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1、,冠状动脉微血管病变及对策,河北省人民医院心脏中心 谷剑,内容冠脉微血管病理生理学常见的冠脉微血管病变冠脉微血管病变的评价冠脉微血管病变的对策,3,N Engl J Medg 2007,356:630-840,冠状动脉树,4,冠状动脉树影像,CAG只能检测到5%的冠状动脉树,不同直径冠状动脉的作用,N Engl J Medg 2007,356:630-840,6,微血管功能障碍致心肌纤维化和左室功能下降,Sangaralingham SJ,et al.Circ Cardiovasc Imaging.2012 Jul;5(4):518-24.,C,左心室纤维化（%）,*P0.05,图A：微循环正
2、常的冠脉血管影像图B：微循环障碍的冠脉血管影像图C：两组左心室纤维化程度比较图D：两组左室EF值比较,左心室EF（%）,D,*P0.05,A,B,Red:epicardial vesselsBlue:intramyocardial vessels,*,6,阻塞性与非阻塞性CAD心肌缺血特点不同,心内膜下弥漫缺血,点状缺血分布较小面积范围,Lanza GA，et al.Circulation.2010;121:2317-2325,非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险,Group1：无症状Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄（1-49%的狭窄）,合
3、并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡,Gulati M,et al.Arch Intern Med.2009 May 11;169(9):843-50,对比540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险，结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高,非阻塞性ACS死亡率显著高于阻塞性ACS,非阻塞性ACS患者的1年死亡率显著高于阻塞性ACS，但主要死因是非心脏性死亡，而阻塞性ACS再发心梗和 无计划血运重建明显增
4、加 强调：部分非阻塞性ACS预后较之前预期更为糟糕,Circ Cardiovasc Interv,2014,7:285-293.,ESC重新定义SCADSCAD=阻塞性+非阻塞性冠状动脉疾病,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013 Aug 30,传统定义的SCAD,左主干冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70%导致的由运动或应激引起的胸部症状,新指南定义的SCAD,不仅包括动脉粥样硬
5、化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状,以心肌缺血为中心，六大行星：严重狭窄 炎症血小板和凝血血管痉挛 微血管功能障碍 内皮功能异常,Marzilli M.et al.Am J Cardiovasc Drugs.2010,10(Suppl 1):2732.,缺血性心脏病发病机制“太阳系新概念”,内容冠脉微血管病理生理学常见的冠脉微血管病变冠脉微血管病变的评价冠脉微血管病变的对策,冠状动脉微血管病变临床广泛存在,PCI 围术期多重风险与微循环病变有关,无复流现象,对比剂肾病,围术期心梗和心肌损伤,TIMI Flow Grade assesses flow in th
6、e large epicardial coronary vessels,but myocardial perfusion takes place at the microvascular level,wherethe tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.,缺血失灌注性微循环障碍缺血再灌注性微循环障碍,PCI最终目标改善心肌供血,PCI围术期风险与获益并存,PCI围术期风险与冠脉微循环关系如何？,风险：无复流现象 对比剂肾病围术期心梗和心肌损伤,获益：血管再通心肌再灌注改善近远期预后,对比剂肾病与微血管病变
7、,离子与非离子型对比剂均可刺激肥大细胞释放组织胺；对比剂作为一种半抗原可导致血细胞和ECs形态和功能改变，并促进5-HT、缓激肽、血小板活化因子激活；高渗透压造成ET等缩血管物质增加，引起皮质-髓质微血管收缩,PCI围手术期患者焦虑,抑郁,20,IRA开通前后的心肌微循环障碍,IRA开通前缺血失灌注性微循环损伤（INP-MCD）,IRA开通后缺血再灌注性微循环损伤（IRI-MCD）,精神压力引发心肌缺血的特征精神压力：导致冠心病心肌缺血的发生发展相关临床特点：微小血管舒缩功能异常病理生理学机制：应激-脑-情绪-心脏的互动模式,“心主神明互动失调”,神经内分泌起着重要作用交感神经激活：去甲肾和肾
8、上腺素增加炎性因子分泌增加：IL-1，TNF，5-HT等RAAS激活：ATII和醛固酮升高糖皮质激素升高,精神压力引发心肌缺血的机制,精神压力与运动压力下的心肌缺血,高体力与高压力状态导致心肌缺血程度和频率升高,Barry J et al.Am J Cardiol 1988;61:989-93,National Association of Securities Dealers Automated Quotation monthly values and acute myocardial infarction event rates during economic decrease.,精神应激
9、导致冠脉病变Stock Market Drops&AMI Raises,精神应激与微血管功能障碍,1.Lanza GA,et al.Circulation.2010 Jun 1;121(21):2317-25.2.Crea F,et al.Eur Heart J.2014 May;35(17):1101-11.,冠脉微血管功能障碍,交感神经兴奋内皮细胞和平滑肌细胞功能障碍小动脉重塑,冠状动脉粥样硬化,冠脉血流储备下降,微血管性心绞痛,心肌缺血,左心室功能障碍,Takotsubo综合征,精神应激与心尖球囊综合征,患者急诊心电图提示：窦性心动过速，频发室性早搏，V2-V5ST段抬高,患者入院10d
10、时复查心电图：V2-V6 T 波对称深倒置，呈典型的“冠状T”,4周后复查冠状动脉及左心室造影结果：冠状动脉无变化（D），但左室前壁及近心尖部的巨大“球样”扩张大大回缩（E），收缩功能亦显著恢复（F）,4周后CAG及左室造影结果,冠脉造影及左心室造影,急诊冠状动脉及左心室造影示：推测“梗死相关冠脉”左前降支血流通畅，达TIMI 3级，未见有显著意义的狭窄、阻塞病变（A）；但左室舒张末（B）和左室收缩末（C）形态均显示心尖呈巨大气球样膨出,精神压力所致心肌缺血比想象更严重,心脏事件风险明显增加,Jiang et al:JAMA 1996,双心疾病与冠脉微血管功能障碍“双心”：既包括“Heart”
11、又包括“Mind”中医“心”：“心主血脉”（Heart）+“心主神明”（Mind）中医“心”准确无误地表达了“双心”，中医“心病”包罗了双心疾病，双心疾病的实质是心主血脉与心主神明互动模式失调,冠心病合并糖尿病存在微循环病变,Heart Fail Rev,2014,19:25-33.,导致冠脉病变更加复杂：分叉病变、小血管弥漫病变、钙化病变增加导致PCI并发症增加如再狭窄、支架血栓、对比剂肾病等 导致再灌注延迟、再住院甚至猝死发生率增加,近半数女性胸痛患者存在微循环障碍,47%无阻塞性CAD的女性胸痛患者存在微循环功能障碍(CFR 2.02 0.38),NHLBI WISE研究：在有胸痛并无阻
12、塞性CAD的女性患者中，有47%的患者冠脉血流储备降低（CFR 2.5），提示存在微血管功能障碍,Am Heart J 2001;141:735-41,瑞典注册研究超过60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者冠脉造影显示无狭窄,瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系,Johnston N,et al.Eur Heart J.2011;32(11):1331-6,1VD：1支血管病变；2VD：2支或2支以上血管病变,2013ESC ASCAD指南强调“正常冠脉
13、心绞痛”,“正常冠脉心绞痛”即是微血管心绞痛，2006年ESC指南称之为X综合征：患者有典型胸痛症状，ECG或负荷试验显示有心肌缺血，冠脉造影未见心外膜血管阻塞微血管心绞痛占心绞痛住院患者的3-11%,Cardiovascular Therapeutics,2009,27:49-58.,2013ESC SCAD指南：明确微血管病变是冠心病的基本机制之一,2013ESC SCAD指南明确指出：稳定性冠心病的发病机制包括：斑块相关心外膜动脉阻塞正常或斑块病变血管痉挛微血管病变先前心梗或心肌病引发的左室功能不全,内容冠脉微血管病理生理学常见的冠脉微血管病变冠脉微血管病变的评价冠脉微血管病变的对策,冠
14、脉微血管病变的评价,（一）心肌血流量PET：定量测定MBFml/(ming)MRI：测定心肌挽救指数 心肌声学造影（二）冠脉血流量最大充血状态下多普勒温度稀释法测得的冠脉血流CAG-TIMI评分：0-3级（三）冠脉血流储备量冠脉血流储备分数（FFR）冠脉微循环阻力指数（IMR）=远端冠脉压力/温度稀释法测得的血流通过时间,心脏损伤标志物的评价作用,心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同功酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTn）高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：区别急性升高和慢性升高，稳定型心绞痛和健康人群中可以检出hs-cTn；hs-cTn动态变化（两个时间点之间的检测值差异2
15、0%）有助于区别急性升高和慢性升高,冠脉痉挛的罪魁祸首是平滑肌细胞功能障碍而不是内皮细胞障碍，发现血管痉挛心绞痛患者的循环白细胞Rho激酶活性与乙酰胆碱诱导冠脉收缩严重程度密切相关，提示Rho可能成为心绞痛发生时的可用生物标记物,冠脉痉挛生物标志物-循环白细胞Rho激酶,Circ J,2014,78:11831190.,甲皱和皮肤微循环（动态可视化）眼底动脉 舌下或鱼际静脉,冠脉微血管病变其他评价,内容冠脉微血管病理生理学常见的冠脉微血管病变冠脉微血管病变的评价冠脉微血管病变的对策,ACS-PCI前上游预防性干预治疗,CURRENT-OASIS 7试验：ASC-PCI 术前服用双倍剂量氯吡格雷
16、，可降低术后30 d内的心血管死亡、MI及卒中的发生率（P=0.039）以及支架血栓发生率（P=0.0001）。但在大出血事件上，双倍剂量氯吡格雷组多于标准剂量组（P=0.009），结论：对所有早期行PCI的ACS患者应考虑应用双倍剂量氯吡格雷,Lancet 2010,376(9748):1233-43.,ACS-PCI前上游预防性干预治疗,ATLANTIC研究：在院前给予STMI患者替格瑞洛与院内给予相比，减少支架内血栓，但不改善再灌注 TASTE研究：STEMI患者常规人工血栓抽吸与单纯PCI相比，随访1年没有益处或危害；TATORT-NSTEMI研究：血栓抽吸没有减少微血管堵塞,N En
17、gl J Med,2014,371:1016-1027.,ARMYDA-RECAPTURE研究：PCI术前服用80mg阿托伐他汀治疗30d内MACE（心源性死亡、MI或靶血管血运重建）相对风险显著下降48%,KATP通道开放剂改善心肌作用,1、促心肌线粒体KATP通道开放：K+内流，Ca2+内流，钙超载 基质舒张、容积增大，促线粒体呼吸和能量生成2、保护心肌细胞3、模拟缺血预适症，减少心肌缺血,KATP开放剂扩张心肌内阻力血管，其对微血管的扩张作用逐级增强，因此降低了冠脉循环阻力，增加了冠脉血流量，这是KATP开放剂独特的作用硝酸酯类：小血管内缺乏将硝酸盐类转化成有效代谢产物所必需的酶 硝酸酯
18、对100m的小血管无扩张作用钙拮抗剂：仅非二氢吡啶类的钙拮抗剂对 微血管有一定的扩张作用,血管平滑肌KATP开放扩张微血管,尼可地尔有效扩张微小冠脉,2.Akai K,et al.Eur Heart J.J Cardiovasc Pharmacol.1995 Oct;26(4):541-7.,大冠脉（直径2358m）,中冠脉（直径14911m）,微小冠脉（直径874m）,尼可地尔（g/kg/min）,尼可地尔（g/kg/min）,尼可地尔（g/kg/min）,直径（ID）变化%,注：数据来源于动物实验研究,尼可地尔显著扩张微小冠脉,从27名CABG手术患者分离的微小冠脉（70-99um）,相当
19、于硝普钠最大扩张的比例（%）,硝酸甘油/尼可地尔摩尔浓度的负对数,3.Journal of Cardiovascular Pharmacology:October 2000-Volume 36-Issue 4-pp 417-422,麝香保心丸降低心血管剩余风险,102例AMI合并DM并接受PCI治疗的患者，随机分为两组：对照组(n=51)：常规术后治疗治疗组（n=51）：常规治疗+麝香保心丸(2 粒，tid)观察两组1 年后心血管剩余风险)的发生情况。,高晓东，等。麝香保心丸对PCI术后心血管剩余风险的影响。中国循证心血管医学杂志 2012；4（5）：420-421.,结果：无论是住院期间还是
20、随访期间，治疗组较对照组心功能不全与心绞痛发生率均显著降低，心功能获得明显改善；两组均无再发心肌梗死或心源性猝死,P0.01,P0.01,发生率（%）,总临床事件累计发生率（Kaplan-Meier 曲线）比较,主要临床事件累计发生率（Kaplan-Meier 曲线）比较,前期为前瞻性、随机、非盲对照临床试验，后期为队列研究将200例冠心病患者随机分为麝香保心丸组和对照组，每组100例。两组采用常规治疗，包括抗血小板、调脂、抗缺血等。治疗组加用麝香保心丸（每 日3次、每次2丸）至少6个月。中位随访时间2.25年结论：长期服用麝香保心丸（至少个月）可明显减少临床事件的发生,明显降低临床事件发生率
21、，不良反应轻微,临床事件：全因死亡、心脑血管疾病死亡、卒中、心衰、心血管原因住院或急诊等。,朱慧，罗心平，等。长期服用麝香保心丸治疗冠心病临床疗效评价。中国中西医结合杂志 2010；30（5）：474-477.,麝香保心丸减少临床事件发生,冠脉微循环病变临床上广泛存在，尤其是PCI围手术期、双心疾病、冠心病合并糖尿病、女性冠心病等 冠脉微血管病变评价手段如定量心肌核素、心脏核磁、冠脉循环阻力指数及生物MARK等将逐步得到公 认与推广冠脉微血管病变治疗目前尚无突破，西药尼可地尔、中成药麝香保心丸治疗微血管病变值得期待。,小 结,Thank 谢谢聆听！you!,谢 谢！,放映结束 感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,
