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1、冠状动脉搭桥术后监护,中国医学科学院 阜外心血管病医院 成人中心ICU 石 丽,心脏是谁供氧,决定冠脉血流量（CBF）的因素,舒张期的主动脉压(舒张压)和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。1主动脉血压舒张压升高，则冠脉血流量增多 2冠脉阻力3.心率 心率加快时，心舒期缩短，冠脉血流量减少4.血液粘滞性,什么是冠状动脉搭桥,冠状动脉搭桥的材料,通常说的三支病变？,外科搭桥类型？,单纯CABG：经体外循环行CABG 和非体外循环行CABGCABG室壁瘤切除术和室壁瘤闭式折叠术CABG+瓣膜置换术CABG+干细胞移植外科CABG内科介入,围术期监护,了解术前 知晓术中 看
2、好术后,影响手术效果的危险因素,老年人危重症（评价）女性病人冠脉细小，吻合困难，畅通率低。肥胖病人EF低合并患有高血压合并患有糖尿病合并患有肾功能不全合并患有肺疾病合并瓣膜疾患 周围血管疾病（经动脉、肾动脉、脑动脉等）,术前评估,冠状动脉状况血小板、出凝血功能、用药情况。吸烟史？哮喘？肺功？过敏BP、HR、卧床？营养？社会、家庭背景，精神状态？同期并发症,术中情况,什么手术（桥、瘤、瓣）体外、非体，转机/心阻,意外何种辅助（起搏器、IABP、左心辅助）用药,辅助循环的应用,辅助人群危重冠心病患者进行抢救并争取手术机会 脱离CPB有困难者顺利脱机 后严重低心排者、并发心梗 辅助循环方法：主动脉内
3、球囊反搏 心室辅助（左心转流、心室辅助泵)心肺辅助（ECMO）床旁血滤（CRRT）,氧的供需平衡 血流动力学监测 足够的心排血量 预防心律失常 减少渗、出血 良好的肺功能和动脉氧和 辅助（药品、仪器）减少和有效护理术后并发症,术后监护原则,术后处理原则,水、电解质、酸碱平衡保证麻醉恢复过程的平稳维持稳定的循环功能及时有效的药物辅助治疗防治术后并发症,=,Supply冠状动脉开放程度冠状动脉阻力调节舒张期灌注压梯度（平均动脉压与舒张期左室压力差）舒张期时间冠状动脉侧枝血流,Demand心率心肌收缩力室壁张力（心室容量动脉收缩压）,MVO2（心肌的氧供耗）,氧的供需平衡,决定心肌氧供和氧耗的因素,
4、CABG病人围术期特点,术后早期保证心肌氧供的因素,稳定的循环状态良好的心肌灌注压水平有效的冠状动脉痉挛预防措施正常的动脉血氧水平维持满意的氧供 氧浓度通气血氧容量,术后早期减少心肌氧耗的因素,控制围术期高血压减慢心率保持良好的呼吸功能 减少病人不良反应降低耗氧因素 镇静BP、HR、T前后负荷 药物心功人为因素(吸痰、拔管、操作、搬动等）,血流动力学监测,血流动力学监测手段,多参数连续心电监护标准导联的ECGSwan-Ganz导管CCO-SVO2仪连续的超声心动检查X-ray 胸片检查,Swan-Ganz导管,CCO-SVO2仪,RAP,RVP,PCWP,早期血流动力学动态监护目的,通过血流动
5、力学动态监测,自动、连续评估,及时发现变化,评估干预反应,马 上干 预,预防并治疗术后早期低心排早期合并肺动脉高压、围术期心梗、心功不全为临床治疗用药提供及时的信息,足够的心排血量 Swan-Ganz导管,肺动脉导管是四腔或六腔导管依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉的导管。是应用热稀释法通过一 系列的血液动力学的监 测数据测量心输出量的 导管。,Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管可提供非常有用的信息右房压（RAP）代表中心静脉压。正常值为6mmHg-12mmHg。反映血容量、静脉血管张力及右心功能状态。右室压（RVP）正常值为20mmHg-30 mmHg
6、/0mmHg-5 mmHg（收缩压/舒张压）。反映右室功能，特别当右室流出道异常时，右室压会发生变化。肺动脉压（PAP）正常值为15mmHg-25 mmHg/5mmHg-12 mmHg（收缩压/舒张压）。主要反映肺动脉血管张力，当肺动脉收缩压力超过30mmHg时，临床即诊断为肺动脉高压。肺动脉嵌入压（PCWP）间接代表左房压和左室舒张末压。正常值为5mmHg-12mmHg。反映血容量、左心功能等。,血流动力学护理,Swan-Ganz 掌握各部位参数的正常值并准确记录 注意病人的体位变化、烦躁、吸痰、拔气管插管、拍床旁X光片等操作均可引起导管的位置移动，及时调整，确保数据的准确性。换能器可放置任
7、何高度但应随时保持和心脏在同一水平。测量导管的压力数据前、体位改变或对监测数据有疑义时，须校对零点。置管操作到达心腔时，应将前端的气囊孔置于气囊充气状态；撤除导管时，应将气囊孔放气后再行导管拔除（避免心内膜、瓣膜等的刺激及损伤）,血流动力学护理,Swan-Ganz置管后依据Swan-Ganz导管插入深度和所在不同部位的压力波形及床旁X光片结果，排除Swan-Ganz导管插入过深、导管在心内盘绕、导管打折等问题。观察并排除导管引发的心律失常 应用Swan-Ganz导管监测PCWP时，避免气囊充气过度（充气量1.5ml）或导管嵌顿时间过长引起的肺出血或肺感染。检查肝素盐水外包的压力包大小，以确保肝
8、素盐水3 ml/h输入，因肝素盐水冲洗不当导致导管内血凝，不可冲洗导管，避免导血栓冲入肺动脉。严格执行无菌操作（渗血、留取血标本、三通、三通与换能器连接部位、导管保留等）掌握导管操作中气囊破裂的指征 严禁肺动脉管腔注入任何药物及液体,CCO-SVO2,目的：直接、及时、准确的了解围术期病人的血流动力学指标的变化及其规律，预测心、肺功能的变化趋势，指导临床用药及治疗。经颈静脉或锁骨下静脉穿刺，置入6腔肺动脉导管，并与CCO仪连接,应用热稀释法连续心排血量监测CCO仪可根据心电示波、动脉有创血压、6腔肺动脉导管提供的HR、MAP、MPAP、CVP、PCWP、WT、HT、BSA计算出CO、CI、SV
9、、SVR、PVR等。使用CCO仪必须与6腔肺动脉导管协同正确使用，任何一种发生问题都将影响CCO仪的准确监测,CCO-SVO2,CO：（心排血量）正常值：4-8L/minCI：（心脏指数）正常值：2.5-4L/m2min临床CO常以CI评估心室射血功能。SVR：（外周血管阻力）正常值：900-1800达因秒/厘米-5 PVR：（肺血管阻力）正常值：40-120达因秒/厘米-5 SV：（心搏输出量）SV=CO/HR X 1000(ml)SVI：（心搏输出量指数）SVI=CI/HR X 1000(ml/m)SV和SVI能直接反映心室射血功能，影响因素有心率、律，前负荷，后负荷，心肌收缩力。LVSW
10、I：（左室心搏作功指数）反映左心室的心肌收缩力 RVSWI：（右室心搏作功指数）反映右心室的心肌收缩力 BSA：（体表面积）,CCO-SVO2,SVO2：正常值：68-77%。反映机体血液供应和调节情况。是评估机体氧供/氧需平衡，有无左向右分流，为临床病情判断及治疗提供重要依据。的重要指标。SVO2低于68%-提示供氧因素（血色素、心输出量、动脉血氧含量等）下降或组织耗氧因素（寒战、发热、烦躁等）增加-若SVO2低于60%甚至更低，机体将出现氧的供需失衡表现为代谢性酸中毒。,引起Svo2改变的各种原因,血流动力学监测,影响因素：HR（快、慢）、心律、前负荷（有效容量、胸腔内压力、呼吸机 吸气相
11、或PEEP增加）后负荷（外周阻力如：BP、血管活性药）心肌收缩力,ECG Swan-GanzCCO-SVO2,减少渗、出血,原因：术前抗凝药未停 手术创面 血液稀释、肝素中和止血 术后早期高血压危害:输血增加 有效血容量快速丢失 血压波动 肺损伤、呼吸功能减低（低氧血症）、肾损护理：监测ACT 药物治疗:鱼精蛋白中和止血药物（立止血、止 血芳酸、止血敏、钙等）血浆制品:血小板、纤维蛋白原、凝血因子 呼吸机：（PEEP）T：保温 开胸止血,基 础 监 护,术后并发症护理1,高血压冠心病人术前多伴有高血压病史。原因：术后早期，低温、体外循环、麻醉、手术早期应激反应，脑部并发症、药物因素等。处理:手
12、术后期适当加深麻醉 手术后期复温充分，注意保温 术后早期维持适当的镇静 减少搬动病人 适当的呼吸机辅助时间 良好的呼吸功能 药物治疗护理：控制术后早期高血压和血压波动 护理中最重要的内容之一（药、少刺激、T等）,低氧血症1.病因 术前呼吸功能减低(高龄，肺功能储备减低)体外循环后肺损伤术后灌注肺、肺水肿感染(肺部炎症或重度感染)各种致病因素导致的哮喘发作；肺不张、气胸、大量胸腔积液等肺部并发症。,术后并发症护理2,诊断:血气Po20.6)呼吸机依赖 肺部X-ray征象处理:延续呼吸机辅助 调整呼吸机辅助模式及参数 祛除致病因素 有效的抗感染治疗 药物治疗:肝素、激素、祛痰药 综合治疗:营养支持
13、、镇静、减少并发症措施：较高吸入氧浓度（双吸）、利尿、预防 和治疗肺部感染；呼吸机加压给氧；二 插；注意营养支持、镇静、并发症等综合 监护,心律失常病因:电解质异常（血钾）；心肌再灌注损伤 心肌保护；手术创伤；严重低心排 术前合并心律失常室上性：麻醉、应激、烦躁、T、药物（、Ca 等）、容量、填塞、心功等处理：维持血钾 4.05.0 mEg/L 心表临时起博器 纠正心肌低灌注 药物治疗,术后并发症护理3,房颤：原有Af；术中再灌注损伤；出醒、应激或躁动导致心房压力增高；高龄；部分可能同时伴有血容量不足等。处理：洋地黄或补液效果较差，需同时用乙胺碘呋酮或其它类药物。出现心动过缓或长间歇，须延长用
14、药间隔或停药观察。严重的必要时，安放临时起博器，确保用药安全。窦性心动过速:体温增高、情绪紧张、焦虑、手术导致的体内药物浓度减低和术后心肌兴奋性增高等有关。处理：控制体温，适当镇静可以有效的减少心动过速的发生。必要时，静脉推注小剂量受体阻滞剂,围术期急性心肌梗塞,低心排病因:术前心肌功能损害程度 术中心肌保护不充分 术后早期心肌功能减低 围术期心梗（PMI）心包填塞 血容量不足诊断:停体外循环机困难 持续低血压状态（MAP 50mmhg）少尿、末稍循环不良 升压药物依赖 血液动力学监测（CVP、PCWP、CI）其它脏器受累的临床指征,术后并发症护理4,处理:血容量调整（容量负荷试验、最 佳前负
15、荷CVP）排除外科因素 药物辅助治疗 循环辅助装置应用 呼吸机辅助治疗（NO吸入）与低阻力性低血压的鉴别 药物选择:儿茶酚胺类:多巴胺、多巴酚丁胺 肾上腺素类:付肾、正肾、苯肾 血管扩张剂:硝酸甘油、硝酸脂类 强心类:洋地黄、氨力农 其它:心肌代谢调节类,术后并发症护理5,肺部并发症病因:手术创伤 体外循环肺损伤 低心排、灌注肺 感染 大量输全血、血浆诊断:胸部X-ray 血气 肺、呼吸道分泌物,处理:解除外科因素 改善心功能、适当提高血压水平 控制液体入量、加强利尿 呼吸机辅助呼吸 57天不能脱气管插管，行气管切开 合理、有效的抗菌素治疗 加强肺、呼吸道护理,糖尿病术前多伴有糖尿病，加之手术
16、造成的应激性血糖增高 高血糖的主要危害：是影响病人水、电解质、酸碱代谢平衡 低血糖的主要危害：大脑监测：术后早期，微量泵泵入胰岛素控制，血糖稳定后每天早、晚各测血糖一次。必要时，加测快速血糖。血糖控制：根据饮食、药物，定时监测防过高、过低。,术后并发症护理6,术后并发症护理7,脑部并发症 表现：躁动、情绪不稳定、典型精神症状 主要病因：高龄、脑动脉硬化及后遗症；颈动脉狭窄；体外循环脑低灌注和相对于术前高血压的脑供血不足；血液稀释导致的脑组织水肿，低氧血症造成的大脑皮层损伤神智观察：昏迷、意识障碍、定位体征；苏醒延迟、嗜睡；躁动、自控能力减低；精神症状；伴随血压异常增高等。护理配合：维持稳定循环
17、，脑灌注、脱水，氧饱和度，安静，脑细胞代谢药物。注意安全！注意：CO2高、高NA、低血糖、长时间大剂量静脉镇静药与神智的关系。,术后并发症护理8,消化系统早期胀气问题（胃肠减压、排气、）镇痛泵进食消化道出血,术后并发症护理9,肾功能不全 因素：老年人，肾功能储备低，体外循环，肾脏低灌注；低心排累及肾功能；心肺复苏时间长，累及肾功能；围术期低血容量（入量不足）；药物毒性；糖尿病。注意：术前高血压的病人，肾脏需较高的肾血流灌注压；体外平均动脉压水平，肾缺血性损伤，术后早期，要维持适当高的动脉压水平，以确保肾脏的血流灌注。护理：观察尿量、BUN、CR、酸中毒、电解质等肾功能不全时：替代疗法（腹膜透析
18、、持续血液滤过和血液透析）,术后并发症护理10,前列腺肥大患肢、皮肤和营养支持老年病人逐年增加随着心血管外科手术技术的提高，年龄已不再对手术形成制约;疼痛直接影响术后老年病人的康复，也导致医疗费用的增加。人们普遍存在误解：老年人对疼痛不敏感。老年人易并发：心率和律、血压、呼吸、低氧、消化、神志、精神、前列腺、血糖、疼痛等。针对老年病人的个体特点，采取合适的策略，对老年病人进行全面有效的护理评估。,非体外循环搭桥的术后特点,麻醉浅，部分术后病人意识恢复早体温，循环等稳定，可以脱机。只要病人安静，自主呼吸、血气正常，可以拔除气管插管。部分病人可以术后不用呼吸机严密监测呼吸状况，尤其是通气功能。防止因麻醉药的后续作用，导致病人呼吸抑制，造成CO2潴留，甚至严重后果的发生。没经体外，术中补液相对较少，加上术中渗、出血等液体过度丢失，多数病人术后早期均有一定程度的血容量不足。表现：早期尿量偏少、色较深。观察CVP、BP等指标，适当增加早期的补液量，利尿使用慎重。,出入量原则:保证有效循环血量（胶渗压）依据病情调整输液速度 量出为入 术后早期适当负平衡,术后早期出入量特点,关注问题,老年人,80岁还手术！,关注糖尿病,谢谢,
