、麻疹和营养不良如果得不到有效控制，那么到2002年这些疾病仍是发展中国家儿童的主要死因。,背景,因此，儿童保健规划需要超出单一疾病的范畴而重视儿童的整体健康状况并对患病儿童进行综合管理，世界卫生组织和联合国儿童基金会制定了这些疾病管理的综合大纲，这就是所谓的儿童疾病综合管理。戴耀华等人指出，导致我国儿童死亡的主要疾病正是儿童疾病综合管理中要解决的主要问题，如果已在我国启动的儿童疾病综合管理计划能够成功实施，将至少可以减少30以上的儿童死亡。,背景,儿童疾病综合管理充分考虑了:社会经济因素，它实施
3、的重点在农村和贫困地区，其提供的诊断及治疗方法不需要复杂的仪器设备，推荐的药物廉价而且容易得到，喂养推荐中的食物也基本可以负担，健康教育的内容及方式浅显易懂，这些特点都非常符合我国的国情。,背景,背景,这些因素为使患儿得到高质量的保健带来了严峻挑战。低成本、可操作性的措施是解决这一问题的良好思路。世卫组织（WHO）和联合国儿童基金会(UNICEF)通过制定命名为“儿童疾病综合管理(IMCI)”的战略来应对这一挑战。,什么是儿童疾病综合管理？,儿童疾病综合管理是一项以全世界儿童的福祉为重点的儿童健康综合措施。儿童疾病综合管理的目标是在5岁以下儿童中降低死亡、疾病和残疾，并促进他们更好地成长和发育
4、。儿童疾病综合管理包括家庭和社区，以及卫生机构实施的预防性和医疗性措施内容。,该战略包括以下三部分主要内容：,提高卫生保健工作人员病例管理的技能 提高实施单位的保健功能 改善家庭和社区的卫生保健能力 在卫生机构中，儿童疾病综合管理战略促进了在门诊对儿童期疾病做出准确的确认，保证了对所有重大疾病的结合治疗，加强了对照护者的咨询，并提高了严重患儿的转诊速度。在家庭里，该战略促进了寻求适宜保健的行为，提高了营养和预防保健，并正确执行遵医嘱进行的保健活动。,为什么儿童疾病综合管理比单一病症措施更好？,在发展中国家，送来接受治疗的儿童通常都患有一种以上的病症，不能做出单一的诊断。儿童疾病综合管理是一项综
5、合战略，它把致儿童于严重危险中的多种因素都考虑进来。该战略保证了重大儿童期疾病的结合治疗，强调了通过免疫和改善营养来预防疾病。,75.4%,15.1%,4.4%,5.1%,没有住院的原因,经济困难,认为没必要,没时间,其他因素,两周内没有接受治疗的原因,经济困难,认为是小病，没必要,疗效不佳,没时间,交通不便,其他因素,中国农村地区人口缺乏医疗服务的原因,来源：中国卫生部统计信息中心：第三次全国卫生服务调查分析报告,儿童疾病综合管理是如何实施的？,在一个国家引入和实施儿童疾病综合管理战略是一个分阶段过程，要求在卫生规划和服务中做大量的协调工作。这需要与当地的政府和卫生部紧密合作，做出计划并使该
6、方法遵循的原则适合当地环境、条件和政策。主要的步骤是：在国家卫生政策中采纳儿童卫生与发育的综合方法。使儿童疾病综合管理的临床标准指导原则适应本国的需求、可获得的药品、政策，以及当地人口食用的食物和使用的语言。,儿童疾病综合管理是如何实施的？,在采用新方法对儿童进行检查和治疗，以及向父母提出有效建议方面，对卫生工作者进行培训，提高当地诊所的保健水准。确保获得足够的低费用适当药物和简单设备，以便能够提高保健水准。针对患严重疾病而不能在诊所得到治疗的儿童，加强医院保健。在社区建立预防疾病、帮助家庭关护患儿，以及在需要的时候把儿童送往诊所或医院的支持机制。儿童疾病综合管理已经在全世界超过75个国家得到
7、了实行。,为评价儿童疾病综合管理战略已经做了什么？,儿童和青少年卫生与发育司为评价儿童疾病综合管理战略带来的影响、成本和效益进行了一次多国评价（MCE）。多国评价的结果支持在发展中国家通过卫生部来计划和倡导儿童卫生干预措施，并且要依靠国家和国际发展伙伴。迄今为止，多国评价已经在巴西、孟加拉国、秘鲁、乌干达和坦桑尼亚联合共和国得到了实行。,多国评价的结果显示：,儿童疾病综合管理改善了卫生工作人员的绩效和他们的保健质量；儿童疾病综合管理如果得以良好实施，能够降低5岁以下儿童死亡率并改善营养状况；值得对儿童疾病综合管理进行投资，因为和现有保健费用比起来，可使每名得到正确医治的儿童节省高达6倍的费用；
8、儿童生存规划需要更多地关注那些改善家庭和社区行为的活动；儿童生存干预措施的实施，需要与加强系统支持的活动互为补充；除非能够实现干预措施的大范围覆盖，否则不能做到显著降低5岁以下儿童死亡率。,国内评价的结果显示：,据悉，卫生部于1998年与世界卫生组织合作引入该项目，在湖南和宁夏进行了早期试点。2001年，世界卫生组织对我国的早期试点进行评估，认为值得推广。卫生部制订了儿童疾病综合管理扩展阶段方案及行动计划，从2003年起由国家财政每年支持100万元，将项目扩展到河北、内蒙古、辽宁、甘肃等22个省（区）。项目实施后，项目地区5岁以下儿童死亡率从2003年的17.12/。下降到2007年的11.4
9、6/。新生儿死亡率从2003年的11.89/。下降到2007年的6.85/。,综合管理的原则,所有患儿必须检查“一般危险体征”，确定患儿是否立即转诊或住院治疗。所有患儿必须常规评估“主要症状”，同时评估营养、免疫接种、喂养及其他潜在问题。综合考虑多个体征，对患儿进行分类，而不是诊断，根据分类决定向上级转诊、就地治疗、家庭护理。使用规定的基本药物，鼓励家长积极参与患儿的治疗。积极指导家长，包括喂养、补液及何时复诊。,在卫生站,检查一般危险体征,评估主要体征,评估营养、喂养、免疫接种,检查其它问题,分类疾病、确定治疗方案,紧急转诊,在转诊医院：急诊评估和紧急救治诊断、治疗、监测复诊,紧急转诊,在卫
10、生站：转诊前紧急治疗指导家长将患儿转诊,家庭护理,在家中：给予口服药治疗局部感染继续喂养何时立即复诊复诊,卫生站治疗,在卫生站：治疗局部感染给予口服药指导并教会家长有 关内容复诊,基层卫生机构就诊患儿综合管理流程,综合管理核心机构卫生站,检查与评估疾病分类和确定方案转诊治疗指导患儿家长随访,经过专门培训基础知识要全面会一般的救治懂保健、懂防疫会进行健教指导减少医疗资源浪费减轻家庭负担,提出要求,系统救治单位转诊医院,急诊评估和紧急救治诊断、治疗、监测预后评估专业管理随访,有一定的救治能力有一定的专业水准,基本护理单元家庭,由社区医生指导并教会家长对患儿实施：予以口服给药治疗局部感染进行正确喂养
11、明白何时复诊 患儿家长应获得相应疾病知识，知晓危重与否，熟知基本护理办法、基础治疗方法以及正确喂养方法。,2月5岁患儿的门诊管理,患儿的评估与分类交流与询问病史检查一般危险体征检查主要症状检查营养状况，评估喂养情况检查免疫接种情况评估其它问题患儿的治疗与转诊转诊及转诊前措施非紧急治疗门诊治疗指导母亲（看护者）,交流与询问病史,有效的交流可以保证常见的问题、疾病的表现或营养不良不被忽略。良好的交流有一定的技巧：仔细倾听陈述使用可以理解的语言给回答问题的时间引导正确回答问题,2月5岁患儿的门诊管理,患儿的评估与分类交流与询问病史检查一般危险体征检查主要症状检查营养状况，评估喂养情况检查免疫接种情况
12、评估其它问题患儿的治疗与转诊转诊及转诊前措施非紧急治疗门诊治疗指导母亲（看护者）,一般危险体征：是指具有严重的、非特异性的体征，不能作为具体诊断依据，但提示病情危险，不能忽视，需要紧急处理。惊厥嗜睡或昏迷不能喝水或吃奶呕吐 有一项或几项一般危险体征，必须考虑有重症疾病，除必要的紧急处理外，需要转诊。,检查一般危险体征,必须问、必须检查必须是问到或检查到,2月5岁患儿的门诊管理,患儿的评估与分类交流与询问病史检查一般危险体征检查主要症状检查营养状况，评估喂养情况检查免疫接种情况评估其它问题患儿的治疗与转诊转诊及转诊前措施非紧急治疗门诊治疗指导母亲（看护者）,检查主要症状,咳嗽或呼吸困难腹泻发热耳
13、部疾病 IMCI建议了上述 4 项主要症状，前 3 项是儿童死亡疾病的主要表现，后 1 项是低收入国家儿童致残的主要原因。,在卫生站,检查一般危险体征,评估主要体征,评估营养、喂养、免疫接种,检查其它问题,分类疾病、确定治疗方案,紧急转诊,在转诊医院：急诊评估和紧急救治诊断、治疗、监测复诊,紧急转诊,在卫生站：转诊前紧急治疗指导家长将患儿转诊,家庭护理,在家中：给予口服药治疗局部感染继续喂养何时立即复诊复诊,卫生站治疗,在卫生站：治疗局部感染给予口服药指导并教会家长有 关内容复诊,基层卫生机构就诊患儿综合管理流程,咳嗽或呼吸困难评估,呼吸增快：1月12月50次/分以上；1岁5岁40次/分；80
14、%的肺炎患儿呼吸加快。下胸壁凹陷：小儿吸气时下胸壁向内凹陷，因为肺泡膨胀受限或换气面积严重不足，而出现的矛盾呼吸。喉喘鸣：患儿吸气时喉部出现的噪音，表明气道有一定程度的阻塞。又注意区别于喉软化症的喉喘鸣。对所有患有咳嗽或呼吸困难的患儿都要进行上述相关表现的评估，以便准确做出程度判定。,咳嗽或呼吸困难分类,重症肺炎或极重症：具有任何一般危险体征，或下胸壁凹陷，或安静时喉喘鸣即为重症，需转诊治疗。普通肺炎：可以在门诊治疗，需要使用抗生素。咳嗽或感冒：不需要使用抗生素，以对症治疗为主。但要区别于慢性咳嗽相关疾病。通过分类能够明确判定患儿的治疗措施，决定转诊，留门诊治疗，或家庭护理。,腹泻评估,嗜睡、
15、萎靡：反映感染中毒症状，也反映脱水性质，是腹泻重症表现。烦躁、激惹：反映代谢紊乱，也反映脱水性质，同样是腹泻重症表现。脱水：根据皮肤弹性、眼窝凹陷程度、循环状况、及尿量判断轻、中、重度脱水。脓血便：是侵袭性感染的直接证据，都存在感染中毒症，无论病源是什么，均可称为痢疾综合症。对每个腹泻患儿进行相关表现评估，正确判断并进行分类。,腹泻分类,急性水样腹泻（包括霍乱）根据脱水分类：重度脱水：体液丢失为体重的10%以上，或具有任何一般危险体征，即为重度，须立即转诊。有些脱水：包括中度和轻度脱水，可以在门诊治疗，需要立即补液，需要密切观察，脱水加重或出现一般危险体征立即转诊。无脱水：可在指导下家庭护理，
16、口服补液，明确复诊时机。注：不可常规使用抗生素；抗肠蠕动剂要注意不良反应及中毒情况。,腹泻分类,出血样腹泻：出现血便即按痢疾分类，痢疾占儿童腹泻10%，会导致15%的腹泻儿死亡。可分细菌性痢疾（病源学）和痢疾综合症。转诊：出现任何一般危险体征，有脱水、营养不良，或喂养问题严重须立即转诊。卫生站治疗：均需使用抗生素治疗，严格讲要依据细菌培养及药物敏感试验确定。注：出血性腹泻不能够在家庭护理；抗生素的使用除注意敏感性外，还要注意疗程，以免出现不良反应。,腹泻分类,迁延性腹泻：腹泻14天，占腹泻患儿的15%，并会导致3050%的腹泻患儿死亡。重度迁延性腹泻：具有任何一般危险体征、营养不良、其他感染、
17、或严重喂养问题，须立即转诊。迁延性腹泻：一定不伴脱水，无任何一般危险体征，营养问题可在卫生站纠正，不能在家庭护理。很明确，迁延性腹泻是不能够在家庭治疗，营养问题较严重须立即转诊。,发热评估,颈项强直：反应有严重的疾病，如脑膜炎、脑型疟疾等。持续时间：超过5天的发热即表明有严重疾病，比如伤寒；注意询问是否每天发热，及热型。麻疹：对发热的儿童进行麻疹体征、有否患过麻疹（3个月内）、疫苗接种情况评估，麻疹发病仍较高，具有致残、死亡的高度危险性。以上是发热的两个主要并发症和热规律，不是所有的皮疹，不是麻疹的的现病、既往和疫苗接种，这说明评估方法的特点和重要。,发热分类,转诊：具有任何一般危险体征，或颈
18、项强直，或发热5天以上即须立即转诊。细菌感染：有明显发热的病因，如肺炎、耳部疾病或喉咙痛等，给予抗生素治疗。发热：无极严重发热的体征情况下定为发热，给予退热药处理。注意：腋温39.5，肛温39应给予单剂量的对乙酰氨基酚。,麻疹分类,重症麻疹：有一般危险体征，或伴有严重的眼部疾患或耳部疾患，或伴有肺炎需要转诊。麻疹伴有并发症：伴有眼部或耳部疾患，腹泻等也需转诊。麻疹：无并发症，可家庭治疗。注意：麻疹伴有粘膜病变都应给予维生素A治疗。,耳部疾病评估,耳部压痛或肿胀：耳后乳突压痛或局部肿胀提示有耳部深处感染。耳痛：表现为哭闹、激惹、抓耳部，提示耳炎早期。耳部脓性分泌物：提示鼓膜穿孔，注意持续时间。感
19、染性耳部疾患是发展中国家儿童耳聋致残的主要原因之一。除积极治疗，一定要想到及时的转诊。,耳部疾病分类,乳突炎：耳后肿胀及压痛，乳突破坏可引起颅内感染，需要转诊，转诊前需要给予抗生素和对乙酰氨基酚止痛。急性耳部感染：耳痛、有耳部分泌物，病程不足14天，应给予抗生素治疗5天。慢性耳部感染：耳部分泌物持续14天以上，局部治疗，可不使用抗生素。耳部无感染：不需处理。,在卫生站,检查一般危险体征,评估主要体征,评估营养、喂养、免疫接种,检查其它问题,分类疾病、确定治疗方案,紧急转诊,在转诊医院：急诊评估和紧急救治诊断、治疗、监测复诊,紧急转诊,在卫生站：转诊前紧急治疗指导家长将患儿转诊,家庭护理,在家中
20、：给予口服药治疗局部感染继续喂养何时立即复诊复诊,卫生站治疗,在卫生站：治疗局部感染给予口服药指导并教会家长有 关内容复诊,基层卫生机构就诊患儿综合管理流程,2月5岁患儿的门诊管理,患儿的评估与分类交流与询问病史检查一般危险体征检查主要症状检查营养状况，评估喂养情况检查免疫接种情况评估其它问题患儿的治疗与转诊转诊及转诊前措施非紧急治疗门诊治疗指导母亲（看护者）,营养状况评估,明显消瘦：年龄别体重：低Z值（-2SD）或极低Z值（-3SD）。手掌苍白：是严重贫血的指症。完成一般危险体征和主要体征检查后都要进行营养状况的评估，是否存在营养不良或贫血，并判断其程度。,营养状况分类,重度营养不良或重度贫
21、血：此类患儿易患各种严重疾病，增及死亡的危险，需转诊治疗。贫血或低体重：要注意发现有无感染，并积极治疗及指导贫血及喂养。无贫血和无极低体重：指导喂养，定期随访。,喂养评估,母乳喂养的次数及夜间是否喂奶。添加辅食及液体的种类及次数，是否积极喂养。患病期间的喂养模式。,喂养分类,存在喂养问题并有严重营养不良：存在喂养问题并有轻度营养不良：无营养不良但需要进行喂养指导：喂养正常，小儿发育及营养正常：,2月5岁患儿的门诊管理,患儿的评估与分类交流与询问病史检查一般危险体征检查主要症状检查营养状况，评估喂养情况检查免疫接种情况评估其它问题患儿的治疗与转诊转诊及转诊前措施非紧急治疗门诊治疗指导母亲（看护者
22、）,检查免疫接种情况,紧急转诊患儿不要进行免疫接种，如果一旦患儿死亡，可能把死因归咎到免疫接种。免疫缺陷或患有恶性疾病，免疫接种不可使用减毒活疫苗。有否出现免疫接种不良反应，种类及次数。接种百白破后出现惊厥，不可再进行加强接种。,2月5岁患儿的门诊管理,患儿的评估与分类交流与询问病史检查一般危险体征检查主要症状检查营养状况，评估喂养情况检查免疫接种情况评估其它问题患儿的治疗与转诊转诊及转诊前措施非紧急治疗门诊治疗指导母亲（看护者）,评估其它问题,既往史：病种及程度，有否并发症。家族史：出生史：生活环境：卫生条件及意识：,2月5岁患儿的门诊管理,患儿的评估与分类交流与询问病史检查一般危险体征检查
23、主要症状检查营养状况，评估喂养情况检查免疫接种情况评估其它问题患儿的治疗与转诊转诊及转诊前措施非紧急治疗门诊治疗指导母亲（看护者）,2月5岁患儿的转诊及治疗,评估分类转诊前处理注意事项（转诊单）：姓名年龄疾病描述转诊原因转诊前处理,在卫生站,检查一般危险体征,评估主要体征,评估营养、喂养、免疫接种,检查其它问题,分类疾病、确定治疗方案,紧急转诊,在转诊医院：急诊评估和紧急救治诊断、治疗、监测复诊,紧急转诊,在卫生站：转诊前紧急治疗指导家长将患儿转诊,家庭护理,在家中：给予口服药治疗局部感染继续喂养何时立即复诊复诊,卫生站治疗,在卫生站：治疗局部感染给予口服药指导并教会家长有 关内容复诊,基层卫
24、生机构就诊患儿综合管理流程,1周2月小婴儿的门诊管理,是否存在细菌感染是否有腹泻喂养及营养情况免疫接种状况评估其它问题 此阶段小儿又有不同，更容易发生细菌感染，而喂养及营养问题早期已经有所显现；先天性疾病在此阶段高发（遗传性、宫内感染）；同时也是死亡高发阶段。,在卫生站,检查一般危险体征,评估主要体征,评估营养、喂养、免疫接种,检查其它问题,分类疾病、确定治疗方案,紧急转诊,在转诊医院：急诊评估和紧急救治诊断、治疗、监测复诊,紧急转诊,在卫生站：转诊前紧急治疗指导家长将患儿转诊,家庭护理,在家中：给予口服药治疗局部感染继续喂养何时立即复诊复诊,卫生站治疗,在卫生站：治疗局部感染给予口服药指导并
25、教会家长有 关内容复诊,基层卫生机构就诊患儿综合管理流程,小医院患儿的管理原则,四种主要症状的分诊一般危险体征的紧急处理进一步检查及确诊治疗与监测 即是诊疗步骤，又是救治内容，更是管理原则。,四种主要症状的分诊,昏迷嗜睡或惊厥咳嗽或呼吸困难腹泻发热,昏迷嗜睡或惊厥,脑膜炎发热性惊厥（不是昏迷的原因）低血糖头部外伤中毒休克（不是惊厥的原因）急性肾小球肾炎伴脑病糖尿病酮症酸中毒,咳嗽或呼吸困难,肺炎疟疾重度贫血心衰先心病结核百日咳，异物脓胸、气胸肺孢子虫肺炎,腹泻,急性水样腹泻霍乱痢疾迁延性腹泻腹泻伴重度营养不良肠套叠,发热,败血症伤寒泌尿系感染HIV感染中耳炎骨髓炎脓毒性关节炎皮肤和软组织感染,
26、肺炎病毒感染喉部脓疮窦炎麻疹脑膜炎球菌感染回归热斑疹伤寒出血性登革热,急重患儿处理分类,急症体征：呼吸道梗阻、严重呼吸窘迫、中枢性发绀、休克、昏迷、惊厥、或重度脱水等需要紧急处理；优先处理：明显严重消瘦、双足水肿、严重手掌苍白、2月以下婴儿、嗜睡、持续烦躁不安或易激惹、严重烧伤、任何呼吸窘迫、从基层医院转诊而来；非急危病例：有粉红色分类转诊患儿，应积极处理，做好记录。,多种疾病及状况分析诊断,尽管就诊的主要原因可能是一种疾病，但一定要充分分析并存的其他情况：可能有并发症可能有伴发病可能存在营养问题可能存在免疫接种问题可能存在家族疾病可能有先天疾病隐患可能有传染病隐患,在卫生站,检查一般危险体征
27、,评估主要体征,评估营养、喂养、免疫接种,检查其它问题,分类疾病、确定治疗方案,紧急转诊,在转诊医院：急诊评估和紧急救治诊断、治疗、监测复诊,紧急转诊,在卫生站：转诊前紧急治疗指导家长将患儿转诊,家庭护理,在家中：给予口服药治疗局部感染继续喂养何时立即复诊复诊,卫生站治疗,在卫生站：治疗局部感染给予口服药指导并教会家长有 关内容复诊,基层卫生机构就诊患儿综合管理流程,儿童疾病监测原则,制订监测计划的次数依患儿临床疾病的特点和严重程度而变；使用标准的图表记录基本的信息，如基于正确的治疗、疾病的预期进程、治疗可能出现的副作用、可能出现的并发症及可能的其他诊断；将这些问题报告给上级医生，若有必要可相应的改变治疗措施。严重感染或营养不良患儿的管理发展中国家基层医院转诊患儿护理指南WHO/FCH/00.1,结束语,儿童疾病综合管理是一项系列工程；主要目的是通过此工程降低儿童死亡率及致残率；有详细的表单，分项填写评估、分类，勾画粉红、黄、绿的急缓情况；易于在基层推广；首都儿科研究所戴耀华教授是国内牵头人；成果具有国家级别；是基层医生诊疗模式的变革。,
