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1、反流性食管炎进展,四川省人民医院消化科,反流性食管炎Reflux Esophagitis(R.E.),定义：酸碱反流导致的食管粘膜破损 Esophageal mucosal breaks=Esophageal mucosal erosion or ulceration 2、Accepted-A Evidence-A,胃食管反流病（GERD）Gastroesophageal reflux disease,定义：胃或十二指肠内容物反流入食管 所致的临床症状或食管粘膜组织 结构改变,食管炎流行病学,西方国家烧心反流症状发生率1020北京上海调查：GER症状 8.97%GERD 5.77%RE 1.9
2、2%中国一项研究：内镜检查 5.8%有 RE 80%非心源性胸痛由 GERD 引起,GERD 流行病学,GERD 在全球范围内正迅速成为上消化道最常见疾病 Hp根除导致产酸增加 体重增加 脂肪摄入增加 体力活动减少的生活方式 暂时性下食管括约肌松弛（1015秒以上）食管裂孔疝是发生 GERD 的两个主要原因 Guido N J Tytgat 1999.12.,Madrid 1999.3,Madrid 1999.3,碱性反流性食管炎,碱性环境中 非结合胆酸水溶性，损伤食管粘膜，胰蛋白酶活性维持90分钟酸性环境中,结合胆酸水溶性,损伤食管粘膜胰液中卵磷脂在磷指酶A的作用下，形成溶血卵磷 脂，破坏食
3、管粘膜。,RE 的内镜分型,Savary-Miller 分型（1978年）I级：一处或多处贲门上方非融合性的粘膜损害、红斑伴或不伴有渗出或表浅糜烂II级：融合性糜烂渗出病变，但未完全累积食管全 周III级：糜烂或溃疡波及食管全周，但未引起狭窄IV级：慢性粘膜病变或溃疡、管壁纤维化、缩短、瘢痕化伴Barrett食管,RE 内镜分型,食管炎的东京分型（1996年）O级：食管无异常发现I级：发红或白色混浊II级：糜烂、溃疡在齿状线上5cm以内未波及1/4周径III级：糜烂、溃疡在齿状线上510cm可见有融合者 但未及全周，溃疡不及1/4周径IV级：糜烂达全周或在齿状线10cm以上，溃疡超过1/4 周
4、径 注：Barrett有或无、长度，狭窄有或无、直径。,RE 内镜分型,中国RE内镜诊断及分级（1999年8月25日烟台）分级 食管粘膜内镜下表现 积分O级 正常（可有组织学改变）0I级 点状或条状发红、糜烂无融合现象1II级 有条状发红、糜烂，并有融合但非全周性2III级 病变广泛、发红、糜烂融合呈全周性或有溃疡3 注明：各病变部位（食管上、中、下段）和长度；狭窄部位、直径和长度；Barrett食管改变部位，有无食管裂孔疝,食管炎洛杉矶内镜分型,A、至少一处粘膜破损（Mucosal breaks)病变长度不超过5mm，宽度不超过 相邻两条粘膜 皱壁 B、至少一处粘膜破损 病变长度超过5mm，
5、宽度不超过 相邻两条粘膜皱壁C、粘膜破损宽度超过两条以上粘膜皱壁但不及75食管周径D、粘膜破损超过75食管周径 粘膜破损粘膜糜烂或溃疡,RE 的诊断,大多数具有反流症状的病人无内镜下食道炎目前内镜技术水平对充血红斑、脆性增加等微小病 变的诊断不可靠 can not be detected reliably with current endoscopy technologies强调反流症状在诊断中的重要性、烧心特异性9024小时pH监测对PPI治疗效差的病人评估,PLACE OF pH MONITORING AND OTHER INVESTIGATION30 Accepted-A:Twenty
6、four hour esophageal acid exposure is not sufficiently sensitive for it to serve as a diagnostic gold standard for reflux disease.Evidence-A:Normal acid exposure values are recorded in up to a quarter of patients with otherwise typical reflux esophagitis,and in about one third of patients with endos
7、copy negative reflux disease.The classification of normal/abnormal acid exposure changes in a minority of patients when they are studied a second time.Core group:the substantial limitation of the diagnostic sensitivity of esophageal acid exposure values is not widely recognised.From:An evidence-base
8、d appraisal of reflux disease management-The Genval Workshop Report,RE 的治疗,目的：控制症状，防治并发症，预防复发。一般治疗：抬高床头，戒烟酒，低脂低糖，避免饱食。药物治疗：PPI 2次/日*8周，剂量减半维持至少6月。H2RA促动力药，34次/日，并维持治疗 碱反流加用达喜、硫糖铝外科治疗：药物无效或有并发症可考虑。,改变生活方式Stressed the importance of an early evening meal减少脂肪摄入，尤晚餐避免咖啡、巧克力干扰 LES 功能减少体重抬高床头：严重夜间反流 11th A
9、PCGE,2000,Hongkong,GERD是常见病,美国成人10%，每天烧心40%，曾经烧心20%，可能出现溃疡、狭窄、Barretts食管,GERD是慢性复发性疾病,停止治疗，迅速发生，需长程治疗“低剂量维持疗法”，80%病人6月后复发，建立标准剂量维持治疗,教育病人改变生活方式,多数GERD是慢性终身性疾病改变生活方式是有效治疗的基础backbone25%病人改变生活方式症状控制高枕、避免饱餐脂餐、餐后直立位至少2小时戒烟，选用OTC控制症状,H2拮抗剂和动力,(Ample Evidence)充分证据可控制50%GERD症状轻中度食管炎有效单用-联用-加大剂量-联用,PPI治疗GERD
10、最有效,胃、食管PH监测对治疗效差，病人有益了解夜间酸分泌高水平和伴发的反流合理剂量，长期治疗，100%GERD有效11年长期随访，证明PPI安全性,抗反流手术作用,明确的手术指征仍有争论3年随访发现，内科药物，外科手术同样有效Losec治疗反流性食管炎有效、安全真正的内科治疗无效者少见 充足剂量 定时服药45-50岁者考虑手术，费用/效益比佳,GERD小结,GERD是慢性复发性疾病，需终身治疗内科药物，外科手术都是有效的治疗选择,RE 的治疗,Nocturnal acid breakthrough Hp-nagative GERD or Barrett 食管多见PPI治疗每日两次，效差睡前加
11、用H2RA夜间酸分泌刺激主要是组胺20的RE PPI 1次/日*46周，粘膜破损不愈合，尤其是 Hp-nagative 多见有食道外症状的RE、咳嗽、哮喘、喉炎，PPI治疗需 2次/日或剂量加倍。,RE 的治疗评价,内镜阴性反流与食管炎治疗效果相同 多数改善生活方式的办法效果不肯定 H2受体拮抗剂效果中等 PPI效佳 碱性反流性食管炎治疗 达喜 硫糖铝 促动力药 严重的食管炎（Los Angeles C or D）PPI每日治疗或 外科手术未确定 7其余病人 PPI 48 周后停药以确定是否长 程治疗,RE 的治疗评价,症状复发者重复原有效治疗 step down 有效症状控制或外科手术尽管反
12、流疾病内镜检查的价值有待评估，多数情况下内镜检查是有益的 once in a lifetime症状改善是RE好转的敏感指标，不主张反复内镜检查 John Dent:APAGE Congress Hongkong,Mar,2000,食管癌指南美国胃肠学会（ACG）1999,早期治愈，晚期致命发病率有显著的地域差异 中国林县 每年新发 130/10万 美国 每年新发 10/10万 全美死亡数 11200/年,食管癌指南美国胃肠学会（ACG）1999,美欧西方国家食管癌类型发生改变 70年代 90鳞癌 90年代 50腺癌,食管癌指南美国胃肠学会（ACG）1999,远端食管腺癌及贲门腺癌均有增加 食管
13、鳞癌及远端胃癌数稳定或有下降 1996年全美新发 23500 胃癌中约 1/3为贲门腺癌 提示有共同病因,4050年前，23%食管癌为腺癌70年代开始，美、西欧50%食管癌为腺癌绝大多数起源于Barretts食管贲门癌同样增加,DDW 2000 San Diego,食管癌危险因素,性别 鳞癌M：F3：1 腺癌M：F7：1 种族：鳞癌 黑人：白人6：1 腺癌 黑人：白人1：4年龄：鳞癌及腺癌极少发生在 21岁以前 死亡率随年龄增加，中位数 60岁 黑人发病年龄较白人年轻烟酒：鳞癌明显相关 腐蚀性损伤、食管狭窄、慢性炎症、瘀滞 长期刺激。Tylosis：罕见遗传疾病“Highest risk”贲门
14、失弛缓：尚无结论Barrett食管：唯一证实腺癌危险因素,Risk of Developing AdenocarcinomaBarretts食管发展为食管癌的危险性是普通人群的 30-125倍1cancer/100-180patient-years全美现有BE700,000例每年新发食管腺癌6,250例，每年新增0.5%,Barretts 食管（1998年7月ACG）,定义变化1975年 柱状上皮1992年 柱状上皮或肠上皮化生长度超过3cm1998年 肠上皮化生食管肠上皮化生是食管及胃食管连接处腺癌的癌前病变。,Barretts食管定义,柱状上皮任何长度(any length)肠化,DDW
15、2000 San Diego,总人口1/250 60岁成人1/100 严重反流症状1/20 男:女2,“True”Barretts食管流行病学（3.0cm),DDW 2000 San Diego,齿状线及肠化,齿状线肠化正常13异常15破损44病变2cm88,Hackelsberger et.al.Gut 1998;43:17,齿状线及肠化,齿状线肠化正常5异常15破损3cm或环周病变67,Wallner et.al.Scand J gastroenterol.2000:35-17,When to Biopsy?异常食道粘膜Where to Biopsy?异常食道粘膜,Barretts食管的监
16、测对象,长期GERD症状年龄50岁男性,监测的原因,食管癌的发病率在增加反流是食管腺癌的危险因素Early detection better survival,DDW 2000 San Diego,监测目的,发现不典型增生及早期食管癌治疗慢性活动性炎症,减少病理误诊,监测方法,每1-2cm取4处组织可疑病变部位特制活检钳亚甲兰染色检查时间长，不增加检出率无可靠的生物、基因标记物,监测结果77例BE伴不典型增生5年随访,定期监测组生存率62%不定期监测组生存率20%P=0.0007,Most Cases of Barretts Esophagus in the Population Have N
17、ot Been Diagnosed,多数Barretts食管未被诊断 临床诊断Barretts食管22.6/10万 尸解证实Barretts食管376/10万 内镜普及目前临床检出率50/10万,生前诊断1/16,无明确Barretts食管史的食管癌中无烧心症状占60%如果以烧心作为诊断食管癌筛选指标40%可能误漏诊,Barretts食管平均诊断年龄60岁最高患病率中点值40岁 儿童极少发生Barretts食管 Barretts食管的早期诊断对病人个体有益，对总人口的食管癌死亡率影响不大,原因在于Barretts食管漏诊率过高，人群中的高反流症状发生率及相对较低的食管癌发生率致大规模人群内镜普
18、查的费用/效益尚不理想。,Barretts食管长度和腺癌患病率,38%的腺癌3cm Barretts33%的腺癌1cm Barretts Hamilton et al.Hum Pathol 1988,19:942,短Barretts食管和不典型增生,作者 短(%)长(%)贲门肠化(%)Weston824Hirota10316Sharma111,Weston et al.Am J Gastroenterol.1997,92:407Hirota et al.Gastroenterol.1999,116:277Sharma et al.Gut,2000,46:9,不典型增生和食管癌,不典型增生食管癌
19、(%)随防(Y)轻度 18 4.3重度 34 4.3,BE合并不典型增生,不典型增生 随访时间阴性 内镜 随机活检 35年轻 6个月 2次 后每年重 无外科风险、切除 每3月 绝大多数Barrett食管病人无明显症状 GERD 2次/每周*6月者 建议“once-in-a-lifetime”endoscopy发现 Barrett 食管 2000年亚太胃肠会香港,不典型增生 时间无2次胃镜 3年轻度再证实 1次/年至不典型增生消失重度 手术或内镜治疗,BE合并不典型增生,BE合并不典型增生,不典型增生 随访时间 阴性 内镜 两次阴性 23年轻度 6个月 2次 后每年 重度 再次确认 手术 3月后
20、,Most Cases of Barretts Esophagus Do Not Die of Cancer,Barretts食管平均诊断年龄60岁综合四篇随访报道536例中158例死于其它疾病，6例（4%）死于食管癌多数Barretts食管并不发展成食管癌,Against,RCT研究未证实能减少死亡率BE不伴不典型增生,癌发病率0.5%/年食管癌不是BE的主要死因,For,治疗重度不典型增生能减少食管癌发病率发现早期食管癌易于治疗早期食管癌诊治费用低(同乳癌普查),BE治疗评价 PPIs H2RAs作用,部分化生上皮减少动物模型研究证实化生上皮减少组织病理 细胞分化程度,细胞增殖临床研究未能
21、证实食管癌发生率下降,BE治疗评价 贲门折叠术,部分化生上皮减少十二指肠胃食管反流减少,但不完全临床研究未能证实食管癌发生率下降,BE治疗评价 内镜治疗,多极电凝(Multipolar electrocautery MPEC)52例BE长度平均3.1cm,接受MPEC平均3.6次,51/52例治疗成功,同时加服Losec40mg bid随访6月内镜活检40/52例(76%)肠化上皮消失,BE治疗评价 内镜治疗,氩离子激光烧灼(Argon plasma coagulation),BE合并重度不典型增生(HGD)的治疗,HGD活检标本30-70%浸润性癌溃疡、结节病变高危标本取样误差常致食管癌漏诊
22、,BE合并重度不典型增生(HGD)的治疗 食管切除,手术死亡率4-7%早期并发症15-30%晚期并发症75%肠化不典型增生复发,BE合并重度不典型增生(HGD)的治疗,光敏剂 卟啉激发光源 紫外光,光动力治疗（Photodynamic therapy PDT）,BE合并重度不典型增生(HGD)的治疗 PDT+Losec vs LosecHGD 消失 72%31%癌变 10%19%严重副反应 2%0%,EMR for 早癌/HGD,35例结节或平坦病变 EUS T0/T1病变平均直径20mm1例轻度出血病理均无粘膜下侵犯随访12月 97%无不典型增生,NSAIDs Cyclooxygenase-
23、2 Inhibitors,食管癌的化学性预防,The mechanisms and regulation of Cox-2 expression seem to be sensitive to acid and bile salt exposure but are still largely unknown and will require further study.,食管癌的化学性预防,BE治疗小结,PPIs或外科抗反流治疗控制BE症状食管癌化学性预防尚处于实验阶段尚未最终证实内镜切除BE的治疗价值食管切除治疗HGD有外科风险选用内镜切除或EMR治疗HGD,Rumination Syndr
24、om反刍综合征 Rome II,诊断持续或反复出现刚进餐的食物反流入口并伴再咀嚼及吞咽。不伴恶心及呕吐。当反流物呈酸性时，反流停止。无病理性胃食管反流或其他动力性疾病。上述症状在过去的1年至少中出现12周，其间症状可不连续发生。情感障碍儿童610/a poor mother-infant relationship治疗惩罚技术 增加抚抱智力正常成人，无有效方法,Functional heartburn功能性烧心 Rome II,烧心伴胸骨后不适或疼痛。无病理性胃食管反流，无吞咽困难及其他动力性疾病。上述症状在过去的1年中至少出现12周，其间症状可不连续出 现。特点：白天发作。无加重或减轻相关因素。病史长，症状重，疗效差。原因：食管高敏感，1/3 烧心出现与酸反流有关。酸反流时间正常者，食管内气囊压力反应阈值偏低。焦虑素质有关。治疗：抗反流治疗（促动力剂）PPI 抗抑郁治疗。,
