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1、关节炎的影像学评价,第三军医大学西南医院放射科陈 伟,定义,由于退变、炎症、感染或代谢过程异常引起的关节异常；病变影响组成关节两端骨质；关节腔改变；,关节炎？,无菌性坏死,退行性骨关节炎,关节炎？,PVNS,退行性骨关节炎,关节病变分类,骨关节炎炎症性关节炎结缔组织关节病代谢性与内分泌关节炎感染性关节炎,骨关节炎,原发性骨关节炎特发性衰老继发性骨关节炎外伤后先天异常、神经病性关节炎炎症性骨坏死,炎症性关节炎分类,类风湿关节炎成人幼年其它强直性脊柱炎Reiter综合征银屑病关节炎肠病性关节炎,结缔组织关节病分类,系统性红斑狼疮硬皮病,代谢性与内分泌关节炎,CPPD结晶沉着症痛风甲状旁腺功能亢进,
2、感染性关节炎分类,化脓性关节炎肉芽肿性关节炎结核性关节炎雅司病其他,影像学检查方法,常规X线平片最常用和有效方法CT与CT关节造影较少运用于关节炎的诊断同位素主要用于评价关节炎在不同关节内的分布；超声极少用于关节异常评价，偶尔可帮助鉴别类风湿关节炎的腘窝肿物；MRI及MRI关节造影在关节疾病影像评价中具有重要价值，显示类风湿关节炎风湿结节和滑膜异常最好的方法；,关节炎的影像学特征,关节病变的形态骨关节炎关节软骨变薄，关节间隙狭窄；软骨下硬化、骨赘与囊肿形成；一般没有骨质疏松；炎症性关节炎如类风湿关节炎弥漫性；关节间隙多部位狭窄；边缘或中心性侵蚀；关节周围骨质疏松与对称性关节周围软组织肿胀；软骨
3、下硬化极少或没有；,关节病变的形态,代谢性关节炎穿凿样边界清楚的骨侵蚀；部分关节间隙保留；局限性、不对称性的软组织肿块；感染性关节炎构成关节的两个骨端完全性破坏；弥漫性骨质疏松；关节积液；关节周围软组织肿胀；,关节病变的形态,神经病性关节炎关节表面破坏；骨残屑；明显关节积液;没有骨质疏松;,分析位于活动关节以外一定部位关节炎病变的形态特点，有助于鉴别不同关节炎，作出正确诊断,不同关节炎在足跟部表现,退行性骨关节炎跟骨后侧与足跖侧面牵引性骨赘；类风湿关节炎跟骨后囊区出现类风湿粘液囊炎的侵蚀性改变；银屑病性关节炎、强直性脊柱炎和Reiter综合征特征性的“绒毛”状骨膜炎，造成跟骨足底侧跖肌筋膜附着
4、出宽基底骨赘；足底侧与后侧面的侵蚀；,Reiter 综合症,绒毛状骨膜炎,跟骨类风湿性骨炎,不同关节炎在脊柱的特点,炎症性关节炎类风湿关节炎引起齿状突侵蚀；寰枢关节半脱位寰椎前弓于齿状突的距离大于3mm，常见于幼年型类风湿关节炎；退行性关节炎颈椎、胸椎及腰椎边缘性骨赘、关节间隙变窄；强直性脊柱炎“四方”形椎体伴细小韧带骨赘；晚期，“竹节”状脊柱；银屑病关节炎和Reiter综合征偶尔见腰椎单发粗大的骨赘以及椎旁骨化；,类风湿关节炎,强直性脊柱炎,Reiter综合征,腰椎单发粗大的骨赘以及椎旁骨化,关节病变的分布,骨关节炎髋、膝等大关节常常受累；炎症性关节炎累及大多数大关节，在手部，其特征性的分布
5、为不累及远侧指间关节。幼年性类风湿关节炎远侧指间关节可以受累；颈椎，寰枢椎与关节突关节常常受累；银屑性关节炎和Reiter综合征倾向远侧指间关节；,退行性关节病的影像学表现,大关节骨关节炎,关节间隙狭窄关节软骨变薄；软骨下硬化（骨质象牙化）修复过程引起的重构；骨赘形成非应力受力部位修复进程所导致的骨赘，边缘性（周围）性分布；囊肿或假性囊肿因骨挫伤与滑囊液侵入的松质骨，从而引起的囊肿或假性囊肿形成。在髋臼，此种囊肿样病变称之为Eggers囊肿；,关节间隙狭窄,关节面硬化和关节面下骨质囊肿,边缘骨赘,膝关节退行性骨关节炎,髋关节退行性骨关节炎,双髋关节退行性骨关节炎（CT）,小关节骨关节炎,最常见
6、受累的小关节为手，尤其是近侧于远侧指间关节；F:M10：1骨质硬化，边缘骨赘；影响远侧指间关节的Heberden结节；影响近侧指间关节的Bouchard结节；第一腕掌关节常受累；,手骨关节炎,脊椎小关节退行性变,颈椎与腰椎非常常见；关节间隙减小，软骨下骨质硬化，骨赘形成；关节突关节受累可出现“真空现象”；骶髂关节退行性变关节间隙狭窄，软骨下骨硬化与骨赘狭窄；在评价骶髂关节时，注意骶髂关节下半关节间隙有滑膜；而上部为韧带联合关节；,神经病性关节炎,神经病性关节炎,导致神经病关节的原发病包括糖尿病、梅毒、脊髓空洞症与先天性痛觉淡漠；神经病性关节炎表现与骨关节炎的退行性改变相同，见于其最严重的形式；
7、特征性表现：骨与软骨碎裂，碎屑填充关节；慢性滑膜炎伴关节积液；关节不稳伴半脱位,Charcots 关节（糖尿病）,病例一,Charcots 关节,病例二,足Charcots 糖尿病,病例三,病例四,病例五,类风湿关节炎,类风湿性关节炎是一种结缔组织疾病，是以多发性、非特异性慢性关节炎症为主要表现的全身性疾病。男女患病率之比为1：3，高发年龄为4554岁。,概述,病理,病因不明。主要病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症。初期以渗出为主，随后滑膜血管翳形成，并侵蚀软骨及骨，晚期出现病理性关节脱位和关节强直。,病理,滑膜炎血管翳 pannus*关节破坏血管翳=肉芽组织,急性滑膜炎血管翳形成软骨破坏，
8、轻度骨质稀疏纤维强直骨性强直，进行性骨质稀疏,影像在类风湿关节炎中的价值,辅助诊断特别是早期诊断；类风湿关节炎病变随访；评价治疗效果；,类风湿关节炎影像特征,小关节受累：对称性，手、腕关节；大关节受累类风湿关节炎可累及任何负重与不负重的大关节；骨质疏松骨质疏松为类风湿关节炎的明显特征，早期局限于关节周围区，病情进展，可见广泛骨质疏松；关节间隙变窄对称性、同心性狭窄；膝关节三个组成部分全部受累；髋关节狭窄导致股骨头轴向，髋臼内突；,类风湿关节炎影像特征,关节侵蚀关节侵蚀性破坏可为中心性或周围性，不存在或仅有极少修复没有软骨下硬化或骨赘形成；滑膜囊肿与假性囊肿见于邻近部，透亮性缺损，可与关节间隙交
9、通或不交通；关节积液在MRI显示最佳；,类风湿关节炎影像特征,软组织受累早期肿胀；晚期萎缩；,幼年类风湿性关节炎,指14岁以下发病者，起病急，常有发热、关节痛和贫血等症状。X线表现与成人的不同：踝、膝、腕关节最易受累，早期常不累及手部关节，常有骨膜新生骨形成，长骨干骺部可出现骨质疏松所致的透亮带。晚期关节软骨破坏，骨生长障碍引起骨骺膨大，关节强直或半脱位。,软组织肿胀和早期骨质侵蚀,骨质疏松,双手类风湿性关节炎骨质一致性疏松，病变累及全部腕、掌、指关节，关节面模糊，间隙狭窄，关节囊梭形肿胀，肌肉软组织萎缩。,病例一,双手腕类风湿关节炎,病例二,病例三,部分掌指关节受累，近侧指间关节间隙消失，半
10、脱位并屈曲畸形。,病例四,左膝关节骨质疏松，纤维性强直,双手指间关节变形、强直,病例五,踝关节骨质疏松，关节囊肿胀,双手中指近节指间关节间隙消失,病例六,双足第五跖趾关节半脱位,病例七,肩关节类风湿关节炎,病例八,髋关节类风湿关节炎 关节间隙明显狭窄，很少硬化。,病例九,双手类风湿关节炎,R3,病例十,足类风湿关节炎,类风湿常常首先累及 5th MT-P,病例十一,MR在诊断类风湿关节炎的作用,MRI在类风湿关节炎诊断中的作用在于检出X线平片尚无异常的早期病例；早期诊断是以药物治疗减缓甚至阻止关节损害的先决条件；手、腕是类风湿关节炎最好发部位，因而是MRI诊断类风湿关节炎的最佳部位；脂肪抑制T
11、1WI增强扫描是最佳检查技术；,类风湿关节炎MR表现,炎性血管翳尺桡关节、尺骨茎突、桡腕关节、腕关节及掌指关节周围软组织在T2WI呈高信号，慢性期由于纤维化，在T2WI呈低信号。急性期增强扫描可见明显强化；关节积液；滑膜增厚增强扫描可见强化；肌腱炎腱鞘积液；囊性骨侵蚀骨皮质下长T1长T2囊性信号影；皮下组织炎性侵润T1WI成低或中等信号、T2WI成高信号；,腕类风湿关节炎MRI表现,腱鞘炎腕尺伸肌腱腕桡屈肌腱滑膜增生,腕类风湿关节炎MRI表现,TFC信号增高，TFC 撕裂,舟月韧带撕裂,骨质侵蚀,小多角骨骨质侵蚀,骨质侵蚀,骨质侵蚀,腱鞘炎,MRI增强扫描,MRI增强扫描,幼年类风湿性关节炎,
12、幼年类风湿性关节炎,幼年类风湿性关节炎,幼年类风湿性关节炎,软骨下异常强化,软骨破坏,软骨破坏,骨侵蚀,T2WI,T1WI增强,骨髓改变,T2WI,T1WI增强,鉴别诊断,关节结核：多见于承重之大关节，关节软骨和骨质破坏发展相对快而严重；痛风性关节炎：呈间歇性发作，以男性多见，半数以上先侵犯第1跖趾关节。关节间隙晚期变窄，发作高峰期高血尿酸为特点，晚期形成痛风结节。,痛 风 关节炎影像诊断,痛 风 关节炎,痛风是嘌呤代谢紊乱性疾病，以体液、血清中尿酸增加及尿酸盐沉着于各种间叶组织内引起炎症反应为特征。累及关节时称为痛风性关节炎。,病理,痛风分原发性和继发性两类：原发性者男性多见，为先天性嘌呤代
13、谢障碍，而致血中尿酸过多；继发性者可继发于白血病、肾功能障碍、肿瘤化疗、利尿剂的应用等。,尿酸盐结晶沉积于骨关节，引起局灶性坏死，继发炎症反应，导致软骨变性、滑膜增生和边缘性骨侵蚀。皮下的尿酸盐沉积及其周围纤维化即为痛风结节。,临床,男女发病率之比约为6：1，痛风性关节炎临床上分为三期：潜伏期：仅有高尿酸血症，可持续多年。急性期：发作期起病急，关节剧痛。一般数日至2周内症状缓解，以后反复发作。慢性期：炎症不能完全消退，关节畸形僵硬。,影像表现,出现症状到出现骨质破坏有较潜伏期；非对称性和单关节；男性多见；早期仅表现为手足小关节囊肿胀，多始于第1跖趾关节。骨质破坏：关节旁小囊状、虫蚀状或不规则骨
14、缺损伴皮质缘翘起，边缘清晰，可有硬化表现，邻近骨质正常。,痛风结节：关节周围软组织偏心性结节样肿胀，其内可有钙化影，邻近骨皮质可有分叶状或不规则的侵蚀破坏。关节间隙部分保留；无骨质疏松表现；鹰嘴滑囊炎常见；,痛风性关节炎,病例一,痛风关节炎,病例二,痛风关节炎,病例三,痛风关节炎,病例四,痛风关节炎,病例四,痛风关节炎,病例五,痛风关节炎,病例六,病例七,诊断与鉴别诊断,诊断主要根据临床症状和实验室检查发现高血尿酸，X线检查为辅助性方法。本病应与类风湿性关节炎及退行性骨关节病相鉴别。,痛风、类风关及退行性骨关节病鉴别诊断表,银屑病关节炎,银屑病关节炎,几乎伴有皮肤病变，特别是指甲改变；累及手
15、DIP 足；铅笔样变形；远节指骨/趾骨；无骨质疏松；,香肠样肿胀手指,手的银屑病关节炎,病例一,右侧骶髂关节银屑病关节炎,病例二,脊柱银屑病（无边缘性骨赘）,病例三,Reiters 综合症,尿道炎,关节炎(50%)类似于类风湿关节炎Reiters 有骨质疏松表现；,Reiters 综合症（第一掌指关节）,病例一,Reiters 综合症（非对称骶髂关节炎）,病例二,Reiters 综合症,R3,病例三,病例四,Reiters 综合症,病例五,强直性脊柱炎,HLA-B27 阳性；B/L 骶髂关节炎；平方椎；连续性骨赘形成“竹节样”表现；周围大关节侵蚀性关节炎；,强直性脊柱炎,病例一,强直性脊柱炎,病例二,强直性脊柱炎,病例三,强直性脊柱炎,病例四,肠病性关节炎,可在 Crohns病或溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎常见；在脊柱与强直性脊柱炎；非对称性骶髂关节炎与银屑病关节炎相似,谢谢大家！,
