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1、冠心病高危患者的识别,李瑞杰北京市朝阳区第二医院,我国心血管疾病死亡率逐年上升,2000-2020 死因排序,心肌梗死No.1升至No.5,脑卒中No.4升至No.6,北美欧洲澳大利亚新西兰,东欧俄罗斯中国印度,心血管死亡率,心血管疾病死亡年龄,发达国家60岁以上为主发展中国家35岁-55岁为主,年轻化,名人的猝死属于个案吗？,中国1998年,260万人死于心血管疾病 每13秒钟死亡1人,1998年，我国总人口是124810万人,90%的心肌梗死可被传统因素预测,血脂异常 腹型肥胖吸烟 缺乏运动糖尿病 饮食缺少蔬菜水果高血压 紧张 坚持少量饮酒（保护因素）,Interheart Study,冠
2、状动脉粥样硬化性心脏病,稳定型冠心病急性冠脉综合征 ST段不抬高型（NSTE-ACS）ST段抬高型,NSTE-ACS 危险分层的重要性,近年来，在临床实践中，NSTE-ACS的危险分层被更多提及。对于NSTE-ACS患者，根据不同的危险分层可能会选择不同的治疗策略，尤其是抗栓治疗的强度和早期血运重建的时机。,NSTE-ACS早期危险分层的评估,与死亡有关的最重要特征 年龄 心率 收缩压 ST段压低 心衰的体征和心脏标志物的增高,NSTE-ACS 患者出现下列情况在短期有发生死亡或非致死性MI的危险,缺血症状在48h内恶化静息性心绞痛发作时间超过20min最可能源于缺血的肺水肿，新出现或加重的M
3、R杂音，或原有杂音加重，或新出现罗音、低血压、心动过缓，年龄大于75岁静息性心绞痛伴短暂的ST段改变超过0.5mV，新出现的束支阻滞，新出现的持续性VTTnT或TnI大于0.1ng/ml,NSTE-ACS的高危因素,年龄 老年患者不仅冠状动脉病变严重、心功能受损明显、出血并发症和其他脏器损害的临床并发症发生率高，而且老年患者ACS诊断比较困难。老年患者胸痛症状常不典型，甚至缺乏胸痛症状，以首发心力衰竭症状就诊多见。,性别,由于女性患者首次发生心血管疾病的年龄较男性晚10年左右，所以发生ACS时年龄更大。因此，临床并发症更多见。,胸痛 胸痛症状的特点本身就是评估患者的一项重要变量，长时间（20分
4、钟）的静息性胸痛就是高危的一个标志。,胸痛并发症 胸痛时并发的临床情况也是提示ACS患者高危的一个标志，胸痛时并发晕厥、继发肺水肿和心功能不全表现是高危的标志。,体征 查体时发现低血压（收缩压100mmHg）、心动过速或过缓，以及第三心音、颈静脉充盈、肺内啰音等心力衰竭体征均提示明显的心功能不全，死亡率随之增加。,合并症 陈旧MI病史 糖尿病 高血压 肾功能不全 贫血,心电图 ACS患者心电图示：束支传导阻滞、逸搏心律或左室肥厚的患者死亡风险最高，其次是有ST段改变（抬高或压低）的患者。孤立性T波倒置或心电图正常的患者，风险最低。,TIMI-III注册研究,ST段改变0.5mm，1年死亡或新发
5、心肌梗死率为16.3%,孤立性T波改变为6.8%,无心电图改变为8.2%,GUSTO-1研究,合并左束支传导阻滞30天死亡率为18.7%,合并右束支为17%,合并左前分支为14%,合并左后分支为17%,除了有无ST段移位或T波倒置的改变外，心电图异常程度也能提供重要的预后信息。Loyd-Jones报道，3个心电图导联表现ST段压低和ST段压低0.2mV并且伴有缺血性胸痛的患者，非Q波心肌梗死的诊断可能性增加34倍。还有研究表明，ST段压低0.1mV，1年死亡和心肌梗死发生率为11%，ST段压低0.2mV，则死亡风险增加约6倍。ST段压低程度、导联数量、持续时间、伴随心律失常等，与病情严重性相关
6、。,病例报告,患者，女，64岁。因“间断胸闷9天，加重1天”由急诊室以“急性冠脉综合征”收入院。既往高血压病史7年，最高血压180/100mmHg。,现病史：,患者于9天前开始出现胸闷、憋气，多于活动后发作，症状持续半小时左右，平卧休息后可缓解，6天前来我院急诊科求治，考虑“冠心病、不稳定型心绞痛”，建议住院治疗但患者自行离院。1天前患者平静休息时再次出现上述症状，持续约1小时左右方缓解，于入院当日上午再次来急诊科求治，查心电图示：avR导联ST抬高0.1 mv，V2-6ST段压低mv，急诊科医师考虑ACS可能性大，立即予爱倍静点并收入CCU病房。,查体：,查体：BP146/100mmHg，双肺呼吸音粗，双肺部未闻及干湿罗音。心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，。,辅助检查：,心电图（2009.10.10.急诊）窦性心动过速，心率 106次/分，avR导联ST抬高0.1 mv，V2-6ST段压低mv，下壁及侧壁导联ST段也明显压低。冠脉造影：左主干合并三支病变,入院前,风险小结,女性，老年高血压病史胸痛症状近期加重，静息发作，持续时间长血压高，心率快，呼吸音粗多导联ST段压低左主干+三支病变,谢谢！,
