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1、冠心病的病例书写要点,医院心血管内科,无症状性心肌缺血型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型,冠心病的临床分型,急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 ST段抬高型心梗 非ST段抬高型心梗慢性稳定型冠心病 无症状性心肌缺血 稳定性心绞痛 缺血性心肌病,胸痛：(部位、性质、放射部位、持续时间、诱发方式和缓解因素，发作次数)诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。持续时间：30min 30min缓解
2、方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解次数：评估稳定与不稳定伴随症状：汗出、恶心呕吐、黑曚晕厥等不适,现病史,心悸：诱因及时间。呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、右上腹疼痛和消化不良。近期用药情况，特别是强心甙类、利尿剂,既往史:高血压、糖尿病、高脂血症、间歇性跛行、动脉粥样硬化病史个人史：吸烟、酗酒家族史：冠心病等心血管疾病家族史,体格检查1）心脏体征：心尖搏动位置、震颤心界大小心音强弱、分裂、S3、S4心音杂音：部位、性质、出现和持续时间、强度分级、传导方向、与体位呼吸运动关系2）体重
3、、体位、巩膜、颈静脉、肺部湿罗音、肝脏有无增大、肝颈静脉回流征、水肿（身体下垂部位，对称性、压陷性）、胸腔积液、腹腔积液、心包积液；外周动脉搏动血压、脉搏、头面部体征，心音、外周动脉,辅助检查：无创检查：心电图 胸部x线检查 超声心动图 负荷试验：活动平板、核素心肌显像等 其他：冠脉CTA、运动超声心动图、运动核素显像等有创检查:冠状动脉造影 血管内超声波检查 冠脉内压力导丝,冠心病的诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常（阵发性房颤）左室扩大慢性左心功能不全 心功能NYHA分级 III级 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心功能Killip分级II级,心功能NHYA分级
4、,I级:有心脏病，但体力活动不受限制。II级:体力活动轻微受限制，休息时无症状。III级:体力活动明显受限制，轻微活动有症状，休息时无症状。IV级:休息时有症状，不能从事任何体力活动。,急性心肌梗死Killip分级,级：尚无明显的心力衰竭；级：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野；级：急性肺水肿；级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。,NST-ACS的危险分层TIMI危险评分,(1)年龄65岁；(2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)；(3)已知有冠心病史；(4)心电图的ST段改变O05 mV；(5)近24h内有严重的心绞痛发作；(6)近7d
5、内有口服阿司匹林史；(7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。存在1个变量时计1分，然后累计其变量的数量和，评分范围为O7分。低危(02分)组、中危(34分)组与高危(57分)组。,诊疗计划：冠心病的ABCD治疗方案：A 阿司匹林、ACEI或ARBB 受体阻滞剂C 他汀类上述药物不运用，须写明不运用原因PCI指征：急性心肌梗死，NST-ACS中、高危患者，须告知有PCI指征,出院小结 出院后用药及建议：服用阿司匹林等抗血小板药物，注意有无黑便、皮肤有无瘀斑、胃部反酸等不适 服用他汀类调脂药，须按期随访肝功能，注意有无乏力、肌痛等不适 服用受体阻滞剂，出现心室率显著下降须及时就医,Thank You,
