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1、冠状动脉介入术围手术期的护理,一.冠状动脉介入性诊断与治疗方法,冠状动脉造影术（CAG）：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：,定义：是利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。是目前诊断冠心病的“金标准”。目的：检查全部冠状动脉(自身冠状动脉及桥血管)的冠状动脉分布、解剖及功能病理学（动脉粥样硬化、血栓、先天畸形及冠脉痉挛)。,冠状动脉造影术（CAG）：,是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），经皮冠状动脉内支架置入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等。,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：,右冠状
2、动脉,治疗前,治疗后,肱动脉途径：少用股动脉途径：常用桡动脉途径：最常用尺动脉途径：极少用,冠脉造影途径,经桡动脉穿刺 1989年加拿大医生Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影；1992年荷兰医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI治疗。,经桡动脉冠状动脉造影穿刺,经股动脉穿刺,股动脉是髂外动脉至腹股沟韧带以下的部分。操作者可在股三角腹股沟韧带中点或中、内1/3交点之间或其下方触到股动脉的搏动。,冠状动脉介入治疗术前的护理（）,做好术前沟通1、解释手术的必要性、手术方式、手术的过程、危险性、可能的并发症及注意事项。2、让患者自由表达其感受。3、让患者掌握一些自我放松的方法。4、针
3、对个体情况进行心理护理，解除患者的紧张和恐惧，必要时可辅以镇静药，保证术前一晚的睡眠。5、鼓励其家人或朋友给患者更多关心和鼓励。,做好术前指导1、术前1-3天训练患者床上排便，预防术后因体位原因不能自行排便。2、术前排空膀胱。,冠状动脉介入治疗术前的护理（）,冠状动脉介入治疗术前的护理（）,完成术前准备1、协助完成术前检查。2、手术皮肤准备，清洁、沐浴。3、留置静脉导管针（常规保留留置针于左上肢）4、遵医嘱给药：术前遵医嘱给患者服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。,饮食1、饮食规律、少量多食，避免过饱。2、宜低盐低脂、低胆固醇易消化的食物。3、忌易胀气食物、烟酒、浓茶、咖啡等。4、鼓励无心功能不全的
4、患者多饮水，促进造影剂的排出。一般要求达3000ml以上，术后4小时内应排尿800ml。,冠状动脉介入术后的基本护理（）,体位与活动1、告知患者穿刺肢体制动，卧床休息。2、尽量避免增加腹压的因素：咳嗽、打喷嚏、用力排便等。3、穿刺处出血及任何不适应立即告知医护人员。,冠状动脉介入术后的基本护理（）,疼痛护理1、评估患者疼痛部位、程度。2、指导患者全身放松，穿刺侧肢体制动，其余肢体均可活动。3、若为腰痛可按摩腰部或垫软垫。4、必要时，遵医嘱给予镇痛药物。5、提供安静舒适的环境。,冠状动脉介入术后的基本护理（）,冠状动脉介入术后的基本护理（）,基础护理1、对于卧床期间排尿困难者，应及时导尿，以免引
5、起心率和血压的波动。2、做好晨间护理、晚间护理、患者皮肤的清洁。3、做好氧气管、尿管等管道护理。4、协助患者进食、饮水及大小便等基础护理。,冠状动脉介入术后的基本护理（）,病情观察1、介入手术的患者回到病房后要进行心电监护，要严密观察患者的心率、心律及心电图变化，如有异常及时处理。2、监测血压:术后要进行血压监测，如有异常及时处理。3、植入支架者，术后双联抗血小板药物至少12个月（阿司匹林100325mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次),之后阿司匹林长期服用，定期检测血小板的数目、凝聚功能及有无消化道出血等情况。,穿刺部位不同的护理措施（）,桡动脉穿刺者：术后使用加压阀止血，观察术侧肢
6、体皮肤的颜色、温 度、伤口敷料有无渗血及穿刺周围有无血肿，腕关节制动24小时，46小时后可给予气囊放气12mL，12h后如未出血，可去除气囊（及时去除气囊很有必要，临床观察发现气囊压迫时间超过12h，水疱发生率明显增高）；如果去除气囊后发现水疱，应局部消毒后，用无菌注射器将液体抽出，不可弄破水疱表皮，以免增加感染概率。,穿刺部位不同的护理措施（）,股动脉穿刺者：术后使用盐袋加压止血6h，观察穿刺部位有无渗血，血肿及双下肢皮肤温度、颜色、双足背动脉搏动（注意观察的结果是要和术前、对侧肢体比较），12h后可指导患者向对侧翻身，24h可拆除绷带下床活动。按摩腓肠肌以促进下肢的血液循环，预防血栓形成。
7、,协助医生拔除动静脉外鞘管的护理,一、用物准备：治疗车或治疗盘内备无菌手套、帽子、口罩、弹力绷带1卷、纱布10-20张、线剪1把、消毒棉签及消毒液等；同时备好除颤仪、抢救药物如阿托品、多巴胺等。二、拔管前准备：1.监测患者的PT、APTT或ACT。2.向患者解释沟通，指导其主动配合，消除其紧张和恐惧心理。3.监测患者生命体征，特别是血压、心律。4.检查桡动脉或足背动脉的搏动等情况。,协助医生拔除动静脉外鞘管的护理,三、拔管时配合：1.主动询问患者是主诉，如患者有胸闷、胸痛、心慌、气紧、面色苍白、出冷汗等，立即通知其他医生进行处理。2.严密监测患者的生命体征，若患者心率突然减慢低于50次/分并伴
8、有不适，立即遵医嘱予阿托品静脉注射；密切监测血压，一般3-5分测一次，若收缩压低于90mmHg，患者面色苍白，出冷汗或恶心、呕吐等，立即遵医嘱予静脉使用多巴胺，加快补液，必要时直接从动脉和（或）静脉推注液体等，纠正低血压。3.若出现心跳停止，立即行胸外心脏按压，简易球囊辅助呼吸及心肺复苏药物等抢救措施。,协助医生拔除动静脉外鞘管的护理,四、拔管后护理：1.指压止血20-40分钟，用无菌敷料并予弹力绷带加压包扎。2.观察穿刺处局部有无出血或渗血。,腹胀：于术中受凉，卧床后胃肠蠕动减慢引起的。预防措施是：术前合理饮食，多吃含纤维素多、易消化的食物，少吃产气多的食物，如蛋白质、甜食等。术前训练患者在
9、床上练习排便，一旦患者有轻度腹胀，可按摩或热敷腹部以缓解症状，注意防止烫伤。腰酸背痛：此并发症术后发生率很高，一是由于卧床时间长引起的；二是由于患者年龄大；多数是合并骨质增生和腰椎病变引起的，预防措施是：可以在腰部垫一些柔软、舒适的棉织品，定时做腰部按摩，严重者可使用止痛剂、镇静剂等，活动后症状可逐渐消除；为了避免此并发症的发生，告诉患者术后床上适当卧位变动，一般不会发生出血和血肿，可以让患者放心，消除紧张情绪，以减少不良反应发生。,术后病人的不适及预防措施,排尿困难：由于术后要求患者绝对卧床，部分病人会出现排尿、排便困难，尿潴留。特别年轻者，术后发生率较高，主要是由于不习惯床上排尿的原因。排
10、尿困难的预防措施是：术前指导患者练习床上排便，术后如出现排尿困难可采用热敷，按摩膀胱并适当加压、听流水声或用温水冲洗会阴部等方法诱导排尿，严重者可行导尿术。行导尿术可增加感染机会，又增加患者痛苦，因此术前的训练非常必要。,术后病人的不适及预防措施,部分患者穿刺处形成血肿：一般不需要特殊处理，术后2周左右即可吸收，还有部分患者腹股沟区有小的硬性包块，按压时疼痛，一般不影响活动，包块多在半年左右完全消散，应向患者做好解释，消除其紧张、焦虑心理。失眠：由于患者精神紧张，卧床时间长，身体感到不舒服，可能会造成睡眠障碍，从而引起心率增快、血压升高。可对患者进行心理护理，解除心理上的紧张和恐惧，保持环境安
11、静，必要时应用镇静剂。,术后病人的不适及预防措施,术后并发症的观察及护理,出血：1、表现：穿刺处敷料有新鲜血液渗出，全身皮肤、黏膜、消化道、颅内等都可出现出血表现。2、处理：遵医嘱减少抗凝药的用量或停用，大多可自行停止。若为穿刺处的出血，可重新消毒后压迫止血。对严重出血，应立即输血、补液、根据出血部位采取相应的止血措施。急性或亚急性的血栓形成：1、表现：多发生在术后的2-14天，可引起急性心肌梗死和死亡。2、处理：可采用冠状动脉内溶栓或外科手术。,术后并发症的观察及护理,侧支闭塞：1、表现：放置支架处或附近的分支血管可以支架的扩张而闭塞，影响相应心肌的供血，出现胸痛、胸闷等不适。2、处理：可用
12、钢丝穿过支架丝间隙对侧支开口处进行处理。支架扩张不完全：1、表现：罕见，多由球囊有针孔样破裂，扩张后支架与球囊不能分离。2、处理：采用高压注射器快速扩张球囊，使支架与球囊分离。,术后并发症的观察及护理,支架边缘夹层：1、表现：球囊高压扩张，造成支架边缘处动脉壁的损伤，所形成的夹层可造成的残余狭窄使血流减慢，甚至引起血流动力学的改变。2、处理：若造成的残余狭窄使血流减慢或血流动力学的改变，无论是入口还是出口，都应放置另一支架将它封住治疗。冠状动脉穿孔：1、表现：较少见，高压扩张严重钙化的病变可发生冠状动脉穿孔，血液可流入心包，根据出血量的多少，产生不同程度心脏压塞的临床表现。2、处理：再灌注球囊
13、长时间、低压力扩张穿孔部位或通过球囊导管注射鱼精蛋白可有效治疗。如果血流动力学不稳定，可考虑心包穿刺或切开引流。,术后并发症的观察及护理,支架内再狭窄：1、表现：再狭窄的发生与支架的长度和直径有关。长度越长和直径越小的支架越容易发生支架内再狭窄，临床可再次出现心肌缺血的症状。2、处理：支架内再狭窄可通过球囊扩张或冠状动脉内旋磨术治疗。,1、严格遵医嘱按时正确服药，坚持应用抗凝药、降脂药，如阿司匹林、波利维、立普妥等药物。不能自行调整药物剂量及停药等。指导患者自我监测药物的副作用。2、坚持定期门诊随防，有条件者最好半年后再次进行冠状动脉造影术检查，以便及早发现血管有无再狭窄情况，从而及时给予治疗
14、。3、患者要做好心理调整，避免急躁、愤怒、焦虑等不良情绪，保持乐观、平和的心理状态。做到正视疾病，认真对待，积极配合医师治疗。,六.出院指导（）,4、养成良好的生活习惯，控制引起冠心病的危险因素，控制动物脂肪的摄入，如进低盐、低脂饮食，不吃肥肉和动物内脏，增加植物蛋白，少吃甜食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，控制体重，控制高血压、高血脂、高血糖、戒烟限酒，不喝浓茶、浓咖啡，要劳逸结合，适度运动。避免情绪激动，坚持服药，定期复查凝血功能、血脂、心电图、心脏彩超等，出现不适情况及时来院诊治。,六.出院指导（）,前沿进展,冠状动脉介入（PCI）术后再狭窄及防治进展1、冠状动脉介入（PCI）术后的再狭窄
15、：冠状动脉再狭窄是PCI术后的远期并发症，也是目前冠脉介入治疗所面临的重大挑战，经皮冠状动脉腔内形成术（PTCA）术后再狭窄发生率为30%-40%，普通支架植入术后再狭窄发生率为15%-20%。2、再狭窄的防治进展：（1）药物涂层支架：药物涂层支架集抗血管重塑和增殖于一体，局部药物释放使病变处保持药物的高浓度，而循环中的浓度很低，确保药物释放的可控性和低毒性。如西罗莫司能选择性地抑制血管内膜的过度增生、血管平滑肌的增殖及抑制支架植入术后的炎性反应等，使冠状,动脉支架植入后再狭窄的发生率进一步降低。（2）血管内放射治疗：血管内放射治疗可以有效地抑制冠状动脉介入（PCI）尤其是支架植入术后内膜过度增生。但血管内放射治疗的主要问题是晚期血栓形成，多发生于术后1-6个月，发生率为5%-10%；其次是放射治疗后在病变的边缘出现明显的血管内膜增生导致官腔的严重狭窄，发生率为8%-18%。再就是血管内放射治疗还可导致晚期血管狭窄和管腔的丢失。（3）再狭窄的基因治疗：在血管内导入基因，通过抑制血管平滑肌细胞的增生，促进血管内皮细胞的生长和血栓溶解达到防止再狭窄的目的。和其他基因治疗一样，其安全性及其他问题尚待解决。,谢谢大家,
