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1、分娩期胎监图形特点,深圳市人民医院 郭晓辉,目 录,第一部分 分娩期胎监图形特点第二部分 观察技巧第三部分 分娩期胎监观察,第一部分,分娩期胎监图形特点,特 点,记录时间长、监护时间长减速多发各产程阶段均存在特征性的减速类型变化快,产时胎监图形分类,继续观察CTG警戒（不放心）CTG严重胎儿低氧CTG,第二部分,观察技巧,晚期减速(LD)定义,当任何急慢性胎盘的母、儿物质交换功能低下，胎儿缺氧出现晚减与宫缩有关的胎心率暂时性减少或减慢，是对子宫收缩和缺氧的反应连续出现,定义支持,Myer用15只恒河猴试验：晚减决不发生在氧合好的正常胎儿。Altbabe等对胎儿直接进行肌肉内氧张力研究也证明了这
2、一观点。James对30只胎猴试验，LD者给予高含量氧30分钟，产母和胎儿血气明显改善。,病因,机制：直接抑制SA和心肌最初，晚减反映了化学、压力感受器和SA对缺氧的反应胎儿PO22.53kpa（19mmHg)即可出现LD持续发展可抑制心肌胎儿酸中毒,认可标准,宫缩时出现如有肩，则不是晚减子宫开始收缩后胎心率逐渐下降，在 30秒钟到达谷底；高峰到谷底时间差18秒。通常各个减速形状相似。,LD发生的其他因素,产母低血压和高血压宫缩过强和胎盘早搏产母用药：滴鼻用血管收缩药，减轻充血的肾上腺素能药物（羟甲唑啉达芬霖）,晚减分型,晚减以其形状、深度及STV的存在与否可分为四种类型，即浅晚减、反射晚减、
3、缺氧心肌衰竭晚减和晚/变减。着重介绍浅晚减和晚/变减。,2.晚/可变减（late/variable DE,定义：下降逐渐，恢复突然深。50bpmU形或V形，无W形缺乏LTV，STV存在或缺乏无加速,晚/可变减：,因脐带因素和胎盘灌注不良而产生如STV存在可以继续观察如无STV需立即处理,晚减,胎儿良好（加速和胎动）,缺氧化学感受器、压力感受器、迷走神经反应,代谢性酸中毒和窒息危险直接心肌抑制,缺氧因素,胎儿死亡,加速丢失，LTV和STV减少,基线上升或下降,心动过缓，LTV和STV缺乏,腺苷堆积,由于子宫胎盘功能不全使胎 儿 情况恶化的连续图解,腺苷堆积,晚减处理,LD的主要原因是胎盘灌注不良
4、，高危妊娠较容易发生，点滴催产素、仰卧性低血压综合征或频密的宫缩均可发生。,处理的原则是解除其原因。晚减的发生和发展与胎儿对缺氧耐受性存在着较大的差异，尤其是早产儿。,一个研究显示：,1.变异正常、加速存在，无胎心快的散发LD不必紧急处理。改变体位、吸氧或停用宫缩剂可改善。,2.变异正常，宫口近开全的非反射性LD，若产程进展顺利，可积极促其阴道分娩。3.同样的情况如在第一产程早期，特别是初产妇，则在改变体位、吸氧的同时准备手术。,4.CTG有进行性变化例如胎心快或慢、变异消失，或羊水情况恶化也应及时结束妊娠。,美国同行认为：,因产科条件各异，对反复LD，并无确切的手术介入时间规定Melone认
5、为，反复发生的连续LD，1小时内无改善就应处理。Gassney认为，LD持续90分钟即介入Freeman认为，细变异正常，2-3小时内结束分娩,早 期 减 速,早减定义,早期减速被定义为看起来明显的逐渐减慢。(逐渐是指大于或等于30秒之内开始减速到最低点)然后返回到基线，减速一般来说与子宫收缩有关。减速从最近明确的基线部分开始算起。,减速在时间上与宫缩是同时发生的，因为减速的最低点和子宫收缩的高峰是同时出现的。在多数情况下，减速的开始、最低点和复位分别和子宫收缩的开始、高峰和结束是同时出现的。,变异减速(VD),变减定义,变异减速被定义为在基线下看起来明显的突然减小(突然定义为在小于30秒之内
6、开始减速到最低点的开始)。减速从最近明确的基线部分开始算起。基线下是指大于或等于15次分钟，且从开始到恢复基线持续时间大于或等于15秒而小于2分钟。,VD分类,典型VD 预后一般较好不典型VD,当可变减速与子宫收缩联系在一起时，则减速的开始、深度和持续时间一般说来随着子宫收缩强度不同而变化。,中、重度变异减速,延长减速,变异减弱和基线水平异常,变异是附加在胎心率基线上的细微变化，为胎儿中枢神经系统、交感、副交感神经及胎儿心脏传导系统协调运动的综合表现。,长期变异(LTV),由不规则的周期性波动曲线组成。按幅度分为寂静型(02bpm)、窄幅型(35 bpm)、正常型(625 bpm)、跳跃型(2
7、5 bpm)。按每分钟波动周期的频率分型：低频(02cpm)、中频(36 cpm)、高频(6 cpm)。当出现胎儿宫内缺氧时可出现长期变异幅度减小及波动周期减少，以变异幅度减小更为重要。,短期变异,是附加在长期变异上的细微变化，为胎儿心搏每跳间的变异。基线变异减少或消失最常见于慢性缺氧及酸中毒。,正弦型胎心率,在无胎动反应的基础上，基线心率保持在正常范围内并呈现极度规律的周期性正弦型摆动。多见于胎儿溶血性疾病、重度贫血（母胎输血综合征。,强调基线变异的临床意义,FHR变异受两个系统的控制：1 心脏的窦房结控制心搏的自律性 2 中枢神经系统的调节 包括迷走神经使心率减慢、交感神经使心率增速。19
8、80年Zanlni的报道：当胎儿基线率的变异存在时虽有VD 或 LD，其胎儿头皮血PH改变不大，但一旦基线变异减少或消失，则胎儿头皮PH随着ED、VD、LD的次序而下降。故基线的变异是十分重要的。,加速定义全美儿童健康和人体发育研究计划临床研究所,胎心在基线上方看起来很明显的突然增加(增加的定义为在30秒之内开始加速到波峰)。增加从最近明确的基线部分开始算起，顶点为基线上方大于或等于15次分钟，,加速持续时间为从开始到返回基线时间大于或等于15秒而小于2分钟。超过2分钟称之“稽留加速”，因交感神经占优势所发生。,胎监异 常图形的非窘迫因素,药物影响（致快、致慢）体位心理内检刺激催产素的不当使用
9、,第三部分,分娩期胎监观察,1.CTG在产程中的变化规律,2.动态观察CTG,继续观察图形每30分钟浏览一次不放心图形每15分钟观察一次每次报警提示必须给予回应和重视必要时给予人工破膜观察羊水进行性变化重视加速和变异的进行性变化,探头位置随先露下降而移动定期测量血压压力探头位置不要太高，以免出现向下图形(无宫缩时宫底下2cm)膀胱排空/适时补加耦合剂继续观察CTG如发生进行性变化要引起重视每周机器测试（轨迹准确度等）,3.长时间胎监的注意事项,活跃期后第二产程中出现的延长减速和晚期减速必须与母体心率区分。可使用Spo2监护方法取得母体心 率基线。异常胎心以听诊为准。,母体心率影响,讨 论,如何处理？单纯NST基线变异性明显降低？基线水平110bpm？加速幅度不够？是否存在变异减弱的非窘迫干扰因素？是否存在窘迫因素？,总之，胎监应作为产时的一种管理工具，用以提高分娩期管理效率，降低新生儿窒息率。但实施中必须强调胎监的动态监护意义并结合多项观察指标，综合判断！,谢 谢！,
