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1、流行病学,1、以老年人好发，40岁，男性2、近年来有年轻化趋势3、近年来有增高趋势 50年代 6.78%60年代15.71%70年代26.03%80年代26.80%,冠状动脉血栓和粥样硬化,80年全国内科学术会议分型,一、无症状型冠心病二、心绞痛型冠心病*三、心肌梗死型冠心病*四、缺血性心肌病型冠心病五、猝死型冠心病以上各型冠心病可以单独或合并出现,急性冠脉综合征（ACS),非ST段抬高,ST段抬高,不稳定心绞痛,Q波心梗,非Q波心梗,4.斑块破裂,内容物胆固醇,炎症(hs-CRP)(他汀类),3.血小板粘附/活化/聚集(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂),2.激活凝血过程(肝素
2、/低分子肝素),1.血栓形成、心肌缺血/坏死后(-受体阻滞剂，硝酸盐等),血小板,GP IIb/IIIa 受体,纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白凝结,急性冠脉综合征的病理生理过程 和潜在的药理学干预,稳定的动脉粥样硬化斑块,富含平滑肌细胞的厚纤维帽,不稳定的动脉粥样硬化斑块,薄的，破裂的纤维帽及血栓,致密的巨噬细胞浸润,Boyle et al.1997,Davies and Ho 1998,急性冠脉综合征（ACS）的治疗方法,常规治疗 药物治疗 降低心肌耗氧量、ACEI制剂 控制冠状动脉痉挛 钙拮抗剂 硝酸甘油制剂 溶栓治疗和抗凝治疗 抗凝血酶 抗血小板 血管重建 介入治疗 CABG,心绞痛（AP
3、）,定义：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合症特点：阵发性、胸骨后或心前区、压榨性疼痛、劳动激动时诱发、持续数分钟、休息或硝酸甘油能缓解病因：冠心、主狭、主闭、梅心病、心肌病、风心,发病机制,心肌对机械刺激无痛感，而缺血缺氧引起疼痛；心肌细胞从冠状动脉血液中氧摄取量达6575%；冠状循环的储备量大运动时冠脉扩张可增加血液供应达67倍；有病变的冠脉扩张能力明显下降。,心绞痛 冠脉血供减少 心肌需血增加,冠脉狭窄加重冠脉痉挛休克，BP下降,心脏负荷增加劳累激动心衰高血压心率增高,临床表现,一、症状；部位：胸骨中上段，心前区，放射性质：压榨、闷、紧缩性诱因：劳累、激动、饱
4、餐、寒冷时间：35分钟，15分钟 硝酸甘油数（23）分钟内缓解二、体征：HR快、BP高、心尖部SM,实验室检查和其他检查,一、X线检查二、ECG：最常用的方法；1、静息ECG：无改变，或表现为慢性缺血、陈旧性心梗或心律失常；2、发作ECG：ST段压低0.1mV或假性正常化 ST段抬高变异性AP3、负荷ECG：ST段压低0.1mV，2分钟 4、动态ECG：可用于诊断（无痛性）心肌缺血,运动负荷实验时出现,立即停止运动试验,心绞痛、步态不稳,室速,血压下降,急性疾病者,MI急性期,不稳定性AP,明显HF,严重心律失常,禁作运动试验,三、放射性核素：201Tl冷点 Tc热点四、冠状动脉造影（CAG）
5、直接观察冠状动脉，狭窄75%有临床意义指征：AP治疗疗效差 不明原因的胸痛,第一课件网网站,心绞痛的分型诊断,一、劳累性心绞痛：特点；疼痛由体力劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的情况诱发，休息或含硝酸甘油后迅速消失,劳累性心绞痛分型,1、稳定性：AP发作在性质、时间、部位、诱因、缓解方式无改变（13月）2、初发性：AP初发1月，再发1月3、恶化性：AP发作在频率、程度、时间、诱发因素变化，进行性恶化,二、自发性心绞痛：特点；AP发作与心肌氧耗量无明显关系，与冠脉储备减少有关；疼痛较重、时限较长、不易为含硝酸甘油缓解,自发性心绞痛分型,1、卧位性AP：休息或熟睡发生，可能与做梦、BP下降、HF
6、致冠状动脉远端心肌灌注不足有关，也可能与 静脉回流量增高，作功增加有关；2、变异性AP：AP发作，ST段抬高；与冠脉痉挛有关，迟早会发生心肌梗死；3、急性冠脉机能不全（中间综合征）疼痛时间长（1/21H），无MI证据，MI前奏。4、MI后AP：MI后1月内，易发生再梗塞、SD,三、混合性心绞痛（劳累性+自发性）,不稳定性心绞痛：,介于稳定性AP和心肌梗塞之间的中间状态 处理得当稳定性AP 处理不当MI，SD范围：PTCA后AP，CABG后AP，初发性、恶化性，卧位性，变异性 中间综合征，梗塞后，混合性,心绞痛的鉴别诊断,1、心脏神经官能症胸痛极短（几秒）几小时（隐痛）症状多发生在劳累之后，而不
7、在当时硝酸甘油无效或在10分钟后才起效常伴有神经衰弱症状,2、急性心肌梗死疼痛剧烈，持续时间长，伴有休克，心律失常，HF，发热，硝酸甘油无效；ECG表现有异常Q波，心肌酶谱增高,治疗,一、发作期治疗：1、休息2、药物治疗 扩张冠脉和周围血管增加心肌供血，减轻心脏前后负荷：1）硝酸甘油2）消心痛3）5-单硝酸酯4）速效救心丸,二、缓解期治疗,1、硝酸酯类：2、-受体阻滞剂作用：降低HR、BP、心肌收缩力和氧耗量，提高耐缺氧能力。副作用：心动过缓、HF药物：Propranolol.Betaloc,Antinolol 注意事项：与硝酸酯类合用剂量偏小 不能突然停药 HF、哮喘、心动过缓时禁用 国人敏
8、感，剂量偏小,3、钙通道阻滞剂（CCB）作用：抑制心肌收缩、降心肌氧耗 扩冠、解除冠脉痉挛、增加血供 降BP、减轻心脏负荷、降血粘度，抗血小板聚集药物：Verapamil*,Nefidipine,Diltiazem*运用：适用变异性AP V、D禁与-阻滞剂合用 缓慢停药,4、冠状动脉扩张剂：潘生丁，脉导敏，氨茶碱“冠状动脉窃血现象”5、中医中药：丹参，麦参，黄芪6、其他药物：低右,经皮冠状动脉内成形+支架植入（PTCA+S）,适应症：1、单或多支病变2、狭窄75%3、左室功能良好禁忌：出血倾向，无保护的左主干，病变血管直径2mm，病变近端血管明显扭曲,不稳定性心绞痛的处理,介于稳定性AP和心肌梗塞之间的中间状态 处理得当稳定性AP 处理不当MI，SD范围：PTCA后AP，CABG后AP，初发性，恶化性，卧位性，变异性 中间综合征，梗塞后，混合性,
