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1、动脉血气分析判断的临床思维,血液气体和酸碱平衡状态稳定是体液内环境稳定和机体赖以生存的一个重要条件。血气分析可以了解机体氧气和二氧化碳代谢及酸碱平衡的状况，是临床上抢救各种危重患者和进行临床监护的重要观察指标之一。,血液气体分析的主要指标包括：,(1)气体交换指标：氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧含量等；(2)酸碱平衡指标：酸碱度（pH）、剩余碱(BE)、碳酸氢根(HCO3)等。体液pH 相对稳定性称为酸碱平衡，其平衡的维持是靠多种缓冲系统，以及肾和肺的调节活动而实现的。,血气分析的常用指标及其临床意义,1pH（酸碱度）pH为氢离子浓度的负对数，表示体液的酸碱度，在细胞外液的
2、正常值为：7.357.45,平均7.40。静脉血比动脉血低0.030.05。pH7.45为碱血症；pH7.35为酸血症。,2PaO2（动脉血氧分压）PaO2指血浆中物理溶解的氧产生的压力。动脉血中仅2的氧是物理溶解的氧，其余的氧与血红蛋白结合。正常值为95100mmHg。,3PaCO2（动脉血二氧化碳分压）PaCO2是动脉血中物理溶解的CO2产生的压力（约占动脉血CO2总量的5）。正常值为：3545mmHg，静脉血较动脉血高57mmHg。,4实际碳酸氢盐（AB）指血浆中HCO3-的实际浓度。即指未接触空气的血液在37时分离的血浆中HCO3-的含量。【参考范围】2227mmol/L 5标准碳酸氢
3、盐（SB）指在37时用PaCO2为40mmHg及PaO2为100mmHg的混合气体平衡后测定的血浆HCO3-的含量。【参考范围】2227mmol/L,6缓冲碱（BB）指全血中具有缓冲作用的阴离子总和，包括HCO3，Hb，血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。【参考范围】全血缓冲碱（BBb）4652mmol/L血浆缓冲碱（BBp）4046mmol/L 7碱剩余(BE）指在37和PaCO2为40mmHg时，将1L全血pH调整到7.40所需强酸或强碱的mmol数。【参考范围】-3+3mmol/L,8阴离子间隙（AG）是指血浆中所测阳离子和所测阴离子总数之差。可用以下公式计算：AG（mmol/L）=N
4、a+Cl-+HCO3-【参考范围】AG：8-16 mmol/L,血气分析测定原理、方法及影响因素,现代血气分析仪用PH值、氧和二氧化碳三种气敏电极分别测定标本血中pH、PaO2和PaCO2，然后根据三个测定值用一系列公式推算出其他的血气指标数值。不同机器检测的结果可能存在差异，也是临床出现检测误差的原因之一，所以检测前应对仪器进行定标，以减少仪器造成的误差。,检测误差：（1）测定前误差：采集标本前、采集标本过程中、标本保存。（2）测定时误差：仪器定标错误、性能故障、操作错误等。（3）测定后误差：报告打印错误和发送错误等。,血气分析的影响因素,1、生理因素的影响：（1）正常人的PaO2随着年龄的
5、增加而逐渐降低（2）小儿PaCO2及HCO3-比成人略低（3）成年男性PaCO2及HCO3-稍高于女性（4）妊娠时PaCO2可降低，PH偏高（5）入睡后PaCO2稍高于清醒时（6）处于高原及高空时PaO2可明显下降，由于缺氧刺激呼吸，PaCO2也可有所下降,2、病理因素的影响：（1）呼吸功能障碍 通气功能障碍换气功能障碍,（2）酸碱失衡呼吸性酸碱紊乱代谢性酸碱紊乱二重酸碱失衡：呼酸+代酸、呼酸+代碱、呼碱+代酸、呼碱+代碱、代酸+代碱 三重酸碱失衡：呼酸+代酸+代碱称为呼酸型三重酸碱失衡、呼碱+代酸+代碱称为呼碱型三重酸碱失衡,呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒系血浆H2CO3原发性增高所致。血气分析
6、：pH，PaCO2，SB或不变。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒系血浆H2CO3原发性减少所致。血气分析：pH，PaCO2，SB。,代谢性酸中毒是血浆中HCO3-原发性减少所致。血气分析：pH，PaCO2，SB。代谢性碱中毒血浆HCO3-原发性增高所致。血气分析:pH，PaCO2，SB。,单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发 原发化学 代 偿 预 计 代偿 公 式 代偿 代偿极限失衡 变化 变 化 时限代酸 HCO3-PCO2 PCO2=1.5HCO3-+82 1224h 10mmHg代碱 HCO3-PCO2 PCO2=0.9HCO3-5 1224h 55mmHg呼酸 PCO2 HCO3-急性：代偿性引起
7、HCO3-34mmol/L 几分钟 30mmol/L 慢性：HCO3-=35d 4245mmol/L 0.38 PCO2 3.78呼碱 PCO2 HCO3-急性：几分钟 18mmol/L HCO3-=0.2PCO2 2.5 慢性：35d 1215mmol/L HCO3-=0.49 PCO2 1.72,代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。血气分析：pH，HCO3-，PaCO2。见于：心跳呼吸骤停发生急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒病人发生中毒性休克伴有乳酸酸中毒时。,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：血气分析：pH或或不变，HCO3-，PaCO2。见于：因心力衰竭接受利尿剂治疗时，可出现呼吸性酸中毒合并代
8、谢性碱中毒。,呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒：血气分析：pH或或不变，HCO3-，PaCO2。见于因细菌性败血症致急性肾小球坏死时，可合并发生乳酸酸中毒及水杨酸中毒时，引起的代谢性酸中毒；直接兴奋呼吸中枢引起通气增加而致的呼吸性碱中毒。,呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒：血气分析：pH，PaCO2，HCO3-。见于肝硬化病人因过度通气发生呼吸性碱中毒时如接受利尿剂治疗或发生呕吐，则又见代谢性碱中毒。,代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒：血气分析：根据两种紊乱严重程度，血浆pH、PaCO2，HCO3-都可正常或偏高、偏低。见于肾功能衰竭病人接受胃肠减压时。,呼酸型三重酸碱失衡表现为：pH下降或pH正常，少见
9、pH升高；PaCO2升高；HCO3-升高或正常；AG升高，AGHCO3-；潜在HCO3-=HCO3-AG正常HCO3-（24）0.38PaCO23.78,呼碱型三重酸碱失衡pH升高或正常，少见pH下降；PaCO2下降；HCO3-下降或正常；AG升高，AGHCO3-；潜在HCO3-=HCO3-AG正常HCO3-（24）0.49PaCO21.72。,病例分析,1、患者男性，20岁，哮喘发作4天，伴发热。血气结果：pH 7.32，PaO2 55mmHg，PaCO2 70mmHg，BE-5mmol/L，HCO3-19mmol/L。分析：患者存在低氧血症；酸血症，高碳酸血症，如为呼吸性酸中毒，HCO3-
10、应代偿性升高，但HCO3-低于正常，可能并发代谢性酸中毒，BE为负值提示有代谢性酸中毒。发病4天，按慢性呼酸预计值公式计算：HCO3-240.38(70-40)3.7839.18 31.62mmol/L实测值低于预计值，为呼酸伴有代酸。,2、COPD患者，胸闷、喘息加重2天。血气结果：pH 7.349，PaO2 78.5mmHg（吸氧浓度29），PaCO2 49.6mmHg，BE-0.2mmol/L，HCO3-26.5mmol/L。分析：患者存在低氧血症；pH值基本正常；PaCO2及HCO3-均升高，可考虑为呼酸代偿。按慢性呼酸预计公式计算：HCO3-240.359.6427.36431.36
11、 23.36实测值在预计值范围内，故判断为呼酸代偿,3、男性，66岁，COPD患者，急性发作一天多住院。反应迟钝，嗜睡。血气结果：Hb 117g/L，pH 7.169，PaCO2 90.0mmHg，PaO2 32.1mmHg，HCO3 31.7mmol/L，BE 0.9 mmol/L,，SaO2 46.7%。,pH显著降低为严重酸血症，PaCO245mmHg为高碳酸血症，HCO3、PaCO2均升高，可能为单纯酸碱失衡，pH下降与HCO3、PaCO2变化方向相反，其原发反应可能是呼吸因素，HCO3升高为继发的代偿反应。PaO2降低为重度低氧血症。据病史资料，COPD患者，急性发作一天多，可能已由
12、急性呼吸性酸中毒向慢性呼吸性中毒过渡，按慢性呼吸性酸中毒预计值公式计算：HCO3=24HCO3=240.35PaCO24=240.35（9040）4=2417.5437.545.5mmol/L,实测的HCO3-在预计值范围之外，低于预计值，可能为呼吸性酸中毒由急性向慢性过渡时肾代尝尚不充分，确定为慢性呼吸性酸中毒，失（末）代偿。（如果此患者的急性加重的病程在3天以上，可考虑并存代谢性酸中毒）。,4、呼酸型三重酸碱失衡男，63岁，慢性肺心病急性加重期患者，有使用大量利尿剂及激素史。PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：30.8，PaO2：31.3，Na+：138,Cl-：78，K+
13、3.1，BUN：26。因患慢性肺心病，PaCO2明显升高，说明有慢性呼酸。,依慢性呼酸预计代偿公式：HCO3-=0.38PaCO23.78=0.3831.73.78=11.0463.78=14.8267.266 预计HCO3-=24HCO3-=24(14.8267.266)=38.82631.266,AG=Na+(HCO3-Cl-)=138(32.878)=27.2 AG=实测AG16=27.216=11.2“潜能”HCO3-=实测HCO3-AG=30.811.2=4238.826 说明有呼酸型三重酸碱失衡。,5、呼碱型三重酸碱失衡女，49岁，肝昏迷，右侧胸腔中等量积液，上消化道出血，肝肾综合
14、症患者。PH：7.463,PaCO2：30，HCO3-：20.4，PaO2：48，Na+：136，Cl-：94。肝昏迷及中等量胸腔积液，可使患者过度呼吸，CO2排出过多，PaCO2降低，提示呼喊，依慢性呼碱预计代偿公式：,HCO3-=0.49PaCO21.72=0.49(-10)1.72=-4.91.72=-6.62-3.18 预计HCO3-=24HCO3-=24(-6.62-3.18)=17.3820.82 AG=Na+(HCO3-Cl-)=136(20.4+94)=21.6,AG=实测AG16=21.616=5.6“潜能”HCO3-=实测HCO3-AG=20.45.6=2620.82 说明有呼碱型三重酸碱失衡。,血气分析检测目的,1、疾病的诊断和鉴别诊断2、指导治疗，评价治疗效果3、手术评估4、预后估计,血气分析结果与临床不符的原因可能存在下列因素：（）测定误差的存在。（）患者病情发生了变化，特别是病情的恶化。（）患者的治疗影响了血气分析结果，如机械通气过程中通气参数和模式设置的不当，人工气道阻断或脱落，补酸或补碱和大量使用利尿剂等。,
