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1、冠心病的护理查房,晓黎,病例简介,患者张君于2013-10-05入院，男性，56岁，汉族，已婚，T36.5,P70次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。主诉：胸痛3小时而收入院，诊断为CHD,心绞痛。既往史：否认既往史。个人史：生于原籍，长居天津，无吸烟饮酒嗜好。婚育史：已婚，30岁结婚，有1女。家族史：否认家族史。,现病史：患者5年前无明显诱因突发胸闷、气促，伴大汗漓淋，乏力，呼吸困难，急行医院行介入检查，告知有心脏血管堵塞，未行支架，以后在活动量大时会胸痛，休息后会缓解。入院前因胸痛3小时，呼吸困难，伴大汗淋漓，咳嗽。来我院急诊，对症治疗后缓解，为求进一步治疗，门诊拟“CHD，
2、心绞痛”收住。心理社会评估：病人受疾病的影响，心理紧张，对疾病的预后有顾虑。,入院查体：患者中年男性，一般情况良好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，安静貌，主动体位，查体较合作。胸廓对称，双肺呼吸音清，双下肺有湿啰音。皮肤巩膜无黄染，甲状腺无肿大，质软，表面光滑，无结节和压痛，心律齐，腹平软，肝脾未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。家庭、社会能够给予经济支持。患者对医院的环境基本适应。,治疗要点,药物治疗 治疗适合于有自觉症状，但病变较轻不需要药物行内科或外科治疗；病变很重，冠状动脉血管极细不适合内科介入或外科手术以及合并全身其他脏器功能严重障碍，不能耐受介入或手术治疗的患
3、者。常用药物包括：硝酸酯类药物（硝酸甘油、消心痛、长效异乐定等），钙拮抗剂（心痛定、异搏定等），-受体阻滞剂（氨酰心安、倍他乐克等），抗血小板药物（阿司匹林、潘生丁等）。,内科介入治疗,近年来内科介入治疗在世界范围内迅速发展，内科介入治疗因创伤小、,恢复快被更多的冠心病患者所接受。尤其是近年来药物涂层支架的应用，明显减少了介入治疗后再狭窄的发生率，大大提高了介入治疗的远期疗效。本病例中患者即接受了介入治疗。,外科冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥手术适合于绝大多数冠心病患者，特别是不稳定性心绞痛及经系统药物治疗无效的病人。,特殊检查,无创性检查 冠状动脉造影、冠状动脉内超声检查。心电图检查 血脂四项血脂
4、浓度与心脑血管疾病关系密切，此项检查有助于诊断动脉硬化症，冠心病及肾病综合症的诊断。,心肌酶四项 是心脏受影响的灵敏指标，也是心脑病，急性心肌梗塞，病毒性心肌炎早期诊断敏感指标。心脏彩超 检查是否有高血压性、动脉硬化性、风湿性、先天性等心脏病变及心肌病。,主要护理问题,疼痛 与心肌缺血，缺氧有关心输出量减少 与血管管路狭窄有关活动无耐力 与心绞痛影响活动有关潜在并发症 心肌梗死、猝死潜在并发症 起搏器综合症,护理措施 休息与活动：胸痛时应立即停止活动，卧床休息，密切观察。吸氧，低到中流量。评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间，发作频繁时予心电监护，疼痛发作时的心电图，严密监测心率，血压变化
5、，观察患者有无面色苍白，大汗，恶心呕吐等。减少或避免诱因：避免过劳，情绪激动，寒冷刺激，保持大小便通畅，心境平和。心理护理：安慰患者，解除紧张，不安的情绪。,监测血压及脉搏，心率，尿量，尿比重等。心理护理：安慰患者，解除紧张不安的情绪。遵医嘱补液，同时控制输液量。,患者根据活动能力制定合理的活动计划。稳定期，鼓励患者适当参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不诱发疼痛为主；急性期，卧床休息，减少耗氧量。建立良好的饮食休息习惯，低盐低脂，少量多餐，戒烟戒酒，劳逸结合，减少心脏负担。,评估危险因素：评估有无心率失常，电解质紊乱，酸碱平衡失调等。心电监护：对严重心率失常，应持续心电监护。识别心肌
6、梗死的症状。配合抢救：建立静脉通道，备好抗心律失常药及其他抢救药品，除颤仪，临时起搏器等。,告知患者起搏器植入术后的注意事项。起搏器受到干扰而出现心悸，头晕，乏力、甚至晕厥等症状。脱离干扰后，症状仍然存在，则及时就医。,冠心病的概念,冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatherosclerotic heart disease)简称冠心病，指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。,冠心病的病生理,冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻
7、塞引起的,全称冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉狭窄多由于脂肪物质沿血管内壁堆积所致,这一过程称为动脉硬化。动脉硬化发展到一定程度,狭窄逐渐加重，心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。,当冠状动脉完全阻塞，该部分心肌因为没有血液供氧而坏死，就是心肌梗塞。心肌梗塞是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。心肌梗塞是冠心病的一种表现，它胸痛症状持久而严重。,粥样硬化可累及四支中的一、二或三支，亦可四支冠状动脉伴随受累。其中以左前降支受累为多见，病变也重，然后依次为右冠状动脉，左回旋支和左冠状动脉主干。病变在血管近
8、端较远端得，主支病变较边沿分支重。粥样斑块多分布在血管分支的开口处，且常偏于血管的一侧，呈新月形，其足以逐渐导致管腔狭窄或闭塞的病理解变化已在动脉粥样硬化中阐述。,临床表现,好发群体45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性。父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病；低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。,疾病症状临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。,心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、
9、缺氧所起的症候群：胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解；疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失；疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。,心肌梗塞是冠心病的危急症候，通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础，也有无心绞痛史而突发心肌梗塞的病例（此种情况最危险，常因没有防备而造成猝死）。心肌梗塞的表现为：突发时胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服
10、硝酸甘油不能缓解；呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微；皮肤湿冷、灰白、重病病容；大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。,健康教育,控制总热量，维持正常的体重。限制脂肪。适量的蛋白质。每日食物中蛋白质的含量以每公斤体重不超过1克为宜，应选用牛奶、酸奶、鱼类和豆制品，对防治冠心病有利。,饮食宜清淡、低盐。如洋葱、大蒜、紫花、苜蓿、木耳、海带、香菇、紫菜等。忌烟酒和高脂肪、高胆固醇食物。冠心病患者应当戒烟，减少饮酒量，当合并高脂血症时，应避免饮酒。并应忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油。,预防疼痛：告诉病人洗澡不要在饱餐或饥饿时进行，洗澡水温不要过冷或过热，时间不宜过长，不要锁门，以防意外。帮助病人合理安排活动和休息。强调定期复查的重要性。提高病人服药的依从性。,
