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1、第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,概 述,冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病 发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见,冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉功能性改变（痉挛）,冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病,冠状动脉性心脏病(coronary heart disease),+,三、分型 症状 心电图 病理学1、无症状型
2、ST-T改变 心肌无明显组织改变2、心绞痛型 发作性胸 ST-T改变 无或有纤维化改变 骨后疼痛 3、心肌梗死型+4、缺血性心脏病型 心脏扩大+心力衰竭 心律失常5、猝死型 心脏骤停+,急性冠脉综合征(ACS):不稳定型心绞痛(UAP)急性心肌梗死(AMI)心源性猝死(CSD),冠状动脉粥样硬化病因,主要危险因素,冠心病患者：60-70%有高血压病史(3-4倍),高血压,冠心病的病率,高血压病人,正常,吸烟,男性吸烟者冠心病发病率、病死率2-6倍不吸烟者,糖尿病,年龄,性别男:女=2:1,血脂异常,“三高一低”,(2倍),次要危险因素,遗传,父母均患冠心病者子女的患病率是双亲正常者的5倍,饮食
3、,肥胖,职业和性格,新近研究的危险因素纤维蛋白原高同型半胱氨酸抗氧化因子减少胰岛素抵抗,动脉粥样硬化发病机制,动脉粥样硬化(atherosclerosis)动脉硬化：非炎症性、退行性、增生性病变使管壁增厚变硬，弹性减退，管腔缩小动脉粥样硬化：上述最常见最重要的一种。局部合并存在脂质和复合糖类积聚，出血和血栓形成，纤维组织增生和钙质沉着两者不是同一概念,外膜,lipid core,脂核,不稳定性冠心病,血小板聚积在破裂/浸润的部位,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性冠心病,血栓形成并扩展进入管腔及斑块,炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中
4、的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定斑块,破裂斑块,并发症,动脉粥样硬化血栓形成（AT）是进展性系统性疾病,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化形成,正常动脉,内皮功能不全,动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病,不稳定心绞痛 心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI=Myocardial infarctionACS=Acute coronary syndrome
5、s CV=Cardiovascular,Adapted from Libby P.Circulation 2001;104:365372,动脉粥样硬化,稳定心绞痛/间歇性跛行,微栓塞导致微梗死（NSTEMI）,Adapted from:Topol EJ,Yadav JS.Circulation 2000;101:57080,and Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.,发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命缩短8-12年,健康者,有心血管疾病史,有急性心梗史,有中风史,1.Peeters et al.Eur Heart J 2002;23:45846
6、6 Analysis of data from the Framingham Heart Study,60岁以上男性平均预期寿命,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,-9.2 年,-7.4 年,-12年,年数,第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命,*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease(CHD);Includes only fatal MI and other CHD death;does not inclu
7、de non-fatal MI 1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍3,34倍1,23 倍,9倍2,4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病
8、,即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中,心绞痛(Angina Pectoris),心绞痛,由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适。,冠脉与心脏供血,室内压,室内容积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,心律失常,心肌缺血,胸 痛,动静脉功能失常,灌注压,血流量,侧支循环,心肌的氧耗,：由心肌张力、心肌收缩力和心率决定,心脏负荷突然,心肌收缩力,心率,供氧,：冠脉痉挛；循环血量突然;严重贫血等,代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积 心脏内自主神经的传入纤维末梢,15胸交感N节和相应的脊髓段,大脑,缺血缺氧,疼
9、痛,发病机制,临床分型,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛：目前将劳力性心绞痛以外的缺血性 胸痛统称之为不稳定型心绞痛 具有以下特点：,临床表现（一）症状：发作性胸痛1、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小，可放射。2、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。3、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，休克等。4、持续时间：多35分钟5、缓解：休息或含服硝酸酯类（二）体征：无或有HR BP，S3,S4,SM导联改变,治疗原则,一般治疗：缓解期积极减少危险因素，改善生活习惯，避免诱因。发作期立即休息，镇静，吸氧，药物治疗，入院治疗。药物治疗：扩张冠脉，增加冠脉供血增加心肌供氧；扩张全身
10、血管，减轻心脏前后负荷，减慢心率，减少心肌耗氧；调整血脂，抗血小板聚集和抗血凝反应；稳定斑块，减轻炎症，防止血栓形成；,抗心绞痛药物种类,1、硝酸酯类和亚硝酸类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等2、受体阻断剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等3、钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI):5、抗血小板及抗凝剂：阿司匹林等6、他汀类,1、硝酸酯类药,【药理作用】1、减少心肌耗氧量扩张容量血管（V），减少前负荷；扩张阻力血管（A)，减少后负荷2、增加心肌缺血区血流扩张冠脉血管及侧枝血管，促进侧枝循环，使输送血管的血液经侧枝流向缺血区。,基因突变因素,中国汉族人群中含服
11、硝酸甘油无效的比例高达25以上人体内的“线粒体乙醛脱氢酶2”是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，但如果病人基因中携带有“Lys504”的基因突变，就会使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻，药物难以有效发挥作用。,非缺血区,缺血区,用硝酸酯类前,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,侧枝循环,硝酸酯类增加缺血区血液供应作用示意图,抗心肌缺血效应：保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围，改善左室重构，其它心脏保护效应：缺血心肌的电稳定性提高室颤阈，消除折返改善房室传导,硝酸酯类药的心脏保护作用,临床应用及评价,1、舌下含服迅速缓解各种类型心绞痛。2、在预计可能发作前用药也可预
12、防发作。3、对急性心肌梗死者，以静脉给药.,不良反应,1.急性不良反应 扩张血管：可见直立性低血压、心动过速、头痛。2.耐受性血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍，由-SH过度消耗引起；非血管机制：也称“伪耐受”，硝酸酯类使血压下降，使机体通过代偿，增强交感神经活性，释放NA，激活RAAS，使钠、水潴留等。,受体阻断药,【药理作用】降低心肌耗氧量：阻断心脏1-R 心率收缩力耗氧 2.改善缺血区血供:耗氧缺血区血管舒张血流流向缺血区 供血；心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。,1.对稳定性心绞痛，受体阻断药可减少心绞痛的发作频率，改善心绞痛患者对运动的耐受能力。2.
13、对冠状血管痉挛（变异性心绞痛），硝酸酯类和钙拮抗药有效，受体阻断药不应单独应用。3.受体阻断药可降低心肌梗死的死亡率。故应及早使用，且需继续使用2-3年。,临床应用及评价,注意事项,撤药综合症：心绞痛加重可诱发或加重哮喘、心衰、冠脉痉挛等与服用降糖药的病人合用出现低血糖不易恢复长期使用突然停药，病情反跳。,通过阻滞心肌细胞外Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，有利于降低心肌耗氧量。通过阻滞窦房结慢反应细胞Ca2+内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低。通过阻滞血管平滑肌细胞Ca2+内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降。冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。,药理作用,临床应用优点：有松弛支气管平滑肌作用，
14、故更适合心肌 缺血伴支气管哮喘者；有强大的扩张冠状动脉作用 变异型心绞痛是最佳适应证。对稳定型心绞痛及急性心肌梗死等也有效。抑制心肌作用较弱，因而较少诱发心衰；适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者,ACEI 类药,【药理作用】舒张血管，降低心脏后负荷及左室舒张末期压力，使心室容积缩小，室壁张力降低降低心肌耗氧量。改善侧枝循环，增加缺血心肌血流。清除氧自由基，防止脂质过氧化减轻再灌注损伤，抑制血小板聚集，防止冠脉血栓形成,临床应用,用于缓解期，稳定期心绞痛二级预防用于心肌缺血的长期治疗冠心病合并糖尿病，心功能不全常用药物：依那普利，雷米普利，吲哚普利,抗血小板及抗凝药,阿司匹林类：小剂量，肠溶
15、剂，长期使用，主要不良反应：胃肠道粘膜损害，溃疡，出血；二磷酸腺苷（ADP)受体拮抗剂：支架植入用药，氯吡格雷，噻氯匹定，副反应少，价格高；血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂：支架植入用药；抗凝治疗：普通肝素有效，可与阿司匹林联用，低分子肝素（LMWH）将取代普通肝素。,他汀类,对因治疗，调整血脂异常缓解期和稳定期用药安全性高，耐受性好研究证明在二级预防中应用他汀类可以降低冠脉发病率和死亡率,抗心绞痛药物的合并应用,1.硝酸酯类和受体阻断药 2.钙拮抗药和受体阻断药。3.钙拮抗药和硝酸酯类。4.钙拮抗药、受体阻断药和硝酸酯类。,受体阻断药与硝酸酯类合用,优点：能减少各自的应用剂量能抵消各自所产生的不
16、良反应：1.受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、心肌收缩力增强；2.硝酸酯类缩小受体阻断药的心室容积增大、射血时间延长。,硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛,介入及手术治疗,应严格手术指征及适应症支架植入后再狭窄是最主要的不良反应术式多种，支架多种术后抗凝，抗增生，抗炎症用药介入技术及材料学进步促使其迅速发展,二级预防,A(阿司匹林+抗血栓+ACEI)B(beta-阻滞剂+控制 血压)C(胆固醇+戒烟)D(糖尿病+饮食)E(运动+教育),心肌梗死Myocardial Infarction,定义,冠状动脉粥样硬化病变基础上，冠脉内继发血栓形成，冠脉完全或几乎完全闭塞，导致的急性心肌缺血性坏死
17、。为冠心病的最严重类型。好发部位：左冠状动脉前降支；左冠状动脉回旋支。分型：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,临床表现,1.缺血性胸痛：性质类似心绞痛而更严重，持续时间长，含服硝化甘油不缓解。2.伴发症状：发热、出汗、烦躁不安、濒死感、消化道症状等。3.心衰、低血压和休克：提示病情严重。4.心律失常：频发，多源性室早，室速，传导阻滞，室颤可致死亡5.体征：心脏大小，心率，心律，心音，杂音等。6.心电图：特征性改变（略）7.并发症：乳头肌功能失调或断裂，心脏破裂，动脉栓塞，室壁瘤，梗死后综合征等,治疗原则,越早越好：时间即生命选择溶栓或介入治疗：条件许可，
18、60-90分钟内能够开始球囊扩张，STEMI高危，可疑复发，纤溶禁忌者首选介入治疗；药物治疗：止痛（哌替啶，吗啡），溶栓，抗心肌缺血，抗心律失常，抗心衰，其它药物吸氧，心电监护，通便等,溶栓治疗,时间：早期治疗，60-120分钟以内最佳，不超过12h。适应症：多导联ST抬高，左支阻滞，前壁梗死，低血压，心率快；禁忌症：出血倾向及疾病，动脉夹层，严重高血压，颅内占位；常用药物：尿激酶（UK）/链激酶（SK）/重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）辅以阿司匹林和低分子肝素抗凝治疗再通指征：胸痛迅速缓解，2小时内基本消失；ST段迅速下降，；心肌酶学指标下降，峰值前移：如CK-MB峰14h，CK峰16
19、h；,抗心律失常,室性心律失常：室扑或室颤采用非同步直流电复律；频发室早，室速可用胺碘酮，利多卡因，无效采用同步直流电复律；室上性心律失常：阵发室上速：异搏定，美托洛尔等；注意房颤，房扑用洋地黄效果有限；房室传导阻滞：阿托品降低迷走神经活性，必要时人工起搏,抗休克,有濒死感的患者，首选吗啡，镇痛，镇静补液：扩充血容量升压：多巴胺，硝普钠，保持有效灌注压；抗炎：糖皮质激素，稳定细胞，改善应激辅助治疗，纠正酸中毒积极为介入创造条件和准备,抗心衰,降压：利尿，扩血管血管活性药：多巴胺，硝普钠洋地黄效果有限，谨慎使用,介入治疗,早期（72小时）冠造检查后，建议对高危患者进行血运重建治疗，CABG或PC
20、I。这类高危患者包括：肌钙蛋白水平升高ST段或T波动态改变（症状性或静息性）糖尿病肾功能异常左心室功能降低（EF35%）梗死后早期发生心绞痛不建议对低危患者常规进行介入治疗,抗血小板治疗,1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心
21、梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月,治疗和预防休克,休克多在AMI后数小时至1周内发生梗死面积广泛者如广泛前壁或广泛前壁加下壁心梗可以发生心源性休克，又称泵衰竭，常伴心衰，死亡率高治疗方法为主动脉内球囊反搏，硝普钠加多巴胺或去甲肾加多巴胺静滴等临床常见者为低血容量休克，为微循环障碍所致的有效循环血量不足，也可以由呕吐、出汗、发热、不适当地利尿、扩血管药以及不进食等因素诱发应予低分子右旋糖酐250500ml静滴，每日一次，监测尿比重、血细胞比容等。此时应避免用硝酸酯类扩血管药物，因这类药物可以诱发休克AMI时，血压维持在90/60mmHg左
22、右即可，只要尿量不少，无中枢缺氧表象，不必升压。血压偏低有利于减轻心脏后负荷,心衰的预防和治疗,急性心梗患者因心肌收缩不协调，极易发生左心衰，尤其在用低分子右旋糖酐扩容治疗后，血压已经稳定应高度警惕心衰。输液应控制在7001000ml/日，不可过快过多如发生严重慢性左心衰，常用硝酸甘油或硝普钠加多巴胺静滴，连用37天,室上性快速心律失常,阵发房颤或室上阵速可用西地兰或心律平（心衰时不宜使用）。胺碘酮可减少心律失常死亡率，但不降低总死亡率目前并不推荐常规应用,ACEI、ARB和他汀的应用,目前研究已明确ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，除非有禁忌症，应予选用。通常在病情、血压稳定后早期使用，小剂量开始，长期维持，有远期疗效他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，减少血小板性血栓沉积，使高凝状态正常化，使纤溶活性正常，降低间质中金属蛋白酶活性，减少斑块血栓因子产生，防止组织因子释放。因此建议早期应用，长期维持,谢谢！Thank you very much!,
