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1、呼吸困难的鉴别,薛晓艳北京大学人民医院,呼吸困难,指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，重者鼻翼煽动，张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。还可以理解为当患者的呼吸驱动和实际能达到的通气量不匹配时，所产生的呼吸费力的主观感觉，并伴有客观表现。,呼吸困难的病因判断,询问病史时注意：年龄、职业、既往史、诱发因素、起病缓急、伴随症状以及呼吸困难与活动的关系。根据起病的急缓程度和症状的持续时间分为突发性呼吸困难和慢性呼吸困难。,前者起病急骤或在原有疾病的基础上突然加重，患者常难以忍受，伴有痛苦面容、端坐呼吸、出汗及发绀，多见于支气管哮喘、急性左
2、心衰竭、急性上气道梗阻、气胸以及大面积肺栓塞等；后者起病缓慢，程度相对较轻，可持续数日、数周甚至更长，见于慢性支气管炎、慢性充血性心力衰竭、代谢性疾病、严重贫血以及心包胸膜疾病等。,体格检查时注意,颈静脉怒张提示右房压力升高，可见于右心衰竭和心包积液三凹征提示上气道阻塞桶状胸提示慢性阻塞性肺病双肺对称性湿罗音可随体位变化提示左心衰竭双肺满布哮鸣音提示支气管哮喘杵状指提示支气管扩张、肺脓肿、肺间质纤维化还需注意患者有无紫绀、贫血貌、端坐呼吸、心脏杂音、肝肿大、双下肢水肿等。,紧急情况下需要进行的辅助检查：血常规：中性粒细胞升高多见于感染性疾病、心肌梗塞；淋巴细胞升高多见于慢性感染、结核病；血红蛋
3、白可反映贫血程度；血小板减少注意出血倾向。,动脉血气分析,血氧分压是直接反映血液携氧能力的指标，某种意义上反映肺换气功能的变化二氧化碳分压在某种意义上反映通气功能的变化，二者也是诊断呼吸衰竭的指标。还可计算氧合指数，即动脉氧分压（mmHg）与吸入氧浓度的比值急性肺损伤（ALI）300，ARDS时200,心肌酶谱：尤其是既往有高血压糖尿病的老年人，结合心电图来排除急性心肌梗塞。D-Dimer：对于血栓形成性疾病的敏感性较高，但特异性较差。如患者突发胸痛、呼吸困难，但D-Dimer始终小于400ng/ml，基本上可以排除肺栓塞的诊断。,脑钠肽（BNP）：脑钠肽是是在心室容量和压力负荷增加时，由心室
4、释放的一种心脏神经激素，已证实脑钠肽水平在左心功能不全的患者中升高，并与心功能不全的程度以及心力衰竭患者的预后存在相关性，急诊时可用来鉴别心源性和肺源性呼吸困难。,2023/9/24,10,呼吸困难,沈斌等探讨床边快速检测脑钠肽(BNP)在老年患者急性呼吸困难鉴别诊断中的作用。方法 荧光免疫测定法测定60例老年急性呼吸困难患者血浆BNP、心脏超声测定左室射血分数(EF),实用老年医学 2007年 12月第 21卷第 6期 Pract Geriatr,December2007,Vol.21,No.6,2023/9/24,11,2023/9/24,12,结果心力衰竭引起呼吸困难患者血浆BNP水平明
5、显高于非心力衰竭组患者(586.4 326.3)ng/L对(65.3 36.7)ng/L,P 0.01,且随着心力衰竭程度加重,BNP水平逐渐升高。结论快速检测BNP诊断心力衰竭敏感、简便、快捷,可作为老年患者急性呼吸困难病因鉴别的一个重要检查方法。,肺部疾病的BNP值,肺部疾病 BNP水平慢阻肺 5471pg/ml哮喘 2740pg/ml急性支气管炎 44112pg/ml肺炎 5576pg/ml肺结核 9354pg/ml肺癌 120120pg/ml肺栓塞 207272pg/ml,心电图,了解患者心脏节律、房室大小的基本检查手段，结合心肌酶谱可明确有无存在急性心肌梗塞。肺栓塞时，也会出现一系列
6、心电图表现，比如心律失常（窦性心动过速、房扑、房颤、房性心动过速和房性早搏等）、非特异性ST段/T波改变、右侧胸前导联T波倒置、QRS波群电轴右偏、SQ或SQT征、右束支传导阻滞和急性肺源性心脏病等。,胸片：注意有无肺水肿、肺部感染、肺间质疾病、气胸、胸腔积液等。血糖：既往有糖尿病病史尤其是1型糖尿病，应测快速血糖，排除酮症酸中毒的可能。尚需进一步完善的检查有血肌酐、超声心动图、胸部CT，必要时可行增强CT、HRCT或CTPA等。,心源性哮喘和支气管哮喘的鉴别,心源性哮喘即夜间阵发性呼吸困难，是左心功能不全的一种临床表现形式，指患者入睡后突然憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，
7、大多于端坐休息后可自行缓解。,其发生机制除因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等也是促发因素；多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，重症者肺部可有干湿性罗音，甚至咳出粉红色泡沫痰。,支气管哮喘多见于青少年有过敏史，发作时双肺可及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。可行胸部X线和脑钠肽检查来明确诊断。,肺源性呼吸困难,可由于限制性或阻塞性通气障碍所致。限制性呼吸困难：患者在休息时一般无不适，但在活动时可出现明显的呼吸困难，这是由于肺脏不能充分扩张以吸入足够容积的气体所致。常见于各种原因所致的肺间质纤维化。阻塞性呼吸困难：由于气道狭
8、窄而出现气流阻力增加所致。分为三种情况：,吸气性呼吸困难：特点为吸气明显困难，出现三凹征，常伴干咳和高调吸气性哮鸣音。见于上气道（大气道）狭窄或梗阻，比如喉及气管内异物或肿瘤、咽喉部水肿、喉痉挛、气管受压等。,呼气性呼吸困难：特点为呼气明显受限，呼气时间明显延长，常伴有哮鸣音或干罗音。见于肺泡弹性降低和小气道阻塞，比如支气管哮喘、COPD。,混合性呼吸困难：特点为吸气和呼气时均显困难，呼吸音减弱或消失，并有病理性呼吸音。见于肺部广泛病变导致气体交换面积减少、气体交换障碍及胸廓运动受限，比如重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液或自发性气胸、大面积肺不张或肺梗塞,需要加强警惕的特殊情况,对突发呼吸困
9、难、呼吸急促（频率20次/分）伴胸痛、休克甚至晕厥者或手术后突然出现的呼吸困难，或有慢性心肺病史、在近期呼吸困难加重者或无其它原因可解释的进行性呼吸困难者，应警惕肺栓塞的可能，特别是合并有下肢深静脉血栓形成者。,对不明原因呼吸困难胸片有间质性肺炎改变既往体健的青年、中年患者，应多次查HIV抗体，除外艾滋病合并卡氏肺孢子虫病可能对高热、集簇发病者还应注意严重急性呼吸窘迫综合征（SARS）的可能，应行下呼吸道分泌物SARS-Cov分离培养或血清特异性抗体和呼吸道分泌物SARS-Cov核酸检查,Hugh-Jones呼吸困难分级标准,分级临床表现度与同年龄段健康人相同度平地步行如常人，但不能像常人一样
10、上下坡（或楼梯）度不能如常人一样步行，但至少能行走1.6km度中间不休息就不能走完46m路程度说活或穿（脱）衣均感呼吸困难以致不能行走,呼吸窘迫的征象,呼吸频率的加快，紫绀，大汗。如果难以说话，或有意识障碍这是绝对的急诊，有呼吸突然停止的危险。需要紧急的病情判断和处理。,呼吸困难处理上因病因不同而异，如呼吸困难较重（Hugh-Jones分级度或度以上）需要急诊处理在了解病因的同时，迅速把握全身状况并予以相应治疗,急诊处理,吸氧：吸氧以保持PaO260mmHg和SaO290，有二氧化碳潴留者，应采用低流量吸氧。若是鼻导管或面罩吸氧，不能维持上述目标时，应考虑机械通气，如使用气囊加压呼吸或人工呼吸机等。,保持呼吸道通畅：及时吸痰，使用支气管舒张剂和祛痰剂。如呼吸道阻塞明显，经上述方法不能使其通畅者，应考虑进行气管插管或气管切开术。,病因治疗积极寻找病因，在明确病因的基础上，主要针对引起呼吸困难的原发疾病进行治疗,谢谢,
