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1、创伤 TRAUMA,创伤自古危害人类健康随着社会不断发展和进步而日益增多在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因本章主要阐述有关创伤的基础知识，掌握创伤的救治原则,第一节 创伤概论,创伤的概念,广义：指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤 狭义：是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍,创伤概论,创伤的分类,按致伤因素分类：烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤、以及复合伤按受伤部位分类：颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤按伤后皮肤完整性分类：闭合伤、开放伤按伤情轻重分类：轻伤、
2、中等伤、重伤,创伤概论,创伤的病理,局部反应全身反应组织修复和创伤愈合创伤并发症,创伤概论,局部反应,由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，以及污染轻重和是否有异物存留有关创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复,创伤概论,创伤病理,全身反应,是指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程是一种非特异性应激反应其表现呈一综合性的复杂过程，不仅包括神经内分泌系统和物
3、质能量代谢，还涉及凝血系统、免疫系统、重要的生命器官和一些炎症介质及细胞因子等,创伤概论,创伤病理,神经内分泌系统变化,伤后机体的应激反应首先表现为神经内分泌系统的改变，它起着调节各组织器官功能与物质代谢间相互关系的主导作用 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴ACTH、ADH、GH、胰高血糖素 交感神经-肾上腺髓质轴儿茶酚胺 肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活上述三个系统相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损害作用,创伤概论,创伤病理,全身反应,代谢变化,由于神经内分泌系统的作用，伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质
4、、脂肪分解加速，糖异生增加伤后常出现高血糖、高乳酸血症，血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加，从而出现负氮平衡状态水、电解质代谢紊乱可导致水、钠潴留，钾排出增多及钙、磷代谢异常,创伤概论,创伤病理,全身反应,免疫系统变化,创伤后可出现免疫功能紊乱，主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面，三者相辅相成，互为因果首先是中性粒细胞趋化功能下降，吞噬和杀菌作用受抑制。单核巨噬细胞除吞噬、杀菌功能及外源性异物清除能力减弱外，抗原递呈作用受抑。同时，吞噬细胞的调理作用减弱其次，严重创伤后，体内淋巴细胞数量也减少，并以T淋巴细胞减少为主，还伴有T淋巴细胞亚群的改变。T淋巴细胞在功能上也出现细胞素
5、杀伤活性下降，干扰素生成减少及增殖能力降低等,创伤概论,创伤病理,全身反应,免疫系统变化,在体液免疫方面可出现免疫球蛋白含量降低，以IgM降低最为明显。同时，补体系统在创伤后因过度耗竭而出现抗感染免疫能力降低，其中尤以补体替代途径受抑最为显著。大量的C3a生成可引起免疫抑制反应，导致B细胞功能降低、抗体生成减少及吞噬细胞趋化和杀菌功能减弱免疫功能降低的直接后果是机体对感染的易感性增加，而感染又是创伤常见和严重的并发症创伤后免疫功能紊乱的机制较为复杂，一般认为与免疫抑制因子、免疫抑制细胞和神经-内分泌-免疫功能网络紊乱有关,创伤概论,创伤病理,全身反应,组织修复和创伤愈合,机体遭受创伤后所造成的
6、组织损伤或缺损，常形成伤口或创面组织修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的组织缺损理想的修复是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能，称为完全修复创伤后多见的组织修复方式是不完全修复，即组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性质细胞（常是成纤维细胞）增生替代来完成,创伤概论,创伤病理,组织修复的基本过程,局部炎症反应阶段：在创伤后立即发生，常可持续3-5天细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：局部炎症开始不久，即可有新生细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质（主要为胶原）和新生血管，并共同构成肉芽组织组织
7、塑形阶段：新生组织如纤维组织，需进一步改构和重建,创伤概论,创伤病理,组织修复,创伤愈合的类型,一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口在治疗创伤时，应采取合理的措施，创造条件，争取达到一期愈合,创伤概论,创伤病理,创伤愈合,影响创伤愈合的因素,主要有局部和全身两个方面局部因素：感染：是最常见的原因 损伤范围大、坏死组织多，或有异物存
8、留的伤口 局部血循环障碍使组织缺血缺氧 采取的措施不当（局部制动不足，包扎或缝合过紧等）造成组织继发性损伤全身性因素：营养不良、大量使用细胞增生抑制剂、免疫功能低下及全身性严重并发症,创伤概论,创伤病理,创伤愈合,创伤并发症,严重创伤后，由于组织或器官损伤，局部及全身器官功能和代谢紊乱，易发生较多的并发症，可影响伤员的伤情及病程的发展和预后感染休克脂肪栓塞综合征应激性溃疡凝血功能障碍器官功能障碍,创伤概论,创伤病理,第二节 创伤的诊断和治疗,受伤史,对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值若伤员因昏迷等原因不能自述，应在救治的同时向现场目击者、护送人员及/或家属了解，并详细记录主要应了解受伤的经
9、过、症状及既往疾病等,创伤诊断,受伤情况：致伤原因；受伤的时间和地点；受伤时的体位对诊断也有帮助伤后表现及其演变过程：不同部位创伤，伤后表现不尽相同；疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义；对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况；了解伤后的处理情况，包括现场急救，所用药物及采取的措施等，如使用止血带者，应计算使用时间伤前情况：是否饮酒，判断意识情况；了解有无其他相关疾病；了解药物过敏史,创伤诊断,受伤史,体格检查,首先应从整体上观察伤员状态，判断伤员的一般情况，区分伤情轻重。对生命体征平稳者，可做进一步仔细检查；伤情较重者，可先着手急救，在抢救中逐步检查全身情况的检
10、查可采取临床的一般检查步骤 根据受伤史或某处突出的体征，详细检查 对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。但对伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室内施行，以保障病人安全,创伤诊断,辅助检查,实验室检查：血常规，尿常规，电解质检查，血、尿淀粉酶测定等穿刺和导管检查影像学检查：X线平片或透视，选择性血管造影，CT，超声波检查 严重伤员根据需要采用多种功能监护仪器和其他实验室检查方法,创伤诊断,检查创伤的注意事项,发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机检查步骤应尽量简捷，询问病史
11、和体格检查可以同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤接收多个病人时，不可忽视不出声的病人。因为有窒息、深度休克或昏迷的病人已不能呼唤呻吟一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取及早诊断,创伤诊断,创伤的处理,创伤病情一般都比较危重，其处理是否及时和正确直接关系到伤员的生命安全和功能恢复。因此，必须十分重视创伤的处理，特别是早期急救处理。不同的创伤处理方法有所不同，但基本原则是一致的,创伤治疗,急救,急救的目的是挽救生命，在处理复杂伤情时，应优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，并尽可能稳
12、定伤情，为转送和后续确定性治疗创造条件必须优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。有些必须在受伤现场进行急救 及时、正确的“住院前创伤救治”和急诊室（车）抢救，能挽救不少危重伤者生命常用的急救技术主要有复苏、通气、止血、包扎、固定和后送等,创伤治疗,复苏,现场体外心脏按压口对口人工呼吸急诊室呼吸面罩或气管插管呼吸机支持呼吸心电监护下电除颤药物除颤脑复苏,创伤治疗,急救,通气,造成呼吸道阻塞的原因：颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道；颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等也棵造成气道阻塞重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下颌及
13、舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或阻塞气道吸入性损伤时，喉及气道粘膜水肿肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤,创伤治疗,急救,对呼吸道阻塞的伤员，必须果断的、以最简单、最迅速有效的方式予以通气,手指掏出抬起下颌环甲膜穿刺或切开气管插管气管切开,急救,创伤治疗,通气,止血,大出血可使伤员迅速陷入休克，甚至致死，所以必须及时止血动脉出血呈鲜红色，速度快，呈间歇性喷射状静脉出血多为暗红色，持续涌出毛细血管损伤多为渗血，呈鲜红色，自伤口缓慢流出,急救,创伤治疗,常用止血方法,指压法：用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的加压包扎法：最为常用，一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血填塞法：用于肌肉、
14、骨端等渗血止血带法：一般用于四肢伤大出血，且加压包扎无法止血的情况,急救,创伤治疗,止血,使用止血带注意事项,使用止血带时，接触面积应较大，以免造成神经损伤止血带的位置应靠近伤口的最近端局部充气式止血带最好，紧急情况下，可使用橡皮管、三角巾或绷带等代替，但应在止血带下放好衬垫物不必缚扎过紧，以能止住出血为度应每隔1小时放松1-2分钟，且使用时间一般不应超过4小时,急救,创伤治疗,止血,使用止血带注意事项,上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用时间，优先后送松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容量，打开伤口，准备好止血器材，然后再松止血带因止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血
15、带的近端加上新止血带，然后再行截肢术,急救,创伤治疗,止血,包扎,目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛最常用的材料是绷带、三角巾和四头带无上述物品时，可就地取材用干净毛巾、包袱布、手绢、衣服等替代在进行伤口包扎时，动作要轻巧，松紧要适宜、牢靠，既要保证敷料固定和压迫止血，又不影响肢体血液循环,急救,创伤治疗,包扎,包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm遇有外露污染的骨折断端或腹内脏器，不可轻易还纳若系腹腔组织脱出，应先用干净器皿保护后在包扎，不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面,急救,创伤治疗,固定,骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防
16、治休克和搬运后送较重的软组织损伤，也应局部固定制动固定前应尽可能牵引伤肢和矫正畸形，然后将伤肢放在适当位置，固定于夹板或其他支持物上固定范围一般应包括骨折处远和近端的两个关节，既要牢靠不移，又不可过紧,急救,创伤治疗,固定,急救中如缺乏固定材料，可行自体固定法伤口出血者，应先止血并包扎，然后再固定开放性骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内，以免造成污染扩散固定的夹板不可与皮肤直接接触，需垫以衬物急救时固定多为临时固定，在到达救治机构经处理后，应及时行治疗性固定,急救,创伤治疗,搬运,伤员经初步处理后，需从现场送到医院进一步检查和治疗平时多采用担架或徒手搬运对骨折伤员，特别是脊柱损伤的伤员，搬
17、运时必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动，以免加重损伤对昏迷伤员，搬运时必须保持呼吸道通畅，可采用半卧位或侧卧位,急救,创伤治疗,进一步救治,判断伤情呼吸支持循环支持镇静止痛和心理治疗防治感染 密切观察支持治疗,创伤治疗,判断伤情,第一类：致命性创伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸。作短时间的紧急复苏，就应手术治疗第二类：生命体征尚属平稳的伤员，如不会立即影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部伤，可观察或复苏1-2小时，争取时间作好交叉配血及必要的检查，并同时作好手术准备第三类：潜在性创伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观察，并作进一步检查,创伤治疗,进步治疗,呼吸支持,维持呼
18、吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开张力性气胸穿刺排气或闭式引流开放性气胸封闭伤口后行闭式引流多根肋骨骨折引起反常呼吸，先用加垫包扎或肋骨牵引限制部分胸廓浮动，再行肋骨固定外伤性膈疝时，可先插入气管导管行人工呼吸，再行手术整复保持足够有效的氧供,创伤治疗,进步治疗,循环支持,主要是积极抗休克对循环不稳定或休克伤员应建立一条以上静脉输液通道，必要时可考虑作锁骨下静脉或颈内静脉穿刺，或周围静脉切开插管应尽快恢复有效循环血容量，维持循环的稳定再扩充血容量的基础上，可酌情使用血管活性药物髂静脉或下腔静脉损伤以及腹膜后血肿者，禁止经下腔静脉输血或输液，以免伤处出血增加对心搏骤停者，应立即胸外心脏按压，药
19、物或电除颤起搏心包填塞者应立即行心包穿刺抽血,创伤治疗,进步治疗,镇静止痛和心理治疗,剧烈疼痛可诱发或加重休克，故在不影响病情观察的情况下选用药物镇静止痛由于伤员可有恐惧、焦虑等，甚至个别可发生伤后精神病，故心理治疗很重要，使伤员配合治疗，利于康复,创伤治疗,进步治疗,防治感染,遵循无菌术操作原则，使用抗菌药物开放性创伤需加用破伤风抗毒素 抗菌药在伤后2-6小时内使用可起预防作用，延迟用药起治疗作用，并需延长持续用药时间对抗感染能力低下的伤员，用药时间也需延长，且常需调整药物品种,创伤治疗,进步治疗,密切观察,严密注视伤情变化，特别是对严重创伤怀疑有潜在性损伤的病人，必要时进行生命体征的监测和
20、进一步的检查发现病情变化，及时处理,创伤治疗,进步治疗,支持治疗,主要是维持水、电解质和酸碱平衡保护重要脏器给予营养支持,创伤治疗,进步治疗,急救程序,在创伤的急救过程中，遵循一定的程序，可提高工作效率，防治漏诊基本原则是先救命，后治伤分为五个步骤：把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估伤情 对生命体征的重要改变迅速作出反应，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等 重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查 实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查 进行确定性治疗，如各种手术等,创伤治疗,批量伤员的救治,重要的是分清轻、重伤对一般轻伤者，就地医疗处理后，即可归队或转有关部
21、门照料，使主要救治力量用以抢救重伤员重伤员中确定急需优先救治者，给予必要的紧急处理后，按轻重缓急顺序，及时组织后送在后送前或后送途中要向有关救治机构报告伤情、初步诊断及已作的处理，密切注意伤情变化，作相应的应急处理救治机构在接收成批伤员后，应进行迅速检伤分类，组织救治力量进行抢救,创伤治疗,闭合性创伤的治疗,临床上多见的如浅部软组织挫伤、扭伤等浅部软组织挫伤多因钝性外力碰撞或打击导致部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症表现：局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红，继而转为皮下青紫瘀斑治疗：常用物理疗法或包扎制动，如暴力强大，须检查深部组织器官有无损伤,创伤治疗,开放性创伤的处理,擦伤、浅表的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法其他的开放性创伤均需手术处理，总的目的是为了修复断裂的组织，但必须根据具体的伤情选择方式方法伤口可分为清洁伤口，污染伤口，感染伤口伤口或组织内存有异物，应尽量取出以利于组织修复开放性创伤者应注射破伤风抗毒素治疗污染和感染伤口还要根据伤情和感染程度考虑使用抗菌药,创伤治疗,康复治疗,主要包括物理治疗和功能练习，特别是对骨折和神经损伤者更属必要,创伤治疗,谢谢！,
