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1、功能失调性子宫出血 中山大学第二附属医院妇产科 谢 梅 青 2003年4月,由于调节生殖的神经内分泌机失常引起的 异常子宫出血。全身及生殖器官不存在器质性病变，简称功血。一、无排卵性功血：青春期、围绝经期多见二、有排卵性功血：生育年龄多见,无排卵型功血子宫内膜发生：雌激素撤退性出血 雌激素突破性出血,特征：1 卵巢无排卵，子宫内膜受单一的雌 激素影响。2 内膜增厚，血管和腺体增多，间质 脆性增加。3 子宫内膜血管缺乏螺旋化，血管无 法发生节律性收缩，出血量增多。4 凝血和纤溶异常。5 PGE2/PGF异常。,子宫内膜的病理变化1 子宫内膜增生过长 简单型增生过长腺囊型 复杂型增生过长腺瘤型 不
2、典型增生过长 10%15%转向内膜癌2 增生期子宫内膜3 萎缩型子宫内膜,临床表现：“三不规”月经周期不规则，长短不一，从 相隔数天到数个月不等；经期不规则，长短不一，从数天 到数十天不等；出血量不规则，多少不定，有时 汹涌伴血块，伴随贫血、头 晕，有时淋漓不断。,有排卵型功血子宫内膜发生：雌孕激素撤退性出血黄体功能不全 黄体萎缩不全雌激素突破性出血排卵期出血,临床表现：经前点滴出血经后淋漓不净经期超过8天排卵期出血月经中期少量出血月经过多月经量增多，经期及周 期规则,诊断：注意排除器质性病变病史 体检 B超：SIS可以显示宫腔内微小病变 诊刮：易漏一些宫腔内微小病变 宫腔镜检查加诊刮：BBT
3、血清性激素测定，血尿HCG检查 血液学检查：凝血因子和IS血小板,鉴别诊断1、生殖器器质性病变：肌瘤、息肉、流产、胎盘残留、内膜炎等、子宫内膜癌、宫颈癌、绒癌等2、全身性严重疾患：血液病、肝损害、甲亢、甲低,鉴别诊断特别要注意的问题1 排除宫腔内小型的器质性病变：内 膜息肉，粘膜下肌瘤。2 医源性使用性激素不当引起的出血。,治疗原则：止血、调经、促排卵青春期功血止血、调经、促绝经更年期功血,治疗手段一、传统：药物治疗：全身性激素类药物手术治疗：子宫切除术二、目前：药物治疗：全身性激素类药物 局部缓释激素类药物微创手术：子宫内膜去除术,一、止 血,（一）激素止血原理：1、促进内膜修复2、促进内膜
4、脱落,1、三合激素 1支im q8h 出血明显减少后 1支im q12h2 无出血1支im qd2 无出血己烯雌酚mg q8h3 无出血 mg q12h3 无出血 mg qd20 第天起加用安宫黄体酮mg tid10,2、结合雌激素（倍美力）25mg iv 小时内出血基本停止 倍美力 0.625mg tid 3 0.625mg bid 3 0.625mg qd 20 第天起加口服安宫黄体酮 mg tid10,亚洲多中心研究：静脉用倍美力针剂治疗功血病例：57例年龄：18-51岁诊断为功血，急需止血治疗者。,倍美力针剂，25mg，注射1支后：出血止 点滴出血3小时 3.5%22.8%4小时 5.
5、3%45.6%5小时 20%6小时 35.1%54.4%,有8例需注射第2支（距第1支注射后6小时），结果：2小时后：1例血止，2例点滴，5例明 显减少。6小时后：1例血止，5例点滴，2例明 显减少。,不良反应：发生率为27.6%，主要是头痛、恶心。,3、孕激素（炔诺酮妇康片）片（5mg）tid or qid 出血基本止片tid 3 8片 bid 3 4片 bid 20,4、雌激素（1）已烯雌酚 2mg q6h 血止后 2mg q8h 3 2mg q12h 3 2mg qd 3 1mg qd 20(2)倍美力 1.25mg2.5mg q6h 血止后 0.625mg q8h 3 0.625mg
6、q12h 3 0.625mg qd 20第天起加口服安宫黄体酮 mg tid10,5、短效避孕片避孕1号：1片q6h 血止后 1片 q8h 3 1片 q12h 3 1片 qd 20,6、雄激素辅助止血：丙睾25-50mg肌注 甲基睾丸素5-10mg舌下含服,7、药物性刮宫:黄体酮:20mg/日,肌注,3-5天,停药数日出现撤退性出血.安宫黄体酮:6-12mg/日,口服,5-7 天,停药数日出现撤退性出血.8、诊断性刮宫：双重作用,（二）其它止血药物（三）贫血严重者输血,二、调整周期,人工周期：适合年轻妇女雌孕激素序贯（月经第5天起）已烯雌酚 1mg qd 20安宫黄体酮 mg tid10 倍美
7、力 0.625mg qd 20安宫黄体酮 mg tid10,雌孕激素合并：适用于生育年龄及围绝经期妇女短效避孕药：避孕1号片、避孕2号片、妈富隆、敏定偶,孕激素后半周期疗法：较适用于围绝经期妇女妇康片：4片 bid 10安宫黄体酮：mg tid10,三、促排卵,1、：月经第5天起口服，50mg-150mg/天，共5天。2、MG/HCG：月经第5天起肌注，75IU-150IU/天,监测至卵泡成熟,注射HCG 5000IU-10000IU.3、FSH/HCG:月经第5天起肌注，75IU-150IU/天,监测至卵泡成熟,注射HCG 5000IU-10000IU.4、溴隐亭：适用于伴有高PRL血症者,
8、功血的微创手术治疗1.宫腔镜下子宫内膜电切除术2.其它子宫内膜去除术:微波、热球囊，激光、射频等.,局部药物缓释治疗1 宫内药物缓释系统：LNG-IUS：5-7年 Gynefix-LNG-IUS：1年 3-酮-去孕烯：1年2 阴道药物缓释环：孕激素 达那唑,左炔诺酮宫内缓释系统（LNG-IUS,曼月乐）,左炔诺孕酮宫内缓释系统(Levonorgestrel releasing interuterine system，LNG-IUS），是一种含左炔诺孕酮（Levonorgestrel，LNG）的“T”形宫内节育器，左炔诺孕酮为高效人工合成孕激素，宫腔内恒定释放量为20g/24小时，持续57年。检
9、测到避孕妇女子宫内膜局部药物浓度显著高于血药浓度，子宫内膜的抑制率为100%，而排卵的抑制率仅55%。因此，将用于妇女避孕的LNG-IUS用来治疗子宫内膜增生过长，有一定的理论依据，也是本研究的创新。,收集2000年9月至2001年9月，40例已婚已育（年龄30岁51岁）病理诊断为子宫内膜简单型增生过长和复杂型增生过长的患者，随机入组。研究组（下称LNG-IUS组）20例：月经周期第 47天放置 LNG-IUS。对照组（下称炔诺酮组）20例：月经周期第5天 开始口服炔诺酮，每日5.0mg，分二次 口服，连续服21天，疗程为6个月。患者每日填写月经卡。,1 治疗前后月经量变化表1-2 两组患者治
10、疗前后PBAC 评分（xs）组别 治疗前 治疗第3个月 治疗第6个月 治疗第12个月(n=20)(n=20)(n=20)(n=12)LNG-IUS 组 179.897.6 72.830.31)31.711.01)2)3)20.913.11)2)炔诺酮组 165.966.1 77.917.31)58.110.81)1)与治疗前相比，差异有极显著性意义，p0.001。2与前一次相比，差异有显著性意义，p0.05。3与对照组同期相比，差异有显著性意义，p0.05。,2 LNG-IUS对子宫内膜增生过长的逆转作用 本研究结果表明，放置LNG-IUS第3个月后，患者子宫内膜增生过长的病理变化全部消失，子
11、宫内膜普遍表现为变薄、腺体数目减少和腺体变小、腺上皮呈单层立方状、间质细胞蜕膜样变，且随着LNG-IUS在宫内停留，子宫内膜持续保持这种“失活”的特征，说明雌激素对子宫内膜的刺激作用已有效地得到了对抗，增生过长的子宫内膜已完全逆转。LNG-IUS对子宫内膜增殖的显著抑制作用是其有效地减少月经量的基础，比口服炔诺酮效果显著。,3 LNG-IUS的副作用 研究中发现，多数患者放置LNG-IUS后36个月内经历了不规则点滴出血（spotting）带来的不便，由于患者放置LNG-IUS后在短期内已达到月经量显著减少的目的，满足了患者的第一需求，因此经过良好的咨询后，无一例患者退出治疗组。而且，随着放置
12、LNG-IUS时间的延长，患者不规则点滴出血的次数逐渐减少、时间缩短，月经周期趋于延长，患者治疗的依从性较好。,临床病例,高翔 37岁增城2001年2月1日就诊主诉月经周期长、月经量增多十余年，加重一年。病史：月经10-30/3060天，每次用卫生巾20多包，伴血块，2000年2月诊刮示内膜呈分泌期改变（之前已连续服数月妇康片和雄激素治疗）。孕2产1，顺产史。无特殊病史。体检：BP=120/70mmHg。妇检：宫颈光滑，子宫前位，稍大，附件未及异常。B超：子宫正常大小，附件未见异常。宫腔镜：子宫内膜肥厚。诊刮病理：子宫内膜腺瘤型增生过长。血常规：WBC=10。7 RBC=4。71 HB=131
13、 HCT=462 PT=323。6血清性激素测定：FSH=3。55；E2=23。99血清铁：102。66%血清生化测定：AST=ALT=LDL-C=HDL-C=GLU=TG=CHOL=诊断：无排卵型功血（子宫内膜增殖症）。治疗：2001年2月8日于周期第5天放置曼月乐缓释环，宫腔深度=8。5厘米。术后常规使用TERIVID三天防感染。随访：上环后月经量明显减少，呈点滴样，经815天。3个月后每月点滴出血1-3天。,唐菲 职员 47岁 华夏公司 38826085 2001年2月20日就诊主诉：月经紊乱伴月经量增多二年。病史：月经710/1520天，月经前5天量多，伴血块，以后淋漓不尽，1998年
14、起先后口服妇康片、克龄蒙治疗，效不佳。孕2产2，顺产史。LMP：2001年1月20日1月30日。无特殊病史。体检：BP=110/70mmHg。妇检：宫颈光滑，子宫前位，稍大，质中，后壁小结感，附件未及异常。B超：子宫稍大，宫后壁多个11*10小肌瘤，双附件无异常。宫腔镜：（2月18日）宫腔7CM，内膜中等厚度，拟基本正常宫腔。诊刮病理：子宫内膜增生期改变、部分腺体增生过长。2月20日血常规：WBC=4。2 RBC=4。3 HB=133 HCT=437 PT=223。62月20日血清性激素测定：FSH=1。76；E2=38。53血清铁：109。2%血清生化测定：AST=ALT=LDL-C=HDL
15、-C=GLU=TG=CHOL=诊断：无排卵型功血。治疗：2001年2月22于经周期第6天放置曼月乐缓释环，宫腔深度=7。5厘米。术后常规使用TERIVID三天防感染。随访：上环月经量明显减少，每月用卫生巾较前减少3/4。,卢桂容 30岁 职员 清远市西门塘20座608 0763-3316300 2000年月日2月14日就诊主诉月经周期长、月经量增多二年。病史：月经5-6/90天，每次用卫生巾20包，伴血块，无痛经。孕2产1，顺产史。无特殊病史。体检：BP=120/70mmHg。妇检：宫颈光滑，子宫后位，正常大小，附件未及异常。B超：子宫正常大小，附件未见异常。宫腔镜：子宫内膜肥厚。诊刮病理：子
16、宫内膜腺囊型增生过长。血常规：WBC=9。0 RBC=4。88 HB=129 HCT=449 PT=412。6血清性激素测定：FSH=6。64；E2=72。78血清铁：52。07%血清生化测定：AST=21 ALT=20 LDL-C=3。95 HDL-C=1。58 GLU=5。3 TG=1。4 CHOL=5。76诊断：无排卵型功血（子宫内膜增殖症）。治疗：2001年1月14日于经周期第5天放置曼月乐缓释环，宫腔深度=8厘米。术后常规使用TERIVID三天防感染。随访：2001年3月5日上环后于2月16日2月24日来月经，量少。3月份开始不规则出血，点滴状。6月份开始每月规律行经，量少，呈点滴状
17、，无特殊不适。,张小凤 会计37岁 广州市 82279994 2001年1月9日就诊主诉：痛经伴月经量增多十年。病史：月经6/28天，每次用婴儿纸尿裤加卫生巾20多包，伴血块，月经第一天下腹痛剧，常须服止痛药。孕3产1，顺产史。无特殊病史。体检：BP=110/70mmHg。妇检：宫颈光滑，子宫中位，稍大，质中偏硬，附件未及异常。B超：子宫增大，左附件有一1。9*2。7CM液暗区，拟子宫腺肌症。宫腔镜：未做。诊刮病理：子宫内膜分泌期改变。血常规：WBC=6。2 RBC=4。13 HB=122 HCT=343 PT=244血清性激素测定：FSH=；E2=血清铁：%血清生化测定：AST=ALT=LD
18、L-C=HDL-C=GLU=TG=CHOL=诊断：子宫腺肌症治疗：2001年1月4日于经周期第4天放置曼月乐缓释环，宫腔深度=8厘米。术后常规使用TERIVID三天防感染。随访：2001年2月3日上环后第一次月经，经期5天，经量较从前减少近5倍，痛经和度明显减轻，不须服止痛药。3月5日术后第二次行经5天，量仍少，轻度下腹不适，无痛。以后每月经量呈点滴状，经期79天，周期规律。,功血治疗中要注意的问题1、治疗要根据年龄、功血类型、有无 生育要求选择方案。2、规范用药，避免产生医源性出血。3、正规使用激素激素止血，3天不见 效，要复查有无器质性病变。4、巩固疗效、防止复发，人工周期一 般用3个周期。子宫内膜增生期改 变者，使用孕激素不短于3个月；增生过长改变者，使用孕激素不短 于6-12个月。,欢迎自由讨论谢谢！,
