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1、創傷病患之初步及再度評估及處置,Taiwan急診醫學會,創傷評估及處置,學習目標,創傷病患的特性及檢傷分類初步及再度評估的內容及順序穩定生命徵象的步驟及技術確定治療的原則及技術可能的陷阱,創傷評估及處置,關鍵問題,如何進行到院前檢傷分類？急診快速評估如何進行？初步評估如何進行？如何處置？有何陷阱？再度評估如何進行？有何陷阱？重複評估的重點為何？,創傷評估及處置,如何進行到院前檢傷分類,事故原因:30歲女性,自2樓高墜地.現場處置:EMT已做頭部及頸椎固定,枕部頭皮撕裂傷包紮止血.急診病患:意識模糊,對痛無反應;BP=60/50;HR=150;RR=10.這病人嚴重嗎？為什麼？,創傷評估及處置,
2、到院前檢傷分類,分類病患治療需要合理利用的醫療資源檢傷分類:約有30%會被過度檢傷檢傷流程表（到院前適用）小兒創傷指數或創傷指數立即轉送到適當的責任醫院（創傷中心）治療優先次序是依照ABC的原則,創傷評估及處置,快速評估如何進行？,介紹醫師自己詢問病患姓名詢問病人發生何事從病人的反應，你可獲得什麼資訊？,創傷評估及處置,獲得的資訊,Airway:呼吸道是否暢通Breathing:呼吸及換氣是否足夠Circulation:是否有休克症狀Disability:意識程度如何,創傷評估及處置,病患反應是否適當?,假如反應不適當 立刻進行創傷初步評估步驟 進行復甦措施,創傷評估及處置,初步評估如何進行？
3、,A:固定頸椎及維持呼吸道通暢B:維持呼吸及換氣功能C:維持循環及控制出血D:評估意識E:露身檢查及環境控制（避免失溫）,創傷評估及處置,呼吸道（A）,評估:呼吸道是否通暢處置:打開呼吸道:下顎上提法(Jaw thrust)保護及固定頸椎:C-spine immobilization氣管內管插管:Endotracheal intubation外科呼吸道:Surgical airway陷阱:顏面創傷困難插管喉部或氣管損傷,創傷評估及處置,呼吸及換氣（B）,評估:開放性傷口觸診胸廓及聽診兩側肺音呼吸型態,換氣功能,氧合狀況處置:給氧正壓呼吸陷阱:開放性氣胸張力性氣胸連枷胸大量血胸,創傷評估及處置,
4、循環及器官灌流（C）,評估:意識狀況膚色及溫度脈搏速率及脈壓強弱處置:控制外出血體液復甦評估治療反應,陷阱:老人及兒童運動員合併服用藥物,創傷評估及處置,意識（D）,評估:瞳孔大小及對光反應清、聲、痛、否.葛氏昏迷指數（GCS）處置:詳細神經學檢查注意:意識狀況的改變,陷阱:忽略持續評估意識的重要性排除缺氧及低血壓影響意識酒精或藥物所引起的意識改變,創傷評估及處置,露身檢查及避免失溫（E）,評估:去除衣物進行身體評估處置:詳細理學檢查注意:避免病患低體溫陷阱:忽略背部及會陰檢查未注意體溫,創傷評估及處置,初級評估及急救的輔助工具,生命徵象尿量ABGECG,體溫Pulse oximetryEnd
5、-tidal CO2放射學檢查及其他輔助工具,創傷評估及處置,早期轉診,勿因非必要之檢查而延誤轉診至創傷中心轉診前急救是必要的措施,創傷評估及處置,進行再度評估前,是否已完成完整的初步評估急救處置及穩定生命徵象再次評估ABCs（Reassessment）,創傷評估及處置,再度評估如何進行？,從頭到腳趾的徹底檢查:Head to toe逢洞便插:Finger to hole完整病史AMPLE、理學檢查（包括神經學檢查）X-ray 檢查（C-spine,CxR,Pelvis）特別檢查（例如:Sono,CT）詢問創傷機制,創傷評估及處置,創傷機制,人從車內彈出同車內有人死亡車子有扭曲變形之傷害從高處
6、跌落方向盤撞彎行人被高速行駛之車輛撞及,創傷評估及處置,頭部創傷急診陷阱,重大顏面外傷 眼睛浮腫阻礙作完全的檢查顏面骨折（鼻骨,顴骨,眼框骨骨折）難以早期辨認是否有顏面骨折 可能會造成呼吸道阻塞耳道損傷容易忽略,創傷評估及處置,頸部創傷急診陷阱,頸部鈍傷 可能造成頸動脈內膜受損 昏迷的病患 可能無法確定頸神經根或臂神經叢受傷 線索:受傷機轉由於固定在堅硬的長背板或頸圈固定 可能會在薦部或其他區域形成褥瘡,創傷評估及處置,胸部創傷急診陷阱,老年人胸部創傷 可能進展成急性呼吸窘迫及呼吸衰竭小兒胸部創傷 可能缺乏胸部骨骼創傷之證據而 遺漏胸腔內結構創傷,創傷評估及處置,腹部創傷急診陷阱,避免過度檢查
7、移動骨盆 電腦斷層掃瞄 中空之臟器胰臟受傷可能仍難以確認 受傷機轉之可能合併的傷害 保持高度懷疑的必要性,創傷評估及處置,會陰、直腸、陰道,放尿管之前應先作直腸指檢 腸道管腔內有無血液 有無高騎式之前列腺(high-riding prostate)骨盆骨折、直腸壁完整性、肛門擴約肌張力女性尿道傷害 少見且難以診斷 合併骨盆骨折及跨騎式傷害(straddle injury)懷孕初期無法確認是否有懷孕(病人自己也不知道),創傷評估及處置,肌肉骨骼系統急診陷阱,骨盆骨折 造成難以控制的血液流失 必須察覺緊急狀態並加以處置手部、腕部、足部之骨折 在再次評估中可能沒有被診斷出 病患恢復意識才指出潛藏傷害的區域關節周圍軟組織的傷害 病患恢復意識才被診斷出,創傷評估及處置,神經系統急診陷阱,任何增加顱內壓，並降低顱內灌注壓 導致續發性之腦損傷腦部創傷的病患在插氣管內管時 小心控制顱內壓,創傷評估及處置,重覆評估(Re evaluation)的重點,避免陷阱，掌握病程進展完成並檢視醫療記錄確定治療的安排因果關係之確立 創傷機轉 處置及治療之適應症及禁忌 立即診斷+緊急處置+避免併發症 處置及治療之時機 可能需要外科手術治療,創傷評估及處置,問題,？,
