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1、冠脉循环与临床,朱妙章等,一、冠脉循环的特点,1途径短，流速快（大）。2血流量大（250ml/min），占CO的5，心脏重300g，仅占体重0.5。3灌注压高（大），和主A压接近,4.动静脉血氧差（avDO2）大，冠状A血氧含量为200ml/L，冠状窦血氧含量为5060ml/L，avDO2为140ml/L，说明心脏的氧摄取率高（70）。5血流量和回流有时相性。6代谢调节作用大于N调节,7心肌毛细胞血管密度大，几乎每个心肌细胞有一条毛细血管，弥散途径短，最大弥散距离为9m，而骨骼肌为18m，有利于心肌细胞获取氧与营养物质。8吻合支少而细，易发生心肌梗死。,二、决定冠脉血流量（CBF）的因素,CB
2、F 1主动脉血压 2冠脉阻力（1）冠脉的舒缩状态，R Q=,（2）心肌收缩和心室内压的挤压力 1）挤压力有明显的时相性，随心脏缩舒而改变，CBF有明显的时相性（周期性）变化，心舒期是CBF最多的阶段（80），因此，主A舒张压的高低和心舒期的长短对CBF有很大影响，主A粥样硬化和心动过速患者的CBF。,2）挤压力与心肌收缩力成正比，左室挤压力大于右室（右冠脉CBF时相变化小）。3）挤压力与心室内压成正比，心内膜处心肌挤压力大于心外膜下心肌，心内膜心肌最易发生缺血。心内膜血管口径大于心外膜血管，使心舒期代偿性地获取较多血液。,3心率对CBF有双重影响 心舒期缩短CBF 心肌代谢冠脉扩张CBF 4血
3、液粘滞性,心率,三、冠脉贮备和冠脉狭窄,1供氧量和耗氧量（需O2量）的比值（供需比值、供耗比值）供需比值1.2，提示供O2（冠脉功能 不全）或耗O2（运动）等。,2冠脉贮备（coronary reserve,CR）指冠脉能增加供O2量和实际耗氧量的比值，CR在45之间，即提供的氧贮备较安静时高45倍（氧贮备指能增加的供O2量）,心脏氧摄取率变化小，最大负荷和安静时avDO2仅差2，心脏安静时avDO2大，当耗O2时，氧摄取率增加幅度很小，必须靠扩张冠脉，增加血流量来提高供氧量，因此，实际工作中常用能增加的CBF来反映CR的大小。当心肌供O2或需O2时，CR反映了冠脉能增加供血的能力，如暂时夹闭
4、冠脉引起反应性充血时，CBF较正常安静时增加37倍（平均4倍）。,3冠脉狭窄程度和血流量变化曲线呈反“S”形，1）“S”形曲线 狭窄程度85时，CBF恒定；狭窄程度85时，CBF急剧下降；狭窄程度95时，CBF缓慢下降；狭窄85时，CBF恒定,因灌注压在824kPa(60180mmHg)内，CBF能自动调节（靠腺苷等代谢产物调节）。此时，由反应性充血引起的最大CBF（即CR），在冠脉狭窄达3045时已降低，当狭窄达8893时，暂时夹闭冠脉已不能引起反应性充血（CBF不增加），提示CR耗竭。,（2）临界狭窄心肌需氧增加时，CBF不再能超过静息水平（CR刚耗竭）时冠脉的狭窄程度，在动物实验中，临界
5、狭窄用夹闭冠脉15S的充血反应消失来判定，此时狭窄程度为87，远端冠脉压降至6.678kPa(5060mmHg)。临床上，临界狭窄指CR刚好耗竭，静息CBF开始降低的转折点，一旦需O2量（运动）或供O2量（供血如CAS），出现心肌缺血症状。,（3）重度狭窄在临界狭窄基础上，进一步缩窄冠脉，ST段明显抬高，CBF降低一半或更多，远端小冠脉压降至3.3kPa(25mmHg)，狭窄程度为91。,四、冠脉循环的调节,1交感N,2迷走副交感N,3.体液调节,4大小冠脉和狭窄冠脉的调节特点（1）大小冠脉的调节特点 大冠脉导流血管，不受心脏收缩的压迫，对N递质敏感，有丰富的受体，也有受体；大冠脉是粥样硬化的
6、好发部位，是冠脉狭窄的主要部位。,小冠脉壁内血管，以与主枝成直角方向从心外膜穿入心肌，心脏收缩时易受压迫，CBF在收缩期显著减少，而舒张期CBF明显增加，时相性非常明显。小冠脉是调节冠脉阻力和CBF的主要部位，以受体占优势，也有受体（予先用受体阻断剂处理后，小冠脉收缩大冠脉）。,（2）狭窄冠脉反应性的改变 1）正常冠脉（扩张）EDRF EDRF狭窄冠脉收缩 PGI2（痉挛）2）重度冠脉狭窄时，N调节又变得重要，此时交感N和副交感N都使冠脉狭窄加重，CBF，原因有：A代谢性调节物质耗竭，B受体数量（反应性）C受体反应性，DEDRF。,PGI2,Ach或扩张胃,3）刺激颈迷走N对冠脉阻力的影响 RT RS RL RLRT CBF正常冠脉 狭窄冠脉,
