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1、第一章 居民健康档案,鄂州职业大学医学院 盛冠麟,农村公共卫生人员培训,本章重点,1、为什么要建立居民健康档案？2、什么叫居民健康档案？3、如何建立和管理居民健康档案？4、如何正确填报居民健康档案？,一、建立居民健康档案的背景,一）城乡居民健康状况改变1、法定报告传染病发病率降低；2、城乡环境卫生面貌发生很大改变；3、健康指标持续改善：人均期望寿命73岁，达到中等发达国家水平,二)新老传染病问题仍然严峻,三）慢性病成为城乡居民主要死因,四）妇女儿童疾病发病率仍高,推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务均等化推进公立医院改革试点,医药卫生体制
2、改革近期重点实施方案,公共卫生公平化问题,九项基本公共卫生服务项目内容 第一类：面向全体居民的服务建立居民健康档案健康教育第二类：疾病预防控制服务预防接种传染病防治高血压、糖尿病等慢性病管理重性精神疾病管理第三类：重点人群健康管理儿童保健孕产妇保健老年人保健,二、居民健康档案的内容和意义,定义：以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。包 括：个 人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。,个人健康档案：是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。
3、内容：一、以问题为导向的健康问题记录；二、以预防为导向的记录。,家庭健康档案：以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。内容：家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案。,社区健康档案:记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录的社区信息。内容：社区基本资料、卫生服务资源和状况及经过统计分析的居民健康需求。,居民健康档案的意义：1、为病人及其家庭提供科学规范的预防保健服务。2、促进基层
4、卫生服务的规范化和全科医疗服务。3、合理利用卫生资源，提高卫生服务的管理水平。4、评价医务服务质量和技术水平，处理医疗纠纷 的法律依据。5、医学教学科研的重要参考资料。,三、居民健康档案管理规范,一、服务对象,辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。重点人群：中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、03岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人。,二、服务内容,（一）居民健康档案的内容：个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录（二）居民健康档案的建立：建立档案，填写记录，发放信息卡 入户调查、疾病筛查、健康体检，填写相应记录 装档统一存放（三）居民健康档案
5、的使用：更新、补充,三、服务流程,1、确定个人健康档案的服务对象和建档方式：首次就诊者，医务人员应依据自愿原则为其建立健康档案；重点管理人群则主要根据当地政府部门有关重点人群管理要求，通过入户服务（访视或调查）、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由责任医务人员在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。,2、根据主要健康问题和卫生服务需求，填报相关表格建立居民个人健康档案。个人健康档案包括：居民基本情况、主要问题目录、周期性健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表）等。,3、为建档居民发放健康档案信息卡，嘱其妥善保管以备在复诊或随访时使用。首次建档完成后，可将
6、健康档案存放于居民居住地所在乡镇卫生院或村卫生室。,4、在建立个人健康档案的基础上，建立家庭健康档案，包括家庭成员一般情况、家庭成员主要健康问题目录、家庭社会经济状况、变更情况等内容。,居民健康档案建立流程图,5、居民健康档案的使用和管理,复诊的居民出示居民个人健康档案信卡，由医护人员（或导诊人员）根据信息卡信息调取健康档案并转给接诊医生。转、会诊病人，接诊医生应同时填写转、会诊记录、住院记录（注：需转入上级医院的病人，要填写双向转诊二联单，并将存根粘贴在转诊记录表中）；对于住院的病人，应在病人出院3天后进行随访并补充完整各项记录后存档。,6、村医或部分乡镇卫生院医务人员 根据实际情况对所负责
7、辖区范围内居民（重点人群）进行定期随访。7、责任医生或护士于每年年底，将所负责的家庭和居民的所有健康档案进行核查、补充、更新。,居民健康档案管理流程图,四、服务要求,（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集 方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。（三）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码 为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健 康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实
8、现资源共享奠定基础。,（四）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。（五）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。（六）加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。,五、考核指标,（一）健康档案建档率：=建档人数/辖区内常住居民数100（二）健康档案合格率
9、=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100（三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,附：湖北省2010年农村基本公共卫生服务项目工作指标,1、居民健康档案：建档率20%，合格率80%。2、健康教育：农民健康知识知晓率50%。3、预防接种：建证率95%，扩大国家免疫规划中原五种常规免疫疫苗及无细胞百白破疫苗、麻疹类疫苗，免费接种率95%；扩大国家免疫规划其他新增疫苗，免费接种率90%。目标人群麻疹强化免疫和15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种接种率95%。,4、传染病报告和处理：报告率、及时率、
10、准确率均95%。对非住院结核病人规范化治疗95%，完成县级卫生行政部门下达的艾滋病病人治疗管理任务。5、0-36个月儿童健康管理:访视率80%，系统管理率50%。6、孕产妇健康管理:建册率80%，产前健康管理率80%，产后访视率80%。7、老年人健康管理老年人健康管理率45%，健康体检表完整率80%。,8、高血压患者管理管理率：45%，规范管理率50%。9、2型糖尿病患者管理管理率：45%，规范管理率50%。10、重性精神病患者管理管理率：30%，规范管理率50%。11、满意度满意率：60%。,四、居民健康档案填写说明和要求,一）居民健康档案内容：农村居民健康档案由封面、知情同意书、家庭健康档
11、案和个人健康档案等构成。家庭健康档案包括家庭成员基本信息、主要健康问题目录、家庭社会经济状况、更新记录等；个人健康档案包括个人基本情况表、主要健康问题目录、个人生活行为习惯和预防接种表、周期性健康体检记录、健康评价、重点人群健康管理记录、个人就诊记录、日常访视记录等表格。,二）居民档案填写基本要求：,1、档案填写一律用钢笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。,2、在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项
12、编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。,三）居民健康档案编码要求：1、居民健康档案编码共16位数字，左起第一段6位数字表示湖北省鄂州市*区编码，第二段3位字数表示乡镇（街道办事处）编码，第三段2位数字表示社区（村民委员会），第四段5位数字表示居民个人信息编码。2、社区卫生服务机构应选择与本服务辖区相对应的编码作为居民家庭健康档案的前（左）11位编码。3、居民家庭健康档案彩
13、色封面的16位编码，填该家庭户主的个人编码。如：42070400105*杨湾社区（居委会）居民*-户主。,4、以区为编码单元，请各社区卫生服务机构在编排编码时注意，全市范围内个人健康档案编码必须编制到后（右）12 位数字，而且每人只能一个编码，不能重复。如：0400105*-杨湾社区（居委会）居民其他家庭成员，如空格不够可以在空格外填写。填写其他档案表格时只需填写后7位编号。,四）封面填写说明：,1、编码填写方法同前。2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。,五）个人基本信息表填写说
14、明：,（1）性别：如属两性畸形，选择显性的性别。（2）出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。（3）身份证号：需如实、完整填写。（4）联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。（5）民族：少数民族应填写全称，如彝族、布依族、苗族等。（6）血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”。（7）文化程度：填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或中专/大专及大专以上/不详”。文化程度指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。,(10)医疗费用支
15、付方式：指社会基本医疗保险/商业医疗保险/大病统筹/新型农村合作医疗/城镇居民基本医疗保险/公费医疗/其他，可以多选。（11）过敏史：镇静麻醉剂过敏/动物毛发过敏/抗生素过敏/柑橘类水果过敏/室内灰尘过敏/鸡蛋过敏/鱼及贝壳类食物过敏/碘过敏/牛奶过敏/带壳的果仁过敏/花粉过敏/其他过敏。项目可以多选。（12）既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史和住院史。,疾病史 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾病或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“医院疾病名称目录”填写，并写明患病的确诊时间和转归情况。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医疗机构的正式诊断为依据
16、，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医疗机构明确诊断的。疾病史可以多选。在/上方填写疾病编码，下方填写转归情况，例如有患者曾患有疾病1为结核病，目前痊愈，则填写1/1，患有疾病2为高血压，目前好转，则填写2/2。,手术史 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。外伤史 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。输血史 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。住院史 填写曾经接受过的住院史。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院，请特别说明。医疗机构名
17、称应写全称。,（13）女性月经史：已来月经女性填写。初潮年龄填写女性第1次月经的年龄；月经周期填写两次月经第1天的间隔时间。女性生育史：已生育女性填写。（14）家族史：指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈份所患疾病填写在相应辈份的后面。家族史可以多选。,（15）健康体检表,项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明，如心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小。心电图填写诊断结果。表中检查项目以外的实验室检查结果
18、填写在“其他”一栏。检查结论由主检医生在综合各项检查结果的基础上填写，得出主要体检结论和进一步检查和处理的建议。,个人生活行为方式：（1）吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。1天吸烟1支以上者为吸烟。（2）饮酒史：饮酒少于1天/月不必填写有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。（3）饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字（4）体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。,中医体质辨识，可作为周期性体检
19、的选项内容，主要利用中医四诊方法（望、闻、问、切），初步评价服务对象的健康状态，在综合判断的基础上适当提出调养建议，包括生活起居、饮食调养、非药物保健等内容，该项目应由具备一定中医基础的医生填写。,健康评价及处理建议：责任医生对体检结果和个人生活行为习惯进行综合健康评价，对现有疾病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病、传染病等）、异常生理状况（如高血脂、高尿酸血症等）、危险因素（吸烟、饮酒、肥胖等）的处理建议，填写下一个周期的健康管理目标，并填写下次检查日期。,六)家庭健康档案填写说明：,1、表1 家庭成员基本信息表：（1）与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。（2）性别：与个
20、人健康档案信息相同。（3）文化程度：与个人健康档案信息相同。（4）职业：与个人健康档案信息相同。（5）婚姻：与个人健康档案信息相同。,2、表2 家庭成员主要健康问题目录（1）主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。（2）问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD-10）填写。,3、表3 家庭社会经济状况情况表（1）户属性：包括一般农户、五保户
21、、贫困户、特困户、军烈属，可多选。（2）居住面积：按建筑面积填写。（3）房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。（4）厨房：包括使用方式和排风设施两项。（5）饮水：指饮用水的主要来源，可多选。（6）燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。,（7）厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。（8）禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。（9）垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。（10）家用电器：可多选。
22、（11）交通工具：可多选。,4、表4 变更情况表(1)家庭成员变更:如女儿于2007年10月迁出，原因是结婚。(2)家庭社会经济状况变更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住面积由原来的平方米变为平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。,七）居民健康档案信息卡填写说明,1、根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2、出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3、过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。4、患有慢性病者，在相应疾病上打钩。,八）各类转诊记录单填写说明：,各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。,九）其他项目填写说明：,1、各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。2、各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。,谢 谢！请多提宝贵意见！,
