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1、儿童颈椎正常解剖、解剖变异及外伤的影像学表现,导言,临床儿童颈椎及颈脊髓损伤具有较高的误诊率，而影像学检查对于儿童颈椎及颈脊髓损伤的诊断及伤情判断具有十分重要的意义。由于儿童存在软骨连接、正常解剖变异及一些特殊的外伤影像学表现，因此即使对最有经验的放射科医师来说，对儿童颈部外伤作出正确的影像学诊断也有一定的困难。只有掌握正常胚胎发育和颈椎解剖知识、儿童颈椎的正常变异以及头颈部外伤的机制及影像学表现，放射科医师才能对儿童颈部外伤作出正确诊断。,流行病学意义,脊柱外伤的发生率为1/10万-5/10万，其中超过一半人发生颈椎骨折。儿童颈椎外伤的发生率低于成人。由于低年龄组儿童颈椎特殊的解剖学特点，他
2、们常伤及从枕骨部到颈2、颈3椎体水平的脊柱（上段颈椎）。颈椎损伤伴发神经损伤的风险高，其中25-30%还发生颅脑损伤。,颈椎的胚胎发育及正常解剖,寰椎的发育：寰椎由三个主要的骨性部分组成：前弓和两个神经弓，神经弓在两侧环绕前弓并在后方融合成后弓。仅20%的儿童出生时前弓即已发生骨化，一般均在1岁之前形成可见的骨化中心。神经弓出现在胚胎的第七周，在7岁之前神经弓与前弓融合，发生融合之前的间隙可能被误认为是骨折。两侧神经弓之间的融合一般发生在3岁之前。偶尔也会出现前弓骨化中心不发育，而由神经弓在前方直接融合的病例。这种融合异常与骨折的区别在于边缘有硬化线。,枢椎的发育：在出生时，枢椎有四个骨化中心
3、：两个神经弓的骨化中心，一个椎体的骨化中心以及一个齿突的骨化中心。齿突的骨化中心是由胚胎第七个月时两个分离的骨化中心融合而成。在3-6岁时齿突顶部出现次级骨化中心，12岁时融合。在3-6岁时，齿突与枢椎椎体融合。儿童直到11岁时，齿突与枢椎的融合线或者软骨联合的遗迹仍可能见到，并可能与骨折线相混淆。神经弓在2-3岁时在后方互相融合，3-6岁时与齿突在前方融合。,颈3颈7的发育可以作为一个整体来讨论，因为它们表现为相同的发育模式。都是由三部分构成：由单个的骨化中心发育而来的颈椎体以及两个神经弓。两横突尖和棘突尖可以看到次级骨化中心，一般到二十多岁时才完全融合，影像表现类似骨折。次级骨化中心也出现
4、在颈椎椎体的上下关节突，直到成人早期仍不融合。,颅骨与颈椎的韧带连接 熟悉有关颅骨与颈椎韧带连接的解剖知识，对于理解颈椎损伤的机制非常重要。,儿童与成人颈椎的比较,儿童颈椎的损伤通常发生于从枕部到颈3椎体的上部颈椎，其原因如下：把颈椎运动视为杠杆运动，儿童颈椎运动的支点在颈2-颈3椎体水平，而成人是在颈5-颈6水平。儿童韧带松弛，关节较浅，棘突未发育完全以及椎体前部生理性楔变，使儿童未发育成熟的脊柱活动度较成人高，以上因素导致外伤时扭力矩高以及剪力作用于颈1-颈2椎体区域。齿突的不完全骨化、相对较大的头部以及力弱的颈部肌肉，是儿童颈椎不稳的其它因素。,影像学检查方法,X线摄影：应包括侧位像、正
5、位像及齿状突开口位像，必要时加照后仰及前曲位像。部分学者认为颈椎常规放射学检查仅照颈椎侧位片，即可对大部分颈椎损伤做出诊断，而研究发现颈椎侧位片的敏感性、特异性及准确性分别为84%、74%和80%，而加摄正位片和齿状突开口位片后则分别提高到93%、80%和87%。,CT扫描：对颈椎的精细结构显示良好，在显示骨折及骨损伤的范围及程度方面优于磁共振扫描。多层CT扫描的优点：在很短的时间内就可以完成扫描，并可进行薄层扫描，这就增加了图像的空间分辨率，并减少了对患者制动的要求，并可进行三维重建。MR扫描：对于脊柱损伤伴发的脊髓损伤的诊断特别有帮助，并增强了对硬膜外及脊柱韧带群病变的诊断水平。,儿童颈椎
6、正常放射学参考值,寰齿间距：寰齿间距是指齿突前面与寰椎前结节后面之间的距离。这个距离应小于5mm。正常成人寰齿间距一般为3mm。寰齿间距正常的外伤患者，其寰椎横韧带及翼状韧带是完整的。寰齿间距超出5mm，表明颈椎不稳定，可疑为韧带的断裂。,寰椎侧块与枢椎齿突间距Jefferson崩裂骨折时在颈椎张口正位像上可以看 到寰椎侧块与枢椎齿突间距增宽。4岁以前儿童寰椎侧块与枢椎齿突间距在6mm以下都应视为正常。,儿童颈2颈4椎体可以存在正常的生理性脱位。在某些病历当中，脱位显著以致与真正的外伤造成的结果类似。研究表明，46%的8岁以下的儿童存在颈2椎体的假性半脱位。,棘突椎板线（椎管后线）：是从颈1棘
7、突前缘向下至颈3棘突前缘的连线。颈1-颈3棘突的前缘在侧位片上应对齐，前后移位不应超过1mm；如果移位超过2mm，就可能是外伤所致。棘突椎板线的异常测量结果常常提示颈2椎体的移位（“悬吊骨折”）,26%的6-8岁之间儿童的棘突的二次骨化中心及颈椎未融合的关节突可能被误认为骨折。儿童在平片上可以看到齿突尖的骨骺，不应误认为是骨折。急性骨折与骨骺的区别在于骨折线是不规则的，无硬化，并且可以出现在任何位置。,在幼儿时期，颈椎呈椭圆形，随着年龄增长，颈椎呈矩形的改变。儿童颈椎前部3mm以内的轻度生理性楔变，应与压缩性骨折相区别。这种楔变在颈3椎体特别显著。儿童椎前间隙在6mm以下是正常的。在呼气时，儿
8、童椎前软组织增厚是正常现象。,儿童颈椎损伤的类型及影像学表现,放射学检查无异常的颈髓损伤（SCIWORA)是指传统X线颈椎平片检查及CT检查颈椎无异常 的单纯颈髓损伤。,这一类型损伤的原因可能和脊柱与脊髓的弹性不同有关：韧带变形时，弹性较差的脊髓更易损伤。另一可能的原因是颈髓缺血，而颈髓缺血是血管直接损伤或脊髓实质的低灌注的结果。平片检查无异常发现而临床表现明显的患者应进行MR检查，以确定有无脊髓损伤。颈髓损伤的程度决定了患者的预后。,枕骨-寰椎损伤 此类损伤通常致命，即使存活，也常伴有严重的神经系统后遗症。寰枕关节脱位并不常见，但在儿童的发生率是成人的3.5倍。儿童易于发生此种损伤，与儿童的
9、枕髁较小及寰枕关节呈水平位有关。寰枕关节损伤的影像诊断是以寰椎上方的枕骨的活动度增大及二者之间距离的增宽为基础。,平片侧位像表现：枕髁与寰椎上关节面之间的距离超过5mm高度提示存在寰枕关节损伤的可能性。枕底-齿突线：即沿枕骨基底自然弧度经枕骨髁前缘向下，与齿突前缘划一条连续弧线作为枕、环、枢侧位标志线。斜坡-齿突线：即沿枕骨斜坡自然弧度经枕大孔前缘向下，与齿突后缘划一连续的弧线作为侧位标志线。,在环齿间距正常情况下,如此线分离错位,则上段前 移为环枕前脱位,后移为后脱位。环枢关节脱位时 此线亦错开,但环齿间隙必然增宽。正常成人枕骨基底部与齿突尖间的距离应小于12mm，并且从枢椎体后面向上至枕骨
10、基底部的连线也应该在 12mm范围内。,寰枕关节损伤时还常伴发脑干与高位颈髓的损伤以及椎前软组织肿胀。寰枕关节损伤时，伴发枕髁骨折罕见，除非单侧，否则患者多不能存活，多层CT重建可以清晰显示这些骨折。,寰椎骨折Jefferson崩裂骨折，是在轴位上施加的外力所致，暴力通过枕髁直达寰椎侧块。骨折通常发生于寰椎的前弓及后弓。,在齿突开口位照片上，齿突与双侧寰椎侧块之间距离不等。寰椎侧块与枢椎齿突之间的距离增宽，这一距离超过6mm就提示伴寰椎横韧带的断裂。在颈椎侧位平片及矢状二维重建CT扫描图像上显示的椎管前后径的减小常提示颈髓损伤的存在。也可能仅出现寰椎前弓或后弓的单独骨折而无韧带的损伤。,寰枢椎
11、的损伤 寰枢椎损伤后可以出现外伤性韧带的断裂、关节的旋转半脱位及齿突分离。在正常情况下颈椎做旋转运动时，寰枕关节很少发生旋转，旋转主要发生在寰枢关节。颈椎的旋转超出生理限度时，齿突可能会损伤颈髓及邻近结构，例如椎动脉。,寰枢关节的旋转半脱位 寰枢关节的旋转半脱位是造成斜颈的原因，既可以是外伤的结果，也可以是先天发育异常所致。寰枢关节的旋转半脱位可伴有或不伴有寰椎的脱位。在寰椎脱位时，会出现寰椎侧块相对于枢椎的前脱位。并且寰椎与枢椎的对线不良更加显著，齿突前间隙的增宽。单纯寰枢关节旋转半脱位时，寰齿间隙（ADI）无增宽。,寰枢关节旋转固定症：颈1与颈2之间的正常旋转受限，并且寰枢椎之间的异常关联
12、被固定。是临床持续性斜颈的原因之一，是一种不常被想到的不稳定型创伤,其特点是环枢关节旋转是持久的，环椎固定在枢椎上,运动时,环椎与枢椎后弓作为一个单位而运动。这种环枢关节的损伤可以有脱位，也可以无脱位。有脱位者为环枢关节旋转性半脱位,而无脱位者为单纯环枢关节旋转固定症。此病病因不明，可能为韧带撕裂嵌入，或早期因关节囊和滑膜组织肿胀肌肉痉挛妨碍了复位，日久因位置异常致关节结构改变而发生固定。,可疑存在寰枢关节旋转固定症的患者，应进行动态CT检查，以显示寰枢椎是否固定为一体。动态CT检查，首先在患者休息时进行一组扫描，然后在患者头部向对侧旋转时，再重复一组扫描。寰枢椎固定时，寰枢椎成为一体，不能独
13、立旋转。一些研究人员提倡在一般麻醉的情况下行动态CT扫描，以促使患者肌肉放松，有利于作出诊断。,Fielding和Hawkins将寰枢椎的旋转半脱位分为四个类型：型，也是最常见的类型，表现为寰椎无脱位。型，表现为寰椎3-5mm的前脱位，伴随有寰椎横韧带的异常。,型，表现为寰椎向前脱位超过5mm，并伴有寰椎横韧带及翼状韧带的撕裂。型，是较少见的类型，表现为寰椎的后脱位。,齿突骨折 7岁以下儿童齿突骨折最常发生在软骨结合部。儿童软骨联合位于齿突下部供血血管水平下方。儿童发生在这一部位的骨折通常不伴有任何并发症而痊愈，而在成人常伴有典型的并发症，例如骨折不愈合及假关节形成。,颈椎侧位像通常可以显示骨
14、折及相关的椎前软组织肿胀。齿突通常向前脱位，并伴有向后倾斜。行CT扫描时，由于骨折通常发生在轴面上，因此为了清晰显示病变，应进行CT矢状及冠状位重建。,枢椎的外伤性脱位（悬吊骨折）指发生于第2颈椎椎弓根部的骨折,暴力方向多来自下颌部,以致造成头颈部突然仰伸而致颈2椎弓部形成强大剪应力所致,多见于被绞刑者,故名Hangman骨折。这一骨折常常出现在幼儿，但比寰椎及齿突骨折少见。悬吊骨折时可见颈2椎体相对于颈3椎体的向前的半脱位。虽然CT及MR检查可以提供更多细节，但常规放射学检查即可做出诊断。,枢椎以下颈椎的损伤（颈3-颈7）颈3-颈7损伤常见于年长的儿童，常继发于运动及交通事故所致的外伤。,椎
15、体后方韧带的损伤 传统X线平片即可显示韧带损伤，但MR图像是显示韧带结构的最佳方法。,椎体压缩性骨折 椎体压缩性骨折常见，由于脊柱侧弯及轴向承重过度，使椎体压缩变扁。这类骨折稳定性好，易于治疗。CT检查可显示向后移位的骨碎片。MR图像对脊髓挫伤及韧带的断裂显示更佳。,颈椎损伤的后遗症：儿童颈椎损伤后，进行随访观察对于早期确定某些可能出现的并发症十分必要，这些并发症主要包括驼背、脊柱侧凸及篓的形成。包括CT及MR在内的影像学检查对于评估颈椎的形态学特征、颈段脊柱的稳定性及颈髓的完整性十分必要。,小结,熟悉儿童颈椎的形态学特征、颈椎正常发育的特点以及颈椎损伤的机制及相应的表现形式，有助于放射科医师对儿童颈部外伤作出正确的影像学评估。对儿童颈椎外伤及脱位的诊断应提倡线平片、的综合评价,也应根据病例的具体情况考虑最合适的检查方法,达到及时准确的诊断和正确的治疗。,THE END,
