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1、第二节 冠状动脉AS及冠心病,一、冠状动脉粥样硬化症 1.病变分布特点：左侧右侧，大支小支，近端远端 左冠状A 前降支右冠状A主干左主 干左旋支,2.病变特点：切面呈新月形，斑块 位于心肌侧，偏心性狭窄 四级：25%以下 26-50%51-75%76%以上3.冠状A疾病引起的心肌供血不足 缺血性心脏病,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）,1.冠心病：冠状A狭窄所致心肌缺血 缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）,2.病因及机制：冠状A供血不足 冠状A AS、冠状A痉挛 心肌耗氧量剧增：血压，过劳，情绪激动等心肌负荷
2、,（一）心绞痛,1.心绞痛（angina pectoris）,急性心肌短暂缺血,以胸痛为特点的临床综合征,心肌耗氧量,急性、暂时性冠状A供血相对不足,2.临床分型（1）稳定型劳累性心绞痛：心绞痛性质、强度、部位、发作次数和 诱因等在1-3日内无明显改变者，多伴 稳定的冠状A AS狭窄（75%）（2）恶化性劳累性心绞痛：稳定型心绞痛在3个月内疼痛频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性加重（3）自发型变异型心绞痛：多在休息或梦醒时发作，冠状A发作性痉 挛引起。ECG：S-T段反而抬高,（二）心肌梗死（myocardial infarction，MI）,1.概念：冠状A供血区持续缺血缺氧 较大范围的
3、心肌坏死2.类型：95%心梗发生在左心室，特 别是左前降支占50%,（1）心内膜下心肌梗死 subendocardial myocardial infarction 概念：指梗死区仅累及心室壁内侧1/3 心肌，并波及乳头肌及肉柱 病变：多个大小不定的灶状坏死，散在 于左心室壁 环状梗死：（circumferential infarction）累及整个左心室内膜下心肌,（2）透壁性心梗 transmural myocardial infarction 典型心梗类型：累及心壁三层，常呈片状，较 大。未累及全层，仅深达室壁 2/3以上厚层梗死,部位 常见：近心尖部、左室前壁、室间隔 前2/3（前降支
4、供血区）其次：LV后壁、室间隔后1/3、右心室（右冠状A供血区）,3.病变：贫血性梗死，黄色or灰红，干燥，形状 不规则，梗死后6小 时肉眼才 能辨认，梗死后2小 时出现镜 下改变,4.生化改变：GOT谷草转氨酶，LDH乳酸脱氧酶，GPT和 CPK对诊断有帮助 5.合并症 心脏破裂：急性心梗严重合并症，多1-3天或1周 内（2周内均可发生）好发部位：左心室下1/3处，室间隔乳头肌 后果：左室前壁急性心包填塞 间隔左室血右室右心功能不全 左室乳头肌急性二尖瓣关闭不全左心衰,室壁瘤ventricular aneurysm：常见愈合期，亦可急性期。受压而膨胀 部位：左室前壁近心尖处 后果：心衰附壁血
5、栓形成，瘤壁破裂 附壁血栓形成mural thrombosis：心内膜受累粗糙血栓形成脱落 机化 栓塞,急性心包炎：2-4天，急性浆液纤 维素性心包炎 其它：心力衰竭：心肌收缩力左心衰竭 心源性休克：梗死面积40%输出量休克 心律失常：传导系统受累或电生理紊乱所致,（三）心肌纤维化（myocardial fibrosis）,1.概念：中、重度冠状AS性狭窄 心肌持续或反复缺血缺氧所致2.肉眼：心脏增大，心腔扩张，多灶性白 色纤维条块3.镜下：广泛，多灶性心肌纤维化伴邻近 心肌萎缩或肥大。部分心肌纤维 空泡化4.临床表现：心律失常或心衰,（四）冠状动脉猝死（sudden coronary death）,1.诱因：饮酒、过劳、吸烟、运动。部分病例死于夜间2.病变：冠状A AS1支以上冠状A中重 度狭窄相应心肌病变 少数病变轻，可能与合并冠状A 痉挛有关,
