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1、发 热,内容提要,有关发热的一些概念急性发热的注意点发热出疹性疾病的鉴别诊断长期发热的诊断思路,发热的定义,发热又称发烧。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。传统概念：发热即体温异常升高。临床上将体温上升超过正常值0.5称之为发热。即肛温37.8,舌下温度37.5,腋温37.4,正常体温,正常体温：肛温36.537，腋温3637影响因素：性别、年龄及种族昼夜及季节吃奶、饭后、运动、哭闹、室温高、衣被过厚测量方法,高体温,体温失控或调节障碍所致高体温，解热镇痛药无效。下丘脑病变，广泛鱼鳞病、先天性汗腺缺如、甲亢、中暑。,体温的测量,体温测量：腋温、口
2、温、肛温，测量时间5、3、2分钟，正常体温37.3。腋温测量法：干燥，腋窝中央顶部。,发热的分度,发热分为：低热：37438；中等度热：38139；高热：39141；超高热：41以上。,病程分类,短期发热2周，多有局部症状及体征；长期发热2周；原因不明发热（FUO）持续或间歇超过3周不能确诊者；慢性低热指低热持续1个月以上。,发热的害处,发热的害处：不适（头痛、肌痛、厌食、全身不适）、加重炎症反应、增加耗氧和心脏负担、高热惊厥、颅内压增高。,解热镇痛药的应用,体温38.5患儿不适。对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生。交替使用。,物理降温,WHO有关研究证明传统的冷敷或温水浴或酒精浴不仅无效，反而可导
3、致全身发抖，且酒精还可经儿童皮肤吸收产生中毒症状显然，这样做违反了热调定的生理机理只有用药物来降低下丘脑的调定点但在某些特定条件下，例如体温高于41时，急需迅速降低体温，此时温水擦浴可作为解热治疗的辅助措施,温水浴,这是目前较为常用的方法。脸盆内盛半盆温水，向清醒、能理解的患儿做简单的解释，取得其合作，协助患儿脱衣，露出擦拭部位，擦浴顺序同酒精擦浴的方法。下垫大毛巾，拎干浸湿的小毛巾缠于手上，边擦边按摩。每个部位擦拭3分钟，一般为1520分钟，2030分钟测一次体温。,擦浴时注意事项：操作过程中密切观察患儿的全身情况，如有异常，停止擦浴，应采取相应措施；擦拭浅表大血管时宜稍停留，如腋下、腹股沟
4、、窝等；禁止擦拭胸、腹及后颈部，以免引起反射性心率减慢、腹泻等不良反应；操作时要注意保暖，避免患儿受凉；对于一般情况差、衰弱的患儿不宜用此法,急性发热的注意点,临床评估 发现危重症。流脑、化脑、单疱脑炎、肺炎、尿路感染、肠炎、化脓性关节炎和川崎病。休克、惊厥、昏迷、心衰、呼衰，造成重要脏器不可逆损害。发现传染病、外科疾病。明确病因 多为感染性疾病，呼吸道、消化道、泌尿道、中枢神经系统，心内膜炎、骨髓炎、关节炎、蜂窝织炎。做必要的辅助检查 血常规、尿常规、便常规、CRP、血沉、PCT、胸片、体液培养。支原体PCR。脑脊液。,发热出疹性疾病的鉴别,时间 一日水和风，两日为猩红，三花四麻莓，五斑六寒
5、星。部位 疹型顺序伴随症状特异性检查传染期,麻疹麻疹病毒,典型的麻疹具有“发烧3天，出疹3天，退疹3天”的特点。冬春高发。典型临床表现：呼吸道卡他症状、畏光、流泪、口腔黏膜斑，一定的前驱期后出现自上而下的皮疹。麻疹黏膜斑 科氏斑(Koplikspot)口腔颊粘膜两侧（相当于第二臼齿附近）出现针尖状灰白色小点，周围有红晕。第2-3日出现，持续1-2天。结膜炎,出疹期 当体温达最高峰时开始出疹,是麻疹出疹的第一个特征。麻疹的疹型呈暗红色斑丘疹,疹间可见正常皮肤,散在分布,也可密集融合。麻疹出疹有一定顺序,先从耳后颈部开始,然后面、躯干、四肢,最后手心、脚心。3天出齐,4天出透,此为麻疹出疹的第二个
6、特征,体温恢复正常,症状消失,疹子消退后,有糠屑样脱皮,并留有褐色色素沉着,此为麻疹出疹的第三个特征 顺疹,病程约2周左右。潜伏期末到出疹5天传染性强。警惕不典型麻疹、重症麻疹关于麻疹抗体：特异性IgM出疹后1-2天内,风疹风疹病毒,前驱期 1-2天左右 上颚及咽部附近可见玫瑰色或出血性斑疹，针尖大小或稍大。出疹期 发热24小时即出疹。疹型为淡红色斑丘疹,较麻疹的疹子小,分布均匀，疹间皮肤正常，可有融合，手掌、足跖大都无疹。24小时出齐。持续14天后,体温逐渐下降,疹子消退,无脱屑、无色素沉着。,出疹期淋巴结肿大,尤其耳后、枕后淋巴结大且有触痛是其特征。可持续1周或数周。脾脏轻度肿大。持久性免
7、疫 并发症少先天性风疹 孕3月内。出疹前7天及出疹7天内传染性强。,幼儿急疹（婴儿玫瑰疹）疱疹病毒6型,良性急性传染病热程1-5天热退疹出或疹出热退 皮疹为红色斑丘疹，分布于面部及躯干，持续3-4天。可有软腭特征性红斑。持久免疫,水痘 水痘-带状疱疹病毒,前驱期 1-2天出疹期 2-4天持久免疫,“老中青”,初为红色斑丘疹,尖端有小水疱,疱液透亮清澈,24小时后变为混浊,有痒感。水疱3天后枯干结痂,然后脱落,历时57天。因仅为表皮受损,故皮疹消退后不留疤痕。皮疹可以分期分批出现,即在同一时期内可见到新出的皮疹,也有混浊的水疱疹及结痂的皮疹,可以仅出一批,也可出两批,甚至三批,这是水痘皮疹的特征
8、。累及口咽部和阴道的溃疡性损害常见。眼睑和结膜出现水疱疹。,肠道病毒感染,皮疹特点：发热同时出现皮疹，在躯干、四肢、手心、脚心散在分布，为暗红色斑丘疹，疹子尖端有小水疱，持续3-5天，热退疹子也消退，不留任何痕迹。,猩红热 溶血性链球菌感染,咽痛，化脓性扁桃体炎，草莓舌杨梅色（先白后红）。发热24小时内出疹，1天出齐。细小密集，猩红一片。疹间看不清有正常皮肤，轻压压片刻即可见白色手印,在皮肤皱褶处皮疹更多,呈一条深红色线,称为帕氏线。疹子弥漫性分布全身,唯独口周无疹,称为环口苍白圈。疹退后大片状脱皮，指甲边缘明显。青霉素至少10-14天。,其他感染,手足口病。伤寒玫瑰疹 罕见 皮疹为略高出皮肤
9、表面的斑丘疹，直径约2-4mm，压之褪色，数个到数十个不等。多见于腹部、胸部、背部。,莱姆病慢性游走性红斑 常为首发症状，特征性表现为慢性游走性红斑，初起为红色斑疹或丘疹，逐渐扩大成环殂损害。一般出现在蜱叮咬后332天，好发于躯干、大腿、腹股沟、腋下等处,病毒性出血热 醉酒貌 出血点 皮疹,非感染性疾病,川崎病、传单 一过性多形性皮疹风湿热 环形红斑间歇出现。皮下结节。全身型幼年类风湿 随体温升降而出现或消失，呈淡红色斑丘疹，可融合成片。胸片、四肢近端多见。系统性红斑狼疮 蝶形红斑 日光过敏Still病 一过性皮疹，弥漫性充血性红色斑丘疹有时有轻度瘙痒感，昼隐夜现,4s综合征 葡萄球菌皮肤烫伤
10、样综合征 尼氏症阳性 口周可见放射状皲裂，头部很少受侵犯。口腔、鼻腔粘膜、眼结膜均可受累多形性渗出性红斑 红斑靶样皮疹为本病的特征性改变，其特点为红斑皮疹颜色向心性变浅，一般皮疹周围呈鲜红色向内为苍白带，中心呈紫色，可能有水疱。可累及会阴和外生殖器。,药疹,药物性皮炎主要根据发病前有用药史,经过一定潜伏期而发病,符合药疹某些型的临床表现和发展过程,进行综合分析方能作出诊断。对骤然发生的全身对称性痒性皮疹,应提高警惕。特别要注意交叉过敏反应。,对应用时间较长,而且24h内继续服用的药物,可能性最大;过去从未用过,仅在24h内应用的药物可能性较小。瘙痒症状重,皮疹较红。停药后逐渐消退,再用药可再发
11、。,长期发热,长期中高热是指体温超过38，持续23周以上，原因一时未明的发热。长期低热是指体温在37.538之间，持续4周以上。长期低热包括器质性和功能性发热两大类。,疾病谱分析,文件糖皮质激素戒断综合征 高钠血症 溃疡性结肠炎 克罗恩病（Crohn病）亚急性甲状腺炎甲亢、甲状腺危象 间脑综合征 中暑 手术后发热 功能性低热 药物热 暑热症 溶血,需要注意的诊断要点,病史详细、查体全面、辅助检查详实既往史、家族史、接触史、居住环境、外出。肝脾、淋巴结、皮疹。注意小婴儿，一般状态差，生命体征无稳定的患儿做好病情交代,辅助检查,血、尿、便常规，胸片血沉、风湿三项、血生化、末梢血涂片、TORCH、病原学PCR、补体、免疫球蛋白、自身抗体、病原学抗体（麻疹、流行性出血热、EB、TB等）、肥达氏反应、PPD、彩超（腹部、心脏、甲状腺）、CT（胸腹、头颅、四肢）血、尿、便及其他培养，骨髓象、骨髓等组织活检，脑脊液，甲状腺功能、头颅MR,
