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1、冠心病PCI术后抗栓治疗与出血、输血及预后,中国医学科学院 阜外心血管病医院 Fu Wai Cardiovascular Hospital,CAMS 李 建 军(Jian-Jun Li,MD,PhD),46%的男性、53%的女性的死亡原因在60%死亡中是主要或伴随原因冠心病死亡人数是第2-8位死因的总和生命诞生即预示死于冠心病可能性为 47%消灭主要心血管疾病，人均寿命延长7年,AHA.2002 Heart and Stroke Statistical Update.,冠心病：美国第一杀手,21世纪-血管研究新世纪,血管病变-心血管病的基础与根源 动脉粥样硬化-最常见血管性疾病 冠心病-危害最
2、大的血管性疾病 机制研究-开拓冠心病治疗新方法 综合策略-冠心病治疗的总趋势,动脉粥样硬化病理核心:血管狭窄,Normal vessel fatty streak Plaque formation Plaque rupture,Stable angina/Acute Coronary Syndrome,ACS发生机制:斑块破裂血栓形成,斑块破裂 血栓形成,心肌梗死,Triggers of plaque rupture,斑块破裂血栓形成的可能转归,Intraplaque thrombus,Mural thrombus,Occluding thrombus,冠心病综合干预的现代策略,抗凝治疗-肝素
3、/LMWH/戊糖 抗血小板治疗阿司匹林氯吡格雷/普拉格雷IIb-IIIa受体抑制剂 血管重建治疗PTCACABG,抗心肌缺血治疗硝酸脂他汀与RAS阻断剂-受体阻滞剂钙拮抗剂吸氧,生物学治疗 基因与干细胞治疗,抗栓治疗概念的不断扩展,溶栓治疗 PCI治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 稳定斑块治疗,抗栓治疗的新概念 冠心病的预防性治疗,一级预防 二级预防对象 已有危险因 已发生冠心 素、但尚未 病者 发生冠心病方法 积极控制危 针对发病机 险因素 制进行治疗目的 减少发病机 降低死亡率/会、延缓发 病残率、提 病时间 高生活质量,ACS诊断与治疗及预后的衍变,193040年：AMI原因的确立(deat
4、h30%)195060年：心律失常的处理(death30%)1980年代：溶栓治疗与抗凝治疗(death20%)1990年代：PCI再灌注重要手段(death10%)21世纪：冠心病优化二级预防,支架植入治疗冠心病的机制,术前狭窄,术后结果,Anti-inflammation,Anti-proliferation,血管介入治疗里程碑-DES,Late Thrombosis:a fatal event,62 yr old lady presentingwith acute chest pain 1 yr 2 months following DES in LCXAspirin and plavi
5、x was stopped 2days prior to knee surgery,Occluded LCX,PCI术后抗栓治疗目的与药物选择,阿司匹林 氯吡格雷/普拉格雷 IIb-IIIa受体拮抗剂 低分子肝素,目的：减少急性、亚急性性与晚期血栓形成,PCI术后抗血小板药物作用部位,胶原，凝血酶，ADP 剪切应力 R ADP AA TXA2 P2Y1 P2Y12 Activation TP-R GPIIb/IIIa 纤维蛋白结合血小板聚集,Clopidogrel,Abciximab,Fibanes,Aspirin,PCI术后阿司匹林的应用方法,阿司匹林 普通：300mg/天 1-3个月，改1
6、00mg/天 特殊：100mg/天（高出血风险者）氯吡格雷：IIb-IIIa受体拮抗剂抑制剂,PCI术后氯吡格雷的应用方法,阿司匹林 氯吡格雷 术前：6hr 300mg 负荷量；900mg 暂无证据；术后：75mg/天，最好1yr 特殊：BMS1m;Endeavor3m;其它6m 出血：先阿后氯，氯+培达250mg Bid；危及 生命的出血，停止抗血小板治疗 IIb-IIIa受体拮抗剂抑制剂,PCI术后的替罗非班应用方法,阿司匹林 氯吡格雷 IIb-IIIa受体拮抗剂（替罗非班）抑制剂 普通：血栓负荷较大，慢血流或无再流 特殊：发生血栓机率较高的临床背景（糖 尿病；夹层；多支架置入等）,PCI
7、术后的低分子肝素应用方法,I:PCI术后的高危（不稳定性疾病）患者 可考虑使用；尤其是复杂病变 IIa:低危患者亦可考虑使用，亦可用应用 比伐卢定替代肝素和IIb-IIIa受体拮抗剂 使用时间：3-5 天，过长时间后停用可能 引起“凝血激活”,抗凝与抗血小板治疗加强 PCI与CABG术广泛应用,出血:ACS干预中常见并发症,发生背景,大出血或严重出血的定义,血红蛋白下降 2 g/dL或至少需输血2个单位或某个 重要脏器有明显的出血（颅内、椎管内、眼内、腹膜后、关节内或心包,或伴发骨筋膜室综合征的肌肉内出血）或致死性的出血,出血明显且血红蛋白下降 5 g/dL 或颅内出血,TIMI,至少需输血2
8、个单位/需要手术治疗/颅内或眼内出血,OASIS,血流动力学障碍或颅内出血,GUSTO,出血定义,研究名称,ISTH,不同临床试验中大出血发生率,相关影响因素,出血:ACS临床干预中常见并发症,出血,55,Yang.J Am Coll Cardiol 2005;46:1490,抗凝和抗血小板药物数量、年龄与出血年龄与输血关系：CRUSADE注册研究,55-64,65-74,75（岁）,输血率,SYNERGY研究:随机取样+交替试验安全性和结果,Ferguson JAMA 2004;292:45-54,Alexander JAMA 2004;294:3108,抗凝药物使用剂量与大出血,(n=20
9、74),(n=2063),(n=714),(n=5879),(n=1955),(n=178),普通肝素,低分子肝素,IIb/IIIa 拮抗剂,治疗:,大出血(%),(n=2073),(n=2327),(n=3998),(n=237),(n=922),OASIS-5研究:肌酐清除率与9天大出血发生率之间关系,肌酐清除率(ml/min),大出血,50,100,150,200,0.02,0.04,0.06,0.08,依诺肝素磺达肝癸钠,非ST段抬高性MI患者大出血多变量分析,Moscucci.Eur Heart J 2003;24:1815,对预后的可能影响,出血:ACS干预中常见并发症,出 血,A
10、CS患者贫血的病理生理,病因分析 失血：手术失血、双重抗凝出血、溶栓出血 饮食控制、肾功能不全、心功能不全-血浆容量负荷-稀释性贫血、合并其他慢性疾病病理生理机制 增加心肌氧耗：贫血-心输出量增加、增加心肌氧耗 减少心肌供养：冠状动脉狭窄时，即使只是轻度的贫血也可使 心肌缺血恶化：心肌梗死和急性冠脉综合征不良结果：加重心肌缺血，增加心血管事件 Levy PS.J Trauma 1996;41:416423.,贫血对ACS患者预后预测价值,Hb降低是心血管事件独立预测因子（Arant等）Hb每增加10g/L心血管事件危险降低20贫血人群发生心血管事件的危险比无贫血的人群增加41 Arant CB
11、.J Am Coll Cardiol.2004;43:20092014.Sarnak MJ.J Am Coll Cardiol.2002;40:2733.,5.1,3.0,5.3,7.0,18.6,16.1,15.3,22.8,0,10,20,30,40,50,总体,不稳定心绞痛,非ST段抬高型MI,ST段抬高型MI,患者,(%),未大出血,大出血,*,*,*,*P0.001,*,Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23.,冠心病患者大出血院内死亡率,基于出血的30天死亡事件OASIS、OASIS-2及CURE研究(n=34,146),Eikel
12、boom Circulation 2006;114:774 782.,ACS患者出血程度与死亡情况,PURSUIT、PARAGON A、PARAGON B及GUSTO IIb NST研究 26,452 例患者,Rao SV,et.al.Am J Cardiol 2005,出血导致发病/死亡率较高的可能机制,激活凝血系统而引起缺血事件反弹发生出血事件后停止抗血栓治疗低血压或输血的不良反应出血和不良转归的常见危险因素,输血改善预后吗？,出血:ACS干预中常见并发症,出 血,ACS患者输血的区域差异,PURSUIT、PARAGON A、PARAGON B及 GUSTO IIb NST研究26,452
13、 例患者,Yang.JACC 46:1490,不同年龄输血治疗比例：CRUSADE,输血组30天的生存率GUSTO IIb、PURSUIT及 PARAGON B研究(n=24 000;10%输血),Rao SV,et.al.,JAMA 2004,PCI后输血:REPLACE-2研究-1年死亡率,输血患者1年死亡率增加(经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为 4.26)(95%CI=2.258.08;p0.0001),Manoukian SV et al.2005,1.9%,13.9%,0.0%,4.0%,8.0%,12.0%,16.0%,未输血,输血,P0.0001,Cochrane 合作研
14、究:严格输血措施风险下降N=10 随机试验,Hill SR,et.al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,输血导致死亡率较高的可能机制,凝血系统激活炎性反应激活对NO合成的负面影响 对Hb与氧亲和力的负面影响(2,3 DPG)储备的血细胞pH值较低,现代冠心病策略对减少死亡的贡献,目的：1980-2000年间美国冠状动脉疾病 死亡人数减少的原因分析结果：20年减少341,475人死亡分析：44%归功于改变危险因素 47%归功于循证医学治疗（心梗二级预防11%，冠心病基础治疗10%，心衰控制9%，血运重建5%，其他12%）,Ford ES,
15、et al.N Engl J Med 2007;356:2388-2398.,冠心病出血、输血与预后新观点,出血导致死亡和MI风险增加预防出血与预防缺血事件同等重要输血可能有潜在危害只有在发生致命性贫血(红细胞压积 低于 25%)时才考虑输血治疗,临床干预减少出血的策略,确定每一个体的出血风险(年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史 合理使用抗血栓药，使用最低有效剂量的阿司匹林除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药优先采用桡动脉通路，在选择股动脉通路时，尽可 能使用封堵装置，特别是对高危患者使用确实能减少出血的药物（如磺达肝癸钠）,Thanks for your attention!,Building insights,break boundaries,预防出血明显改善预后,出血:ACS干预中常见并发症,出 血,OASIS-5研究:9天的大出血风险,时间（天）,累计风险,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,风险比 0.53 95%CI 0.45-0.62 P0.00001,依诺肝素,磺达肝癸钠,OASIS-5研究:30天患者死亡率,如何降低出血风险,出血:ACS干预中常见并发症,出血,Building insights,break boundaries,Thanks for your attention!,
