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1、创伤病人的输血,输血疗法目的,改善血液动力学提高携带O2、CO2能力补充体内蛋白纠正凝血机制紊乱增加抗体,临床输血技术规范,第一条:血液资源必须加以保护、合理应用,避免浪费,杜绝不必要的输血.,现代输血提倡,科学用血 成分输血（需什么、补什么）合理用血 符合输血指征 不可以目的不明输血 不可以一概用全血节约用血 宁少输不多输 宁不输不少输,输血疗法的进步,输全血到输血液成份替代性输血到治疗性输血人源性制品到生物工程制品,成分输血的优点,疗效好副作用小节约血液资源便于保存和运输,新 鲜 血,新鲜血采血后3天 至 CPDor CPDA 保存10天 ACD 保存5天 鲜血不鲜只含红细胞、白蛋白、免疫
2、球蛋白及纤维蛋白原、50%、因子注：天后螺旋体、巨细胞病毒才能死亡,全血的保存,保存温度 42C保存期 天 天 天註 酸性枸橼酸葡萄糖保存液 枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖保存液 含腺嘌呤的CPD,全血贮存期衰老变化,红细胞数：，功能衰退（库血保存期：21-35天）血细胞复原率：3-8小时1/2恢复，24小时全部恢复（输入受血者体内24小时后要至少保留70%复原率）全血不全白细胞1天后无血小板3天后无易变凝血因子、PH、ATP、2，3-DPG,医学水平及医学发展的标准之一,成份输血占95%以上，全血输血仅占3-5%我国输血法目标 成份输血70%全血输血30%,输 血 指 征,外科患者100g/L 内科患
3、者6070g/L,输全血的适应证,补充红细胞（携氧）+补充血浆（扩容）急性创伤 大手术 大量失血 器官移植 体外循环 换血,手术及创伤输全血指征,*急性大量血液丢失可能出现低血容量休克,*存在持续活动出血，估计失血量超过自 身血容量的 30（摘自输血技术规范）,内科患者输全血指征,用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输血，,（摘自输血技术规范）,输全血不宜或禁忌症,血容量正常的贫血心功能不全或心衰严重慢性贫血（尤其老人）只是凝血因子严重缺乏需预防免疫反应者：骨髓移植、再障、白血病,输 血 剂 量,1个单位全
4、血可提高血红蛋白数值约10g/L 或血球比积（Hct）0.03,大 量 输 血,标准：12小时之内输入血量受血者全身血量要求：1 新鲜血应占50%（ACD保存者5天 CPD保存者10天）2 补充血小板：具体分析，最好 50109/L 3 补充凝血因子（尤其、缺乏）如 FFP、冷沉淀或凝血酶原复合物等 4 应该加温者 37oC，（最佳为32oC）1）快输5袋 2）输血速度50ml/min 3）儿童换血 4）病人血中存在强冷凝集素（每袋库血从4oC升至37oC需消耗3升氧气！）,大量输血后病人自身血的残存率,情况输血量 BV 2BV 3BV 1.理想的输血.临床上可能 实行的输血.致命性延误.的输
5、血,大量输血后病人自身血的残存率,注:1）理想的输血：失血和输血的时间和速度相同；）临床上可能实行的输血：介于和之间的情 况；）致命延误的输血：失血到半个血容量后才施行与 继续出血等量的输血,紧 急 输 血,未完成交叉配血前的输血简化程序 顺序：1.静脉输液 2.O型RH阴性红细胞通用供血者（or伴有AB型血浆）3.ABO同型血液 4.交叉配合的血快速输入:100ml/min,成 分 输 血,取代新鲜血的成分血,PC：浓缩血小板；GC：浓缩粒细胞；FFP：冰冻新鲜血浆；CRYO：冷沉淀；CPDA：枸橼酸钠、磷酸二氢钠、葡萄糖、腺嘌呤全血保存液,红细胞制剂,400ml全血分得200ml红细胞含少
6、量血浆（HCT80%）加一定比例保存液又称：浓缩红细胞（RCC）红细胞浓缩液 压积红细胞 少浆红细胞,红细胞制剂的制备,密闭系统中分离 去除血浆部分 所余细胞成份红细胞存活（保存）条件相同于全血中红细胞 ACD保存液 有效期21天 新鲜期5天 CPDA保存液 有效期35天 新鲜期10天,避免增加循环血量导致心衰携氧能力全血输血反应少,红细胞成份输血优点,适 应 证,严重贫血 烧伤伴高血钾（库血血浆中钾高）癌症、恶液质充血性心衰老年人贫血肾衰者：（血浆蛋白会增加肾脏负荷）交换输血肝硬化患者消化道出血手术中等量失血,6070g/LHgb 100g/L,禁 忌 证,需扩容者，红细胞增加血粘度为促进伤
7、口愈合为补充铁为补充营养为补充血小板或粒细胞,其他红细胞制剂（一）,洗涤红细胞（WRBC）浓缩红细胞生理盐水洗涤清除98%以上血浆92%血小板、白细胞保留原红细胞的7080%24小时内输注适用输血过敏、发烧者及IgA缺乏的患者,其他红细胞制剂（二）,少白细胞的红细胞（LPBC)方法：洗涤、离心、去白膜、冻融法、过滤法 适应证：防止输血反应、同种异体免疫反应冻融去甘油红细胞(DRBC)保存时间长 用于稀有血型红细胞的保存,输 血 反 应（一）,质量有关 发热反应（非溶血性）溶血反应 变态反应 过敏反应 细菌污染,数量有关（速度）循环超负荷 出血倾向 酸碱失衡 代谢紊乱 高钾血症 低钙血症 低体温
8、 微聚物肺微栓塞,早 期,输 血 反 应（二）,疾 病 传 播,晚 期,输血反应的预防,双人核对血单与血袋内容无误；血及袋质量好科室不得自行储血。取回后快用。禁震荡勿加其它药物。输血前后以NS冲洗管道（尤其供血者不是同一人时）输血先慢后快，再根据病情年龄调速,、,避免使用问题库血,标签破损，字迹不清或者过期血袋有破损，漏血血液中有明显凝块血浆成乳糜状或暗灰色，或有明显气泡、絮状物、粗大颗粒红细胞层成紫红色或与血浆层界面不清或有溶血,、,输血反应（疑及溶血污染）的处理,停止输血，保持静脉开通，报告上级医生积极抢救核对血单血袋配血记录重验血型（新旧血样），交叉配血，不规则抗体筛选观察受血者血浆的颜
9、色（血标本加肝素、分离)测定受血者血液中胆红素及游离和Hgb含量（5-7h后可重复），测定血漿结和珠蛋白，直接抗人球蛋白及其抗体等抽取血袋血做细菌学检验（4C，室温，37C),免疫反应,与血球有关的反应与血浆有关的反应,与血球有关的 免疫反应,急性溶血反应（上）,原因 免疫原因（血型不合）；非免疫原因（温度，低张液掺入，细菌污染）病理 红细胞在血管内溶血，引起神经内分泌、补体和血凝系统激活表现 急性肾功能不全、休克、DIC 发热、寒战、胸痛、背痛、面红、恶心、呼吸困难、全身出血、少尿、无尿、低血压；麻醉术中出现伤面渗血、血压下降,急性溶血反应（下）,诊断1复验交叉合血2检验：血样本（即刻及6小
10、时后）游离血红蛋白、直接抗球蛋白、胆红素（含铁血黄素）尿 游离血红蛋白、含铁血黄素容器 涂片及培养（4C22C37C）排除其他原因（污染、加入药物、温度、血液病）,迟发溶血反应,回忆反应,初次反应,初次反应,输入不配合红细胞引起同种免疫反应，机率为1-1.6（Rh、Kell、Duffy、Kidd血型）受血者10天-2周后产生抗体与残存的红细胞反应引起溶血表现为无法解释的Hgb,胆红素诊断依据是阳性DAT或同种抗体存在,回忆反应,病理 输入不配合的红细胞引起记忆性免疫反应，1-5天后产生大量IgG同种免疫球蛋白，迅速溶血（主要在血管外）表现 出现原因不明的发热、贫血、偶有黄疸。女性多（经产妇），
11、有输血史。个别患者表现为急性HTR、DIC、肾衰乃至死亡危险 如不认证，仍继续输不配合血，后果严重,与血球成分有关的其他免疫反应,输血后紫癜(PL)罕见，女性多，输血后1周00迅速发生严重血小板减少，及出现全身紫癜。受血者体内血小板特异抗体阳性非心源性肺水肿(WC)（输血相关的ALI)白细胞聚集、滞留肺微循环。可能是白细胞与其凝集素反应或是补体（C3a,C5a）激活所至。凶险：寒战、发热、呼吸窘迫、发绀，甚至死亡移植物抗宿主病(LC)受体有严重免疫缺陷（低球蛋白血症，LC05109/L,骨髓抑制)。输入有免疫力的淋巴细胞，类同移植物生存繁殖而攻击宿主,与血浆成分有关的免疫反应,荨麻疹,受者对输
12、入血浆中IgE产生反应或与其中某一种可溶物有变应性。但与溶血无关表现 局部红斑荨麻疹瘙痒是最常见的反应。处理 暂停输血，给抗组织胺药物治疗。30分钟后不改善则停止输血。注意 若伴发热寒战需考虑溶血或细菌污染。,过敏反应,机制 受者体内有抗IgA抗体与输入血中的IgA或某种有限特异性IgA产生免疫反应，激活补体，导致血管活性物质释放表现 迅速发病（输入仅数毫升）。咳嗽，喘鸣，呼吸困难，面红，恶心，腹绞痛，腹泻，神志不清，休克，甚至死亡。诊断 免疫电泳，患者血中无IgA或有IgA抗体处理 停止输血，静脉注射糖皮质激素，皮下注射1肾上腺素0.4ml；休克者1肾上腺素0.1ml+10ml NS 静脉缓推；会厌水肿者行气管切开。,过敏反应的其他原因,患者有抗Gm或IgG抗体患者或供血者血浆内有IgE抗体针对药物的抗体（如青霉素）原因不明,细菌污染（G-菌多见）,原因 主因无菌操作技术不严（涉及多环节）危险性 与菌种、毒力、输入量及病人抵抗力有关表现 休克（冷或热）、DIC；伴寒热、头胀、腰痛、腹痛、呼吸困难、发绀、吐泻等（输入10-20ml即可发病）处理 停止输血；送检血样、细菌培养；抗休克、抗感染、防治DIC及肾衰预防 重视无菌操作，不用有问题的库血,、,谢 谢,
