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1、冠心病的社区综合防治,内蒙古医学院第三附属医院 陈晓春,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,城市前六位慢性病患病率变化（）,2000年中国分死因的死亡人数,死亡率呈上升的疾病,1991-2000,资料来源：1991-2000年全国疾病监测系统资料,芬兰北卡心血管病预防项目,北卡项目开始,全国活动开始,死亡率1/10万,北卡,芬兰,意义,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,困惑,目前，社区卫生服
2、务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的进行有效管理。,冠心病,是由于冠脉血流受阻导致的一种心脏病，又称缺血性心脏病最常见的病因是动脉硬化 动脉硬化和冠心病的危险因素,一、冠心病的分型与诊断,无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血型心肌病猝死,关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,冠心病的辅助检查,心电图（ECG）/社区站动态心电图/社区卫生服务中心心电图运动负荷试验超声心动图放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术,专科医院,心绞痛的分型
3、 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛(stable angina)。（二）不稳定型心绞痛(unstable angina)。,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,问诊查体ECG等,急性前壁心梗,急性心梗的心肌酶学改变,急性心肌梗死的鉴别诊断,心绞痛 发作性胸痛，无心肌坏死表现，含服硝酸甘油可缓解,急性心包炎,疼痛与发热同时出现
4、，呼吸和咳嗽时加重，早期有心包摩擦音，心电图无异常Q波出现,急性肺动脉栓塞,发生胸痛，咯血，呼吸困难和休克 有右心负荷急剧增加的表现，如发绀，颈静脉充盈，肝大，下肢水肿等,主动脉夹层,剧烈胸痛，常放射到背，肋，腹，腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差别,二、冠心病的治疗决策,（1）提倡用改善生活方式来预防和治疗 冠心病，控制危险因素（社区）（2）稳定病人的药物治疗（社区）（3）不稳定心绞痛、急性心梗（专科医院）（4）介入治疗（上级机构）（5）手术治疗（上级机构）（6）心理教育（社区与上级机构共同）,三、冠心病的社区管理,（一）、冠心病教育社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠
5、心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状 4冠心病的危害,冠心病的危险因素,对于高胆固醇个体，高血压和吸烟将使其患心脏病的危险增加1倍；同时有3个危险因素的人（高血压、高胆固醇和吸烟）患心脏病的危险比没有任何危险因素的人高8倍；肥胖或超重将增加高胆固醇和高血压的危险；,冠心病的危险因素,体力活动不足增加心梗的危险；糖尿病是冠心病独立的危险因素，这表明即使没有其它危险因素，单患有糖尿病即可导致心脏病的发生。因为糖尿病能够加速动脉硬化的发生。,资料来源：2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告,我国高血压患者知晓率及控制率（%）,患病不知道1.07亿69.8%,知晓人数5300万 30.2%,
6、资料来源：1996、2002年全国吸烟流行病学调查,1996和2002年女性人群吸烟率比较,资料来源：世界银行,烟草归因死亡（世界银行预测）,2000年我国城乡居民每周参加3次及以上体育锻炼的情况,中国居民膳食脂肪供能比（%）变化趋势,中国居民粮谷类食物供能比（%）变化趋势,（二）、健康建档检出高危对象,1收缩压介于120139mmHg之间 和舒张压介于8089mmHg之间；2超重或肥胖（BMI24kg/m2）；3高血压家族史（一二级亲属）；,（二）、健康建档检出高危对象,4长期过量饮酒(每日饮白酒100ml,且每周饮酒在4次以上)；5长期膳食高盐。,冠心病的社区管理模式,1建立登记制度 建立
7、健康档案并进行登记，以便观察、治疗 和随访（随访表见附录）2建立随访制度,心血管专科（门诊或病房）,低危组,高危组,1-2个月随访一次,1个月随访一次,冠心病二级预防非药物和药物治疗,冠心病病人及高危人群,建立健康档案并进行登记,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,高危人群,2月随访一次,冠心病一级预防,出院后社区管理,1、心梗病人出院后社区管理路径,2。稳定冠心病人社区管理路径（1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高 胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（ABC用药）
8、（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗,（三）、冠心病的社区干预,2、药物治疗/干预,阿司匹林（75-325mg/日）氯吡格雷（波立维）硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB他汀类和贝特类降脂药,冠心病治疗的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：受体阻滞剂C：他汀类药物与戒烟D：饮食与控制血糖E：健康教育与锻炼,（四）、冠心病人的社区康复,1、冠心病病人出院后的定期随访。出院后
9、第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访,冠心病人的社区康复,2、心功能的康复出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,冠心病人的社区康复,3、心理的康复,健康指导,4、改变不良行为出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等不可改变的危险因素：如年龄等。,冠心病的一级预防,加强经常性的体力活动，可以提高高密度脂蛋白胆固醇水平，预防肥胖，并改善心脏的最佳功能；合理营养，通过限制饱和脂肪的摄入，避免低密度脂蛋白胆固醇的增加；限盐，多吃蔬菜水果，粗粮和小麦面包增加膳食纤维；,冠心病的一级预防,
10、控制体重，预防肥胖，通过合理营养和适量运动实现；建议吸烟者戒烟，避免其家人、朋友和同事被动吸烟。通常情况，要通过倡议和社区动员创建无烟环境；加强高血压和糖尿病的早诊早治，它们是冠心病发生的危险因素。,血脂异常危险分层方案建议,*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖*急性冠脉综合征，冠心病合并糖尿病为极高危,开始治疗标准值及治疗目标值,健康成人的适宜运动量,每天至少累计30分钟，中等程度的，每周不少于5 次的活动；或者每天至少累计30分钟，比较剧烈的，每周不少于3次的运动。重要的是有规律和坚持！,最大心率和运动的目标心率,最大心率=220年龄,心 率,目标心率：一般为最大心率的6080%
11、；年老或体弱者目标心率：初期不宜过高，常采用更低的最大心率百分值；应对运动中的心率进行监测；运动后即刻数10秒钟的脉搏数；影响心率的药物，如受体阻断剂。,强 度,指身体负荷的大小，可以用物理量表示，如单位时间消耗的能量、做功量；也可用生理量表示，如最大吸氧量（VO2max%）、最大心率（HRmax%）或代谢当量（METs）。适度的运动强度是促进健康效果和保证安全的一项重要指标。,运动禁忌证,骨质疏松病人禁忌跳绳；高血压和冠心病人不宜进行举重和静态用力以及蹩气的运动项目。,运动安全,过度肥胖：体重使陆上运动时关节负担超负荷，增加外伤的危险，可选择水中的锻炼或自行车；道路上的运动：选择路面的平整、
12、沟坎、台阶和过往的车辆少的路线，预防跌倒和交通意外的发生。,冠心病的社区二级预防,冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,冠心病的社区二级预防,对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包扩：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,三、冠心病人的双向转诊（技术路径）,双向转诊 社区 专科,1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波）2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛；3）、症状不典型，需要进一步确诊；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病 阳性家族史和/或有多种高危因素,双向转诊 社区 专科,5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特 别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗；9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,疑似ACS的病人,12导联的心电图,ST段抬高,ST段下降或动态T波改变,怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,专科到社区,出院后的冠心病病人 的管理,谢谢,欢迎参加本月28日全天在包头神华大酒店世纪报告厅举行的包头医学会第三届心血管病专业委员会2007年学术会议,
