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1、肿瘤化疗辅助用药的规范化应用,中国医学科学院肿瘤医院冯奉仪,抗癌化疗药物的不良反应,胃肠道反应骨髓抑制心、肺毒性肝、肾功能损害神经毒性泌尿生殖系统毒性皮肤粘膜损害局部刺激、静脉炎过敏及其它的不良反应,化疗不良反应的结果,长期或暂时影响病人的生活质量限制化疗的剂量和疗程影响疗效严重者可危及生命,化疗辅助用药的研制开发,预防和治疗化疗的不良反应对化疗药的抗肿瘤作用不产生任何影响安全，不增加病人的损害使用方便价格低廉目前大多数化疗辅助用药的作用范围都相对较小，仅作用于不良反应的某一特定方面,5-HT3 受体拮抗剂,化疗恶心呕吐的危害,患者:脱水、电解质紊乱、病情加重 虚弱、精神扰郁 无法忍受呕吐、畏
2、惧甚至拒绝化疗医生:被迫减少化疗的剂量和频次 不易取得患者的合作 恶心呕吐严重时被迫更改治疗方案家属:增加患者家属的负担 加重经济负担 增加护理和请洗的工作量,癌症患者对治疗不良反应严重性顺序(评分),不良反应 顺序(评分)不良反应 顺序(评分)呕吐 1(168)持续疲劳 8(47)恶心 2(156)失眠 9(40)脱发 3(108)影响家庭/伴侣 10(39)顾虑将化疗 4(96)影响工作/家务 11(34)在门诊化疗 5(54)焦虑/紧张 12(29)需接受注射 6(53)扰郁 13(26)呼吸短促 7(49)体重下降 13(26)引自Coates,et al:Eur Cancer 198
3、3,19:203-208,抗癌细胞毒药物致吐的强度,轻度 VCR BUS CLB CTX(P.O)TSPA(1000mg Ara-C202250mg VLB VM-26 L-ASP CCY MMC中-高度 DDP/=75mgt MTX250mg PCZ高度 DDP/=75mg/m2 DTIC500mg CTX1000mg(90%)Ara-C1000mg BCNU/=200mg HN2 CCNU/=60mg,常用抗癌药致吐的持续时间,药物 持续时间 DDP 172h DTIC 112h HN2 0.536h ADM 248h DNR 248h CTX 824h PCZ 824h MMC 172h
4、 ACD 1224h 亚硝脲类 224h,化疗致恶心呕吐的主要因素,抗癌药的致吐性及剂量性别，女性多见嗜酒，酗酒者轻以往化疗史，首程化疗者易控制精神因素，焦虑扰郁者多见,恶心呕吐的过程及类型,三期恶心(Nausea)干呕(Retching and Vomiting)呕吐后期(Post-Vomiting)类型急性呕吐(Acute Vomiting)：24小时内迟发性呕吐(Delayed Vomiting)：化疗后26天预期性呕吐(Anticipatory Vomiting)：尚未化疗，化疗前引起的条件反射,迟发性呕吐,化疗后24小时以后发生，往往持续24天，高峰期大约在4872小时，可能有209
5、3%出现。最常出现迟发性呕吐的药物：DDP最明显，含有IFO、CTX的方案亦常见到。,预期性呕吐,以往经历过多个疗程的化疗，尤其有过严重呕吐及。多由条件反射引起。条件刺激：光线、味道、声音、护士的衣着颜色。可能有长期存在的现象(2年后仍可有50%病人持续)。发生率7080%。,止吐药物的主要类型,苯甲酰胺替代物：甲氧氯普胺(胃复安、Metoclopramide)丁酰苯类：氟哌啶(Droperidol)丁酰苯替代物：吗丁啉(Domperidol)吩噻嗪类：氯丙嗪(Chlorpromazine)皮质固醇类：地塞米松(Dexamethasone)、甲基强的松(Methylpredinsolene)苯
6、骈二氮卓类：氯羟去甲安定(Lorazepam),Metoclopramide(胃复安)化疗止吐给药剂量和方法,多巴胺受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂轻度呕吐：20-30mg iv 化疗前，然后每2-4小时1-3mg/kg po严重呕吐：1-3mg/kg iv 15分钟，每2-3小时1次。化疗前30分钟开始，然后持续注射0.4mg/kg/h至12小时后，每2-4小时口服1-3mg/kg副作用：镇静状态(30%)、腹泻(15-30%)、锥体外系反应(20%)，儿童发生率更高,多巴胺受体拮抗剂,有其它中枢性作用(广泛CNS作用)副作用：低血压、镇静、焦虑不安、锥体外系反应(Extrapyramida
7、l Reactions)表现为舌头在口内摆动、牙磨动、颌紧锁、坐立不安、肢体不自主摆动(静坐不能)、控制眼球活动肌肉痉挛(眼球转动性危像)、颈部肌肉痉挛(斜颈、颈扭伤)、肌张力障碍(运动严重紊乱),细胞毒药物致吐的神经生理学,细胞毒药物 肠道粘膜嗜铬细胞损伤释放5-HT 刺激传入迷走神经5-HT3受体 并可直接刺激或通过化学感受器触发带(CTZ)的5-TH3受体 兴奋延髓后区呕吐中枢(VC)呼吸肌及腹部肌肉收缩呕吐反射,化疗,肠细胞受损伤,5HT释放,肝门静脉,（5HT3受体）迷走神经,（5HT3受体）CTZ,呕吐中枢,呕吐,外周,中枢,X,X,5-HT3受体拮抗剂的作用位点,5-HT3受体拮
8、抗剂止吐机理,5-HT3受体拮抗剂高选择的与5-HT3受体相结合5-TH3受体拮抗剂不与5-HT1、5-HT2、多巴胺D1、D2型受体、毒覃硷受体及组织胺H1 受体均无结合,5-HT3受体拮抗剂,药名 商品名 Ondansetron Zofran Granisetron Kytril Tropisetron Novoban Batanopride Zacopride Azasetron Serotone Ramosetron Nasea,Ondansetrpn(Zofran、枢复宁),第一个单独作用于5-HT3受体的高选择性拮抗剂对含DDP或不含DDP化疗的止吐作用优于大剂量胃复安(74%:5
9、4%)对放疗引起的呕吐有高效作用(100%)耐受性好，不引起锥体外系反应不良反应：头痛(6%)、便秘(2%),Ondansetron与 Metoclopramide,对急性呕吐有效率(CR+Major)Ondansetron(%)Metoclopramide(%)P值DDP 73 41 0.001非DDP 74 54 0.001放疗 100 70 0.001,Ondansetron 与Metoclopramide,对迟发性呕吐的有效率(%)Ondansetron Metoclopramide P值DDP 53 59 0.485非DDP 83 66 0.001放疗 92 79 0.081,Ond
10、ansetron 与Metoclopramide,副作用 Ondansetron(%)Metoclopramide(%)(461例)(403例)锥体外系 0 3头痛 11 6乏力 5 8便秘 4 1腹泻 2 5肝功能异常 2 2,Granisetron(Kytril 凯特瑞),与5-HT3受体亲和性特别高起效快，可在呕吐期间使用对强致吐性药物有很好的抗吐作用可连续使用多周期，耐受性高剂量单一，不需调整，使用方便病人愿意选择无锥体外系反应不良反应：头痛、便秘、皮疹、肝酶,Kytril与Zofran比较,Kytril Zofran疗效 作用时间长 作用时间短 适用于预防和治疗 适用于预防剂量 线性
11、剂量 非线性剂量 反应关系 反应关系 一次剂量 复杂/多次给药 适于所有患者选择性 高选择性 5-HT拮抗剂 5-TH拮抗剂,Kytril(凯特瑞)对中度致吐化疗止吐疗效,完全缓解 无效Kytril(3mg)80%*6.2%*Zofran(8mg)69%*14.6%*Navoban(5mg)75%13.8%*N=130化疗方案：中度致吐方案引自Jantumen et al.Eur J Cancer.1993:29A 12:1669-72,Kytril与Zofran比较,Kytril 3mg 1/日与Zofran 8mg 3/日疗效相当 完全缓解率 Kytril 39%-46%Zofran 38
12、%-40%N=309 化疗方案：中度致吐方案引自A.Nobel,et al.Eur J Cancer.1994:Vol.30A,No.8:1083-88,Kytril特点,单一剂量(3mg)与Zofran三剂(24mg)疗效相当给药方便，化疗前半小时30秒迅速输入无明显的药物相互作用肝、肾功能不全无需调整剂量心脏病患者使用不受限制能用于预防和治疗急性和迟发性呕吐,Tropisetron(Novoban 欧必停),外周神经原传入5-HT3受体有直接作用体内T1/2为8小时，作用时限24小时，可每天给药1次成人用药剂量5mg/天，疗程可6天不引起锥体外系反应不良反应：头痛、便秘、眩晕、疲劳,Ram
13、osetron(Nasea 奈西雅),5-HT3受传高选择性拮抗剂，作用部位在肠道对受体结合的抑制作用(动物)稍强于Ondansetron和Granisetron作用迅速持久，T1/2 5小时每日1次0.3mg iv，有效率80%，口服蹦解片0.1mg，有效率67%，不用水服不良反应：头痛、头重、腹泻、身体热感、舌麻、肝酶升高无锥体外系反应(日本出之内),5-HT-3受体拮抗剂药代动力学参数(健康志愿者),参数 Zofran Kytril NovobanCmax 102-107ng/ml 57-64.3ng/ml 82ng/ml(剂量)(0.15mg/kg iv)(40ug/kg iv)(10
14、mg iv)(8mg PO)(1mg PO)(剂量)(0.15mg/kg iv)(40ug/kg iv)(主要代谢物)L/h/kg 0.41L/h/kg 0.2L/h/kg(8mg PO)(1mg PO)(较少代谢物)T1/2 小时 6.2小时 7-9小时(8mg PO)(1mg PO)(主要代谢物),5-HT3受体拮抗剂的药代动力参数(癌症患者),参数 Zofran Kytril Novoban口服生物利用度 56%无报道 52-66%蛋白结合率 70-76%65%59-71%尿中排出原形药物 5%12%21-39%老人中CL下降 是 是 否肝功不良CL下降 是 是 是肾功不良CL下降 无报
15、道 否 是,5-HT3受体拮抗剂的药代动力学参数(癌症患者),参数 Zofran Kytril NovobanCL 无报道 0.38L/h/kg 无报道(剂量)(40ug/kg iv)0.52L/h/kg(1mg bid po)T1/2 无报道 9.0小时 无报道(剂量)(40ug/kg iv),Novoban Zofran Kytril比较,化学结 吲哚环 吲哚并 异吲唑 与5-HT主环构特点 吡喃环 环 结构相同5-HT3受 8.81 8.07 8.42 亲和力强体亲和力分布容积 554 140 234 分布容积大消除半 8-12h 3h 3.9-8h 半衰期长衰期给药次数 1/日 3-4
16、/日 1/日 给药次数少,5-HT3受体拮抗剂对急性呕吐和迟发性呕吐的疗效,急性呕吐 迟发性呕吐有效率(%)8090 50,5-HT3受体拮抗剂对中-重度致呕性化疗止吐的疗效,5-HT3受体拮抗剂 完全控制率(%)中度致呕性 重度致呕性 化疗药 化疗药Zofran 5089 4658Kytril 5076 4670Novoban 75+/-4773Dolasetron 4483 4857,5-HT3受体+地塞米松,止吐有效率：Zofran 64%Zofran+DXM 91%(p0.0005)地塞米松止吐机制不明干扰胶质细刺中前列腺素中介过程?,影响止吐疗效的主要因素,慢性酒精摄取历史(饮酒历史
17、)年龄性别以往化疗的情况化疗药物的致吐强度止吐治疗止吐治疗使用的疗程数,恶心呕吐的评价标准,恶心(病人的主观感觉)：VAS 4度测定 0 1 2 3 4 无恶心 严重恶心呕吐 Complete response(24小时内无呕)Major response(1-2次呕吐)Minor response(3-5次呕吐)Failure(5次呕吐)一次呕吐：24小时内1次呕吐或5分钟内1-5次干呕,止吐治疗原则,对轻、中度致吐药和分段放疗，单药使用已足够对重度致吐或TBI，需联合使用止吐药物联合用药时考虑不同作用方式的药物选择止吐药物时应考虑病人的年龄及对此药物的接受能力止吐药物应在化、放疗前合适时间
18、预防性使用5-HT3受体拮抗剂对迟发性呕吐(DV)也有效，DV对病人影响较小，不需专门考虑,造血细胞集落刺激因子(CSFS),CSFS生物学功能及药理作用,造血系统中细胞成熟、分化的重要调控因子作用于造血细胞的糖蛋白，与特殊的细胞表面受体结合，刺激细胞增殖、促进其分化终未细胞功能活化G-CSF、GM-CSF用于肿瘤化疗中预防和治疗中性粒细胞的减少,G-CSF、GM-CSF作用,特异性的作用于粒细胞巨噬细胞的前驱细胞(CFU-GM)促进其增殖分化，增加中性粒细胞的数量作用于成熟的中性粒细胞，促进其从骨髓向外周释放增强中性粒细胞的游走、吞噬和杀菌功能GM-CSF还有增强嗜酸性粒细胞的吞噬能力,G-
19、CSF、GM-CSF临床应用,预防常规剂量化疗所致的中性粒细胞减少为一级预防，对于初次化疗者不应作为常规给药。经历过化疗而致的发热中性粒细胞减少为了不减少化疗药物的剂量及延期化疗 预防性的应用为二级预防。治疗常规剂量化疗所致的中性粒细胞减少，尤其合并发热者可减少严重感染、败血症、休克、多脏器功能衰竭的并发症,G-CSF、GM-CSF的临床应用,增加药物剂量和/或缩短化疗间隔时间提高剂量强度。骨髓(外周血细胞)移植，移植后骨髓造血功能的恢复，移植前的动员。髓性恶性肿瘤的辅助治疗，急性髓性白血病的诱导治疗后及MDS但不宜长期使用。,G-CSF、GM-CSF不良反应,骨痛 发生率1539%，与剂量相
20、关。发热、乏力、头痛、肌肉痛、皮疹、注射局部疼痛。罕见副作用：低血压、恶心、腹泻、水肿、过敏、毛细血管渗漏综合症、呼吸困难。,G-CSF、GM-CSF的用法,推荐剂量：2.55g/kg/d 皮下或静脉注射用药时间：化疗结策后2472小时开始应用，持续用致中性粒细胞最低点过后计数10 x 109为止。G-CSF、GM-CSF不能与化放疗同时应用。,CSFS的临床研究,以肿瘤疗效(RR、ST、TTP、QOL)及毒性和医疗费用为目的。恶性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、卵巢癌、睾丸肿瘤、神经母细胞瘤的相关研究。GM-CSF调节免疫功能、抗微生物、抗肿瘤、抗炎、促进创伤愈合的相关研究。,氨磷订(Amifosti
21、ne，Ethyol),Ethyol作用机制,AKP活化Ethyol WR1605 脱磷酸化基团(含游离巯基)WR1605清除氧自由基、修复损伤的分子，并可与烷化剂、铂类的活性基团结合保护正常组织。肿瘤组织 PH低，AKP含量少活性低。游离巯基在正常组织如骨髓、肾脏、唾液腺、心脏的浓度可达到肿瘤组织的100倍。,Ethyol的临床应用,减轻大剂量、多疗程DDP化疗行所致的肾毒性为本药注册的适应症。减轻血液学毒性尚有待证实。减轻神经毒性和耳毒性，目前的临床资料尚不支持用于预防DDP和紫杉类药物的神经毒性和耳毒性。,Ethyol的不良反应,低血压恶心、呕吐、头晕、热感、轻度嗜睡、口腔金属味偶有过敏、
22、低血钙,Ethyol用法,剂量：910mg/m2+NS 用法：患者卧床化疗前30分钟静脉滴注 15分钟，每35分钟量一次血压，如出现明显血压下降需暂停输注。,双 膦 酸 盐,晚期恶性肿瘤骨转移发生率,乳腺癌 65-75%前列腺癌 65-75%甲状腺癌 60%宫颈癌 50%膀胱癌 42%肺癌 30-40%肾癌 20-25%,骨转移类型,溶骨性骨转移：破骨细胞的骨吸收，表现为溶骨性病变，除原发的MM外，多为实体瘤的腺癌转移而来成骨性骨转移：破骨细胞通过破坏骨表面准备位点为成骨细胞提供构建肿瘤的基础混合性骨转移,骨转移疼痛,肿瘤相关因子释放破骨细胞活性 溶骨性骨质破坏 疼痛介质：前列腺素、乳酸、白介
23、素II TNF肿瘤侵犯骨膜、周围神经、软组织,骨转移的并发症,顽固性疼痛功能障碍病理性骨折脊髓压迫高钙血症,双膦酸盐药理作用,OH OH 双膦酸盐为焦磷酸盐类似物，以(C)一个碳原子取代中间的氧原子使O=P-O-P=O 其能抵抗水解，一条侧链的部分 羟基可使钙离子晶体和骨质无机 OH OH 监高度亲和，另一侧链的差别使 不同的双膦酸盐抗骨吸收的能力 焦磷酸盐 不同,双膦酸盐的药理作用,双膦酸盐与骨有高度亲合力 优先转运 骨形成或吸收加速部位 沉积 骨表面 破骨细胞摄取 抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏,双膦酸盐的药理作用,吸附在骨小梁表面抑制破骨细胞前体转化为成熟破骨细胞破骨细胞活性,不同类型
24、的双膦酸盐,通用名 专用名 相对强度 目前状况Etidronate Didronel 1 FDA-O(PO)Clodronate Bonefos 10 FDA-HC(氯膦酸钠)(骨膦)已完成III期临床研究Tiludronate Skelid 10 FDA-OPamidronate Aredia 100 FDA-B&MM(IV(帕米膦酸钠)(阿可达)FDA-HC(IV)Alcdronate Fosamax 1000 FDA-O(PO)(阿伦膦酸钠)(固邦)Ibandronate Bondronat 10000 已完成III期临床研究(邦助力)Zolcdronate(择泰)100000 已完成I
25、II朝临床研究,帕米膦酸钠在乳腺癌骨转移病人随机临床研究(n=382),结果 帕米膦酸钠 安慰剂 P值 90mg iv 1/月 x 12出现第一次并发症 中位时间 13.1月 7.0月 0.005发生并发症患者比例 43%56%0.008疼痛程度改变 0.046体力状态评分 0.027引自 N Engl J Med,1996,335:1785-1791,双膦酸盐在预防乳腺癌骨转移随机、双盲、安慰剂临床研究,作者 药物 病例数 结果 P值Kanis 骨膦 133 骨M病例数少于 对照组(15/19)无差异Van Holtcn-帕米膦酸 124 第一次影像学出现Vcrzantvoort 二钠 骨M
26、的时间和转移数目，二组无明显差异,双膦酸盐类药物临床应用,对总生存没有影响，可减少由于骨转移引起的并发症(病理性骨折、骨折所致脊髓压迫、疼痛、高钙血症)有骨ECT异常，而无影像学确诊骨破坏，无疼痛者不推荐应用；对仅有骨外其它器官转移者不应使用辅助治疗研究结果很不一致，不推荐使用可用于MM治疗尚不能代替目前癌痛的标准治疗，三阶梯止痛和局部放疗,双膦酸盐的研究方向,明确开始治疗和停止治疗的临床指征用药疗程明确作为辅助治疗在预防骨转移中的作用与其它方法综合治疗骨转移的应用,帕米膦酸钠临床研究(Hortobbagyl),382例晚期溶骨性骨转移乳腺癌 帕米膦酸钠 安慰剂 P值首次出现骨M并发症中位时间
27、90mg iv 1/月x12 13.1m 7.0m 0.005 90mg iv 1月x24 13.9m 7.0m 0.001骨M并发症比例 43%56%0.008疼痛程度改善 0.046体力状况评分改善 0.027,口服氯磷酸钠临床研究(Patterson),氯磷酸钠 安慰剂 P值(1600mg po)高钙血症 28 52 0.01椎体骨折 84 124 0.025椎体变形 168 252 0.001各种晚期肿瘤骨转移病人随机双盲安慰剂对照,双膦酸盐的不良反应,体温升高，流感样症状一过性疼痛，一过性肌病、关节病胃肠道反应肾功损害注射局部疼痛,美 斯 钠(Mesna),Mesna药理作用,尿路保
28、护剂预防IFO、CTX的出血性膀胱炎 血浆中氧化 Mesna DimesnaMesna、Dimesna具有很强的亲水性，尿路中浓度高 游离 Mesna 磺酸基团 结合 结合丙烯醛 4-羟基-Oxazaphophorine代谢物磷酸异恶唑代谢物的解毒剂,Mesna临床应用,不影响IFO、CTX的疗效与IFO联合应用：分别在IFO用药的0,4,8小时静脉推注IFO剂量的20%。若IFO持续输注，IFO前静推20%，余40%持续输注到IFO结束1224小时间与HD-CTX(1.03.0g/m2)联合应用：Mesna总剂量为CTX的40%，分别在CTX前、后3,6,9小时静脉推注既往有CTX出血性膀胱
29、炎史或盆腔接受过放疗患者,白 介 素-11(rhIL-11),血小扳生长因子,促血小扳生长素(TPO)干细胞因子(c-kit片段)白细胞介素1,3,6,11GM-CSF,IL-11生物学特性,由原始骨髓基质细胞系产生刺激原始造血干细胞生长促进巨噬细胞前体细胞的分化成熟缓解骨髓抑制血小板减少，促进血小板计数恢复1997年美国FDA批准上市，商品名：Nemega,rhIL-11临床研究,93例第1周期化疗需输注Pt者随机分3组 rhIL-11 50g/kg、25 g/kg、安慰剂 50 g/kg组需再次输注血小板为9/17，安慰剂组高达27/28(p0.05),rhIL-11临床研究(77例乳腺癌
30、),rhIL-11 安慰剂 P值Pt输注 13/40(32.5%)22/37(59%)0.03一线化疗 27%41%再次化疗 36%87.5%Pt恢复至5万/mm2MT 9.3天 13.0天 0.01化疗方案：CTX 3200mg/m2，ADM75mg/m2 全部用G-CSF支持,rhIL-11不良反应,水钠潴留：周围水肿、严重可有胸水、腹水、心包积液，水钠潴留可致血红蛋白、血色素不降心血管：心率不齐、心动过速、房颤注射局部：红肿、疼痛其它：乏力、皮疹、厌食、过敏,rhIL-11用法,剂量：2550g/kg/d 用药时间：化疗后624小时，皮下注射、每曰1次，直到Pt最低点过后达100000/
31、mm3Pt监测：停药后714天Pt仍可上升,醛 氢 叶 酸 钙(CF),CF临床应用,与5-FU合用提高疗效：胃癌、结直肠癌RR可提高510%HD-MTX解救治疗：预防HD-MTX引起的严重不良反应(骨髓抑制、严重的粘膜炎、肾功能衰竭、消化道反应、肝功能损害。,CF对5-FU的生化调节,DNA合成：在胸苷酸合成酶(TMPS)作用下 脱氧核苷酸 胸苷酸(duMP)接受四氢叶酸甲基化5-FU细胞毒作用：体内 抑制 5-FU 氟脲嘧啶脱氧核苷酸 TMPS(5-FduMP)CF生化调节：CF+duMP+TMPS(三联复合物),5-FU+CF治疗晚期大肠癌,5-FU RR 11%5-FU+CF RR 23%P0.001,CF对HD-MTX的解救作用,DNA合成：二氢叶酸还原酶 二氢叶酸 四氢叶酸 DNA合成MTX细胞毒作用：竞争结合 MTX 二氢叶酸还原酶CF解救作用：四氢叶酸还原酶 拮抗 CF 四氢叶酸 MTX,CF 解救,HD-MTX：使MTX进入细胞浓度达10-5(正常100倍，一般为25g/m2)可到达血供差的实体瘤，并可通过血脑、血睾、血眼屏障。解救时间：MTX后218小时解救剂量和方法：CF 612mg/m2 im(iv,po)q36h 持续72h(或监测MTX血浓度10-7)，同时水化、碱化尿液。毒性大，血浓度高者可持续解救57天。,THANK YOU,
