《冠心病危险因素的综合调控.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病危险因素的综合调控.ppt（45页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、冠心病危险因素的综合调控,中国医学科学院阜外心血管病医院 许海燕,介入治疗是当前冠心病治疗的主要方法之一但不是最理想化的方法，也不能解决冠心病所有问题,介入及搭桥治疗,支架内再狭窄桥血管病变,未介入,粥样硬化病变加重,血栓形成，急性事件,粥样硬化病变加重、支架内再狭窄、桥血管病变等，使得二次血运重建成为目前患者和医生面临的重要问题,58曾确诊冠心病,第六届国际心脏病预防大会报告：北京19842002年70万人群的急性冠心病事件监测：58的急性冠心病事件来自于已被诊断为冠心病或已经发生过急性冠脉综合征的患者,有多少“二进宫”的病人？目前我国冠心病患者事件复发率高,赵冬，第六届国际心脏病预防大会特
2、邀报告,ACS患者出院死亡率仍高,CPACS结果显示，虽然我国ACS患者住院期间的死亡、再梗、心衰率较过去明显降低；但是出院后的致死和致残率仍很高，6个月死亡率达4%5%,我国冠心病二级预防形势依然严峻,Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.,动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病,内皮功能受损,LDL进入内皮下被氧化,炎症反应增加,巨噬细胞吞噬oxLDL形成泡沫细胞,平滑肌细胞增殖和迁移形成纤维帽,斑块破裂局部 血小板聚集 血栓形成,冠心病危险因素,冠心病综合危险的概念,Tradit
3、ional CVD Perspective,Total risk,Hypertention,Hyperlipidemia,Diabetes,Independent risk-factors treated individually,DM,DYS,HTN,Global CV RiskPerspective,age,smoking,Obesity,Vascular Disease Is an Interplay of risk-factors,多重危险因素综合调控的概念 Target global risk,综合考虑多个因素，评估整体心血管风险，再决定治疗策略。患者实际危险因素如血压、血脂水平只是
4、决定治疗的一个方面，如果综合危险升高，即使血压、血脂水平不高，也需要治疗同时积极干预几种危险因素，使其降至最低水平，并发挥药物的多效性，达到大大降低心血管事件发生和需再次血运重建的预防效果,中国医学前沿杂志2009，1：39,一个35岁女性，总胆固醇6.2mmol/L，无其他危险因素，那么心血管疾病危险较低 先饮食控制和运动 中年男性，高血压患者，吸烟，有心血管病家族史，同样胆固醇水平，此人心血管危险高 他汀药物降低胆固醇治疗,危险因素的多方位综合调控策略,危险因素之间相互作用，危险因素的综合作用，增加了心血管病危险度综合干预，血压升高的患者从降胆固醇治疗中获益远高于血压正常者，糖尿病他汀治疗
5、比血糖正常者获益更大药物之间的协同作用药物的多效性,LDL-C:冠心病防治的首要血脂指标,Adapted from Ballantyne CM.Am J Cardiol.1998;82:3Q-12Q.,危险因素的多方位综合调控策略,策略一：综合危险评估后决定调控方案,心血管病综合危险评估：危险因素的数目和严重程度,*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年风险20%为 冠心病等危症。急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病者为极高危。,中华心血管病杂志2007，5：390-413,综合危险决定治疗,危险因素的多方位综合调控策略,策略二：核心目的是为了降低冠心病风险,
6、Gotto AM Jr,et al.Circulation.1990;81:1721-1733.Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.,胆固醇干预与冠心病防治的相关性,10年冠心病死亡率(死亡数/1000),血清胆固醇(mg/dl),总胆固醇水平减少 1%冠心病死亡减少 2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇(mg/dl),Framingham 研究(n=5209),多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,5040302010,总胆固醇水平升
7、高1%冠心病事件增加 2%,无论基线胆固醇水平如何，他汀同样获益,MRC/BHF Heart Protection Study Final Results.Presented at the European Atherosclerosis Society.Salzburg,Austria,July 2002().,HPS研究,LDL-C降低水平与延缓动脉粥样硬化进展的效果,OKeefe J H et al.Mayo Clin Proc.2009;84:741-757,Regression of coronary atherosclerosis is possible when the LDL-
8、C level decreases to less than 70 mg/dL,危险因素的多方位综合调控策略,策略三：干预多种危险因素药物之间的协同作用,血压管理与降胆固醇治疗,对于高血压患者，与其它危险因素共同控制获益更大，即使胆固醇水平不高，降胆固醇治疗越早获益越明显,降压治疗可明显降低冠心病事件的风险，并且多种降压药均有降压以外的抗动脉粥样硬化等作用,降低36%,HR=0.64(0.50-0.83),立普妥 10 mg事件数 100安慰剂事件数 154,p=0.0005,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异
9、，降脂部分比计划提前近2年结束,年,ASCOT：降压联合阿托伐他汀进一步降低非致死性心肌梗死和致死性冠心病事件,中国冠心病住院患者的糖代谢异常,冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%糖调节受损检出率为24.0%总的糖代谢异常检出率为76.9%单纯FPG检测的漏诊率:糖尿病 80.5%,IGT:87.4%,中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10,调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者,全体3513例:过去确诊糖尿病 1153例;入院后2次FPG确诊糖尿病97例;其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例;所有糖尿病患者为1859例.,冠心病合并糖尿病属极高危患
10、者，多项危险因子叠加交互作用,高血糖高胰岛素血症高血压低HDL-C高TG小而密LDL颗粒内皮功能紊乱,炎症纤维蛋白原升高凝血机制活跃CRP和其他炎症标志物升高血流变异常微量白蛋白尿,McFarlane SI,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86:713-718.Reusch JEB.Am J Cardiol.2002;90(5A):19G-26G.,早期干预，危险因素强化综合管理,糖基化血红蛋白 6.5%,患者平均7.8年达到强化治疗目标(%),胆固醇 175 mg/dl(4.5 mmol/l),甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/l),收缩压
11、 130 mmHg,舒张压 80 mmHg,p=0.06,p 0.001,p=0.19,p=0.001,p=0.21,N Engl J Med 2003;348:38393.,对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗：由Steno 2临床试验获得的经验,0,10,20,30,40,50,60,70,80,N Engl J Med 2003;348:38393.,*主要复合终点:心血管疾病致死,非致死性MI,CABG,经皮冠状动脉介入治疗,非致死性卒中,外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术,n常规组 807270635950444213强化组 807874716663615919,Ste
12、no-2：对大血管并发症的治疗效果,升高,糖尿病血脂紊乱的特点,降低,甘油三酯小而致密的LDL,HDLC,LDL-C轻中度增高,最常见：TC与TG水平都显著增高较多见：高TG合并低HDL-C,LDL-C平均水平,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,冠心病合并糖尿病全面调脂策略,不论基线LDLC水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dL)以下，或无论基线水平如何，较基线状态至少降低30%-40%高LDL-C伴高甘油三酯血症患者，LDL-C水平达标是首要目标，如果TG水平5.65mmol/L(50
13、0mg/dl)，通常需要小心加用一种烟酸或贝特以尽快降低TG,危险因素的多方位综合调控策略,策略四：PCI围手术期强化他汀治疗策略,PCI围手术期心肌损伤日益受到关注,PCI术后的心肌损伤（CK-MB升高）高达40%虽然很多患者无症状、无心功能改变，但即使轻微的CK-MB升高也与死亡率增加有关近年，多项研究显示PCI围手术期使用他汀显著降低围手术期心梗，改善手术预后,Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678,如何使用他汀？,介入前、介入后8小时、24小时检测 CK-MB/TnI/肌红蛋白,阿托伐他汀(n=76)40 mg/d 7 d,安慰剂组(n
14、=77),稳定心绞痛，择期PCI 既往未使用他汀 N=153,开始：2002.9,结束：2004.3,主要终点：心肌梗死的发生（CK-MB2XUNL）,Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678,ARMYDA-1：术前7天服用阿托伐他汀是否可降低PCI术后心肌梗死发生？,前瞻性、随机、双盲、对照研究,Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678,P=0.006,P=0.001,1-2ULN,5ULN,安慰剂,阿托伐他汀,安慰剂,阿托伐他汀,0,10,20,30,40,CK-MB（）,0,10,20,30,
15、40,TnI（）,CK-MB,肌钙蛋白,50,ARMYDA-1：阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组,2-5ULN,他汀包括：阿托伐他汀 29%(平均剂量=22 9mg/d);普伐他汀 29%(平均剂量=32 10 mg/d);辛伐他汀 39%(平均剂量=24 9 mg/d);氟伐他汀 3%(80 mg/d).,NAPLES I：评估PCI术前3天他汀治疗对围术期MI的影响,入选患者（n=451）,非Q波MI准备行择期PCI之前未服用他汀,术前3天,随机,他汀治疗,非他汀治疗（对照）,研究终点：术后6、12小时非Q波心梗发生率（定义为单纯CK-MB升高5ULN，或伴有心绞痛、ST段或T
16、波异常）,Briguori C et al.Eur Heart J 2004;25:1822-8,NAPLES I：PCI术前3天他汀治疗显著降低围术期心肌梗死,Briguori C et al.Eur Heart J 2004;25:1822-8,CK-MB5ULN的患者比例,cTnl5ULN的患者比例,NAPLES II(Novel Approaches for Preventing or Limiting Event Study 预防或减少事件新方法的研究）单次高负荷量阿托伐他汀对围手术期心肌梗死的影响,Carlo Briguori,MD,PhD Laboratoy of Interve
17、ntional CardiologyClinica Mediterranea,Naples-Italy,NAPLES II：研究设计,前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究,冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）,术前24h阿托伐他汀 80 mg（338名）,术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）,阿司匹林氯吡格雷(术前 300 mg 负荷量),择期 PCI,术后6hrs和12hrs CKMB 3X ULN(围手术期心梗),Presented in ACC 2009,NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,2,4,
18、6,8,10,12,14,16,阿托伐他汀组(n=338),对照组(n=330),p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,ARMYDA-ACS：之前未服用他汀的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀对30天预后的影响,入选患者(n=191),非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（48小时）,阿托伐他汀80mg/d40mg/d(n=96),安慰剂(n=95),PCI术（n=171）,阿托伐他汀：40mg/d,阿托伐他汀：40mg/d,随机分组,主要终点：30天内发生主要心脏不
19、良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）,术前12小时,Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.,随机、安慰剂对照研究,1.3（）3.6（）4.2（）0.75（）0.88（）0.12（）,0,2,3,4,1,5,NSTEMI,LVEF40%,b-a受体拮抗剂,受体阻滞剂,ACEI,阿托伐他汀,30天内发生主要心脏不良事件比值比（OR）,ARMYDA-ACS多因素分析显示：PCI术前阿托伐他汀负荷量使术后主要心脏事件降低88%,Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.,ARMYDA-RECAPTUR
20、E:Atorvastatin for Reduction of MYocardial infarction During Angioplasty,评估长期接受他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗的疗效,ARMYDA-RECAPTURE:研究设计,造影前12小时阿托伐他汀80 mg 造影前2小时阿托伐他汀 40 mg（177例）,PCI,造影前12 hrs、2hrs安慰剂（175例）,主要终点:30天心脏死亡,MI,TVR（靶血管重建）发生率,30 天,长期(30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者,阿托伐他汀40mg/d,Presented in ACC 2009,Presented in ACC 2009,30天时联合主要终点显著降低,ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后,P=0.045,%,PCI患者围术期他汀使用策略,PCI术前他汀强化负荷量,入院立即启动他汀,术后他汀治疗,之后合适量长期维持,剩余心血管风险的概念,他汀治疗使心血管事件降低20%左右心血管病主要危险因素LDL-C、血压、血糖控制至目标值后剩余的心血管病风险,谢谢大家,
