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1、第四章牙及牙槽外科,牡丹江医学院口腔系孙昊量,课程导入：上堂课主要内容：1.掌握局麻并发症血肿、感染、注射针折断的原因、临表、防治原则。2.熟悉局麻并发症暂时性面瘫、神经损伤、暂时性牙关紧闭、暂时性复视或失明的原因、临表、防治原则。3.熟悉口腔颌面外科手术全麻术后处理。4.了解口腔颌面外科镇痛、镇静的常用方法、常用的镇痛药物的治疗作用及副反应。,本堂主要内容：1.掌握拔牙适应症。2.掌握术前评估与禁忌症。,第一节 牙拔除术extraction of teeth,概述,牙拔除术是口腔颌面外科最基本的手术,是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段,也是应用最广泛的手术。,牙拔除术对身体造
2、成不同程度损伤、同时对患者产生明显心里影响，故医师术前充分评估并做好患者思想工作。,操作原则 无痛、无菌、微创。,适应症与禁忌症即是绝对又是相对性,一 适应症,1.牙体缺损(tooth decay)拔除：牙体组织龋坏或破坏严重无法用现代科技手段修复。保留：桩核、根帽。一些牙隐裂经治疗的。,2.根尖周病 拔除：根尖病变不能用根管治疗、根尖切除治愈的。注意点：根尖病变恢复需要一定时间。,3.牙周病(periodontitis)拔除：采用常规和手术治疗无法取得牙的稳固。,4.牙外伤(injury of teeth)拔除：根中 1/3折断。保留：冠折经治疗的、牙体组织基本完整的脱位或半脱位牙、根尖 1
3、/3折断治疗后观察治愈的。,5.错位牙 拔除：影响功能、美观、造成邻牙组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸方法恢复正常为位置的。,6.额外牙 常引起正常牙萌出障碍或错位，是拔牙适应症。,7.埋伏牙、阻生牙(impacted tooth)拔除：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏。保留：可以正畸治疗的、阻生牙作为牙移植的。,8.滞留乳牙 拔除：影响恒牙萌出的。保留：成人对应恒牙先天缺损、无法复位的。,9.治疗需要 拔除：正畸减数的、义齿修复需要的、囊肿或良性肿瘤累及的、影响治疗效果的、恶性肿瘤放疗前为减少并发症的。,10.病灶牙 拔除：引起颌骨骨髓炎的、牙源性上颌窦炎的、极少数情况下引起亚急性
4、心的。,11.骨折累及的牙 拔除：因颌骨骨折或牙槽突骨折所累及的牙，应根据牙本身的情况决定，尽可能保留。,二 术前评估与禁忌症,(一）术前评估,1.详细询问病史是对病人全身状况的开端了解患者病人所患全身系统疾病血压、脉率、心电图、血液生化检查。,2.对口腔情况及要拔除的牙做检查口腔黏膜的溃疡或新生物。颞下颌关节。拔除牙齿自身及邻牙状况。慎查松动牙以免误诊。,3.拔牙前做X线检查,(二）系统疾病对拔牙影响及拔牙禁忌症,1.心脏病,(1)心脏病病人心功能为I或II级，可以耐受拔牙及其他口腔小手术。但必须保证镇痛完全；保证病人安静，不激动，恐惧或紧张。,(2)心血管病病人适用的局麻药物以适用2%利多
5、卡因为宜。但如有II度以上传导阻滞不宜使用。,(3)血管收缩剂对于心血管病病人的局部麻醉是利大于弊，因其能减少出血及延长麻醉时间。但要控制剂量，主张成人每30min周期内，注入含1：100000去甲肾上腺素的局麻药不要超过4ml，总 量控制在0.04mg。,(4)冠心病病人可因拔牙而诱发急性心肌梗死、房颤、室颤等严重并发症，应注意预防。术前口服硝酸异山梨醇酯（消心痛）510mg，或含硝酸甘油0.30.6mg等扩张冠状动脉药物。,（5）细菌性心内膜炎。拔牙操作可能对风湿性性脏病和其他获得性瓣膜功能不全，多数先天性心脏畸形；人工心脏瓣膜和瓣膜手术后的病人引起细菌性心内膜炎；有细菌性心内膜炎病史者是
6、细菌性内膜炎的易感人群。细菌性心内膜炎的病死率很高，预防其发生极为重要。,预防性使用抗生素是心瓣膜病病人接受口腔手术处理前所必需的，包括龈下洁治，种植体植入，某些根尖周治疗等外科手术。使用青霉素、阿莫西林胶囊(术前1h口服为标准预防用药)。对青霉素过敏者使用红霉素、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。,（6）高血压性心脏病者拔牙时的防治措施与高血压病及冠心病相同。,（7）肺心病拔牙时应注意预防发生心肺功能衰竭，可用抗生素预防肺部感染。必要时给予氧气吸入。,（8）心肌炎多为病毒性，重者有心脏扩大、心律失常、心力衰竭等症状。拔牙时应注意预防心脏性意外。,（9）心律失常者，如为偶见的过早搏动，不增加手术
7、危险性。无症状的一度或二度II型房室传导阻滞可耐受手术。右束支传导阻滞而心功良好可拔牙。,（10）心血管患者拔牙设立专用诊室消除紧张情绪配备心电监测设备及专业医护人员。,拔牙禁忌症或暂缓拔牙：（1）有近期心肌梗死病史者。（2）近期心绞痛频繁发作。（3）心功能IIIIV级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状。（4）心脏病合并高血压者，应先治疗其高血压后拔牙。（5）有三度或二度II型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者。,2.高血压,WHO 界定血压：血压 120/85mmHg 为正常；血压 140/90mmHg为异常；介于俩者这间为临界血压。,可拔除：血压 140/90mmHg，但
8、 180/100mmHg，并无心脑肾并发症的，最好在监护下进行。,异常血压拔牙：（1）术前心痛定、安定药物控制血压波动；术前给予适量镇静剂。（2）术中应用利多卡因；肾上腺素一次最大量不超过0.04mg。（3）术后继续控制血压。,拔牙禁忌症或暂缓拔牙：（1）血压 180/100mmHg。（2）高血压患者有头痛、头晕症状的。（3）高血压患者血压在既往最高水平的。（4）高血压患者血压近期波动较大的。,3.造血系统疾病（血液病）,（1）贫血,WHO贫血的血红蛋白界定：成年男性低于130g/L。成年男性低于120g/L。孕妇低于110g/L。,可拔除：血红蛋白在80g/L以上，血细胞容积在30%以上。年
9、老或动脉硬化的，血红蛋白应在100g/L以上。,拔牙禁忌症或暂缓拔牙：急性贫血。,（2）白细胞减少症（leukopenia)和粒细胞缺乏症,白细胞减少症：周围血白细胞为4109/L。粒细胞减少症：粒细胞绝对计数持续低于2109/L。粒细胞缺乏症：粒细胞绝对计数低于1109/L。,可拔牙：中性粒细胞在（2-2.5）109/L，或白细胞总数在4109/L。,拔牙禁忌症或暂缓拔牙：中性粒细胞低于1 109/L。,（3）白血病（leukemia),可拔牙：慢粒病人经治疗而处于稳定期者，必须拔牙的，应与专科医师合作。慢淋在我国少见，如为良性型或轻型，必须拔牙的，应与专科医师合作。,拔牙禁忌症或暂缓拔牙：
10、急性白血病。,（4）恶性淋巴瘤,可拔牙：恶性淋巴瘤经治疗而处于稳定期者，必须拔牙的，应与专科医师合作。霍奇金淋巴瘤的低度恶性者可在有关专家合作下拔牙。,拔牙禁忌症或暂缓拔牙：高度恶性者预后差，拔牙应慎重。,（5）出血性疾病,1）原发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura）,可拔除：血小板在50 109/L 以上的，在预防出血及止血情况下。最好是血小板在100 109/L。,拔牙禁忌症或暂缓拔牙：原发性血小板减少性紫癜急性期。,2）血友病（hemophilia）,可拔除：血友病甲如必须拔牙时，应补充凝血因子VIII。当血浆因子VIII的浓度提高
11、到正常的30%时，可进行拔牙或小手术。,造血系统疾病患者处理：1.控制原发病。2.创伤小、彻底去除肉芽组织，拔牙后拉拢缝合牙龈，拔牙创填塞止血药物。3.手术后抗感染。,4.糖尿病,可拔除：（1）空腹血糖已控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下为宜。（2）接受胰岛素的，最好在早餐后12h进行。（3）术后控制血糖及抗感染。,拔牙禁忌症或暂缓拔牙：未控制而严重的糖尿病，应暂缓拔牙。,5.甲状腺功能亢进,可拔除：（1）拔牙应在本病控制后，静息脉搏在100次/min以下，基础代谢率在+20%以下方可进行。（2）术前、术中、术后应监测脉搏和血压。（3）麻药中勿加肾上腺素。，注意术后抗感染。,拔
12、牙禁忌症或暂缓拔牙：毒性弥漫性甲状腺肿发病期。,6.肾脏疾病,可拔除：（1）慢性肾病于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率50%，血肌酐132.6umol/L（1.5mg/dl）则拔牙问题。（2）慢性肾衰竭接受透析治疗的病人，在完成一次透析后进行手术。,拔牙禁忌症或暂缓拔牙：各类急性肾病均应暂缓拔牙。,7.肝炎,可拔除：（1）慢性肝炎凝血功能正常的，异常术前23天给予足量VC或VK。（2）肝硬化病人处在肝功代偿期，肝功正常的。注意出血可能。,拔牙禁忌症或暂缓拔牙：急性肝炎期应暂缓拔牙。慢性肝炎肝功能严重损害的。肝硬化病人不在肝功代偿期的。,8.妊娠,可拔除：（1）必须拔除的牙在健康正常妊娠期间都可进
13、行。（2）妊娠期4、5、6个月期间安全。(3)麻药不加肾上腺素。,拔牙禁忌症或暂缓拔牙：(1)妊娠期前3个月易发生流产，前3个月时，孕妇可能仍有恶心、呕吐等反应，使口腔内的操作难。(2)后3个月时，则有可能早产，且不宜长时间坐于手术椅上。,9.月经期,可拔除：简单牙可以拔除。,拔牙禁忌症或暂缓拔牙：可能发生代偿性出血，一般认为应暂缓拔牙。,10.感染急性期,可拔除：如感染是牙源性的，已控制局限，拔牙有利于去除病灶和引流，为发生全身并发症，且易于拔除的牙，可在有效的抗生素控制下拔除。,拔牙禁忌症或暂缓拔牙：(1)复杂阻生牙拔除。(2)腐败坏死性龈炎、急性传染性口炎、应暂缓拔牙。,11.恶性肿瘤,
14、可拔除：放射治疗前，位于照射部位的患牙，应在放射治疗前至少710d拔除或完成治疗。,拔牙禁忌症或暂缓拔牙：(1)如牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及，单纯拔牙可能激惹肿瘤并引起扩散，应视为禁忌。(2)对位于放疗区内的患牙拔除，应持慎重态度。(3)在放疗后35年内不应拔牙，否则可引起放射性骨坏死。,12.长期抗凝药物治疗,可拔除：对长期服用小剂量阿司匹林者，拔牙前通常可以不停药，如需停药应在术前35d开始，术后次日无活动性出血，即可恢复血小板抑制类药物的服用。对长期适用肝素的病人，如停药，药效须在五个半衰期后方可解除，通常肝素静脉注射6h后、皮下注射24h后，方可进行手术。,13.长期肾上腺皮质激素
15、治疗,（1）此类病人拔牙术后20小时发生危象最危险时间。（2）应于专科医师合作。（3）术前加大皮质激素用量。,14.神经精神疾患,（1）帕金森病人拔牙时，应用全麻。（2）癫痫病人拔牙时，术前应给予抗癫痫药。（3）癫痫病人发作时尽快去除口内物，放平椅子，头低100，吸出血及分泌物、给氧、注射抗痉剂。,本堂小结：1.拔牙适应症。2.术前评估与禁忌症。,本堂思考题：1.那些埋伏牙、阻生牙是拔除适应症？那些可以保留？2.什么状况高血压患者禁忌或暂缓拔牙？3.什么状况肝炎患者可拔除牙？,参考文献：1.Howe LH.Minor oralsurgery.3rded.Bristol:JohnWright and sons Ltd,1985，22-183,207-2232.邱蔚六主编.口腔颌面外科理论与实践.北京:人民卫生出版社,1998，938-9643.邱蔚六主编.现代口腔颌面外科学.第三版.北京:人民卫生出版社,1995,
