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1、合理用药延缓抗生素末代来临,感染性疾病已成为威胁人类生命的一类重要疾病。细菌耐药的日益严重给临床诊治带来极大的困难。医院感染与医疗改革的冲突。,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变,超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶),临床革兰氏阴性杆菌的耐药,超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum-lactamases,ESBLs),由质粒介导的2be类-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素；被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。产ESB
2、Ls细菌是院内感染的主要致病菌之一。,ESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖甙类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。,AmpC酶,AmpC酶是革兰氏阴性杆菌所产生的染色体介导的头孢菌素酶,由ampC基因编码。近年来，亦不断在细菌中发现了由质粒介导的与其同源的头孢菌素酶，故将其称为AmpC族酶.,AMPC酶,大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种(阴沟肠杆菌)、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌
3、、普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷菌等都能产生染色体介导的AmpC酶，通常这种酶表达水平很低，但在有-内酰胺抗生素诱导剂存在时，酶的产生会大大增加，因此这类酶又叫诱导酶。,革兰氏阳性球菌的耐药情况,MRSA、MRSE、MRSCON、VISA、VRSA高耐氨基糖甙类及耐万古霉素的肠球菌耐青霉素的肺炎双球菌,Beta-内酰胺酶抑制剂,用抑制剂保护B内酰胺少受B内酰胺酶的破坏1963年早有记载：治绿脓杆菌尿道感染：氨苄西林 氯唑西林(氯唑西林可抑制AmpC酶)羧苄西林问世后停用以后历年有新抑制剂报告,现成功的有 克拉维酸(clavulanic acid)舒巴坦(sulbactam)他唑巴坦(tazobact
4、am),Beta-内酰胺酶抑制剂,头孢哌酮/舒巴坦 cefoperazone/sulbactam阿莫西林/克拉维酸 amoxicillin/clavulanic acid 替 卡西林/克拉维酸ticarcillin/clavulanic acid 氨苄西林/舒巴坦 ampicillin/sulbactam哌拉西林/他唑巴坦 piperacillin/tazobactam,酶抑制剂对染色体I型酶 的诱导力(如绿脓杆菌,阴沟肠杆菌,弗劳地枸橼酸杆菌),低中高头孢西丁亚胺培南克拉维酸舒巴坦他唑巴坦,B-内酰胺酶 的产量,酶 的产量过大，复合药效果降低或无效在染色体I型酶中更复杂,复合药中B-内酰胺的
5、特性,B-内酰胺药对酶越稳定、对酶的亲和力越低,酶抑制剂越易与酶结合。例如：产TEMI的大肠杆菌氨苄西林MIC512 ug/ml哌拉西林 MIC 32 ug/ml故哌拉西林/他唑巴坦更敏感,细菌的特性,高渗透性、低泵出力菌更易被复合药制服如阿莫西林/克拉维酸：对产TEM-I型酶的淋球菌、流感嗜血杆菌几乎100%敏感；但对产TEM-I型酶的大肠杆菌仅75敏感酶抑制剂在绿脓杆菌中很少有效相反不动杆菌对舒巴坦敏感,B-内酰胺酶抑制剂特点,它高度特异性，只攻击B-内酰胺酶对人体细胞无毒性使酶灭活是自杀型、不可逆的1分子酶抑制剂与1分子酶组成1蛋白复合物在低浓度时也有活性,B-内酰胺酶抑制剂弱点,B-内
6、酰胺酶抑制剂+广谱B-内酰胺 保护后者不受酶的破坏，但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。在临床3050的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。,阳性标本构成(3589份)中山医附一院,中山医附一院感染菌分布（3589株）,常见标本感染菌分布,临床科室感染MRSA情况,约65%的MRSA感染发生在外科病房.,多重耐药菌的发生率,MRSA:59%(117/198)MRSE:72%(73/105)MRSCON:60%(137/227)ESBL:37%(200/537),超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属
7、酶及2f组-内酰胺酶),临床革兰氏阴性杆菌的耐药,革兰氏阴性杆菌抗生素敏感率,大肠埃希氏菌抗生素敏感率,肺克雷伯氏菌抗生素敏感率,细菌室对产ESBL菌株的治疗建议,但对高产酶株、同时具有AmpC酶菌株，疗效不好 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）根据药敏结果选用喹诺酮类(环丙沙星)氨基糖苷类(阿米卡星）严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南,美罗培南)含酶抑制剂的抗生素复合制剂 避免使用青霉素类,头孢菌素和单环类,阴沟肠杆菌抗生素敏感率,铜绿假单胞氏菌抗生素敏感率,绿脓杆菌 耐B-内酰胺的机制,外膜通透性改变 失去外膜孔蛋白(opr D2,nalB)生物膜屏障产生B内酰胺酶 产ESBLs，AmpC 主
8、动泵出系统,嗜麦芽窄食假单胞抗生素敏感率,嗜麦芽窄食单胞菌 对B-内酰胺耐药机制,1.外膜低通透性2.青霉素酶头孢菌素酶3.金属酶(L1):碳青霉烯类R 天然耐碳青霉烯类抗生素首选复方新若明,不动杆菌抗生素敏感率,葡萄球菌的耐药简介,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（Methicilli-resistant Staphyococcus aurres：MRSA）耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（Oxacillin-resistant Staphyococcus aurres：ORSA）耐甲氧西林、苯唑西林和多重耐药的葡萄球菌（MRS），包括MRSA、MRSCN已成为世界范围内主要的医院感染病原菌,革兰氏阳性
9、球菌抗生素敏感率,金黄色葡萄球菌抗生素敏感率,葡萄球菌感染治疗,-内酰胺酶（）：首选青霉素G-内酰胺酶（+）；1、mecA基因（-）：耐酶青霉素、复合青霉素、一代头孢、二代头孢首选。2、mecA基因（+）；万古霉素首选，利福平、磷霉素、氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、SMZ等次选。,表皮葡萄球菌抗生素敏感率,粪肠球菌抗生素敏感率,屎肠球菌抗生素敏感率,真菌感染不容忽视!,林XX，男，69,12/2罗氏芬（术中）18/2丁胺卡那霉素19/2丁胺卡那霉素 26/2环丙沙星6/3万古霉素+大扶康8/3大扶康21/3利福平+大扶康,18/2弗劳地枸缘酸杆菌（ESBL）+平常念珠菌27/2MRSA15/3
10、MRSA,谢xx，女，50（术后肺部感染）,15/2罗氏芬28/2氟哌酸7/3罗氏芬8/3罗氏芬（术中）+氟哌酸13/3氯霉素22/3环丙沙星23/3-24/3万古霉素6/4舒普深,20/3 MRSA+白色念珠菌28/3 MRSA21/5 白色念珠菌24/5 MRSA25/5 MRSA+阴沟肠 杆菌,xx，男，69术后肺部感染,10/12罗氏芬（术中）11/12头孢他定19/12万古霉素+灭滴灵20/12美平+利福平27/12克林霉素+氯霉素3/1氧氟沙星+红霉素8/1氯霉素10/1大扶康11/1红霉素1/2环丙沙星3/2氯霉素+红霉素28/2大扶康26/3万古霉素+悉能28/3-29/3万古霉素+克林霉素1/4悉能施复捷,23/12MRSA25/12MRSA28/12MRSA+铜绿假单胞氏菌22/1MRSA13/2铜绿假单胞氏菌+光 滑念珠菌16/3MRSA+铜绿假单胞氏菌2/4MRSA+光滑念珠菌,革兰氏阴性杆菌抗生素敏感率外科xx,革兰氏阳性球菌抗生素敏感率外科xx,合理应用抗生素严格控制医院感染 延缓抗生素末代来临！,谢谢！,
