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1、呼吸机参数解读,机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICU的主要任务之一。机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，需投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重并发症。目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺骤停，丧失抢救时机。,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,机械通气模式,CV(VCV,PCV),AV,A/CV,IMV,SIMV,PSV,机械通气参数的选择,3N2L原则：3N:正常频率，正常VT，正常I：E比2L:低压力，低氧浓度维持PaO2(60mmHg-90mmHg)儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。,1.氧浓度（FiO2）2.容量参数：气体流速（Flow）Lmin或L
2、/秒 潮气量（Tidal Volume，VT）每分通气量（minute ventilation，MV）3.压力参数：吸气峰压（PIP）吸气未正压(PEEP)平均气道压（MAP）同步触发灵敏度 4.时间参数：通气频率(Rate)吸气时间（IT）呼气时间（ET）5.吸气温度,机械通气参数的选择,氧浓度（FiO2）长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的FiO2应尽可能地低。FiO2应设置使PaO2为60-90 mmHg(新生儿)而婴幼儿为98mmHg(最高限值)。PaO2:53-83mmHg对新生儿是正常的PaO2:98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生.,机械通气参数的选择,FiO2
3、,心肺复苏100%30 min 80%12 h 55%长期 无呼吸系统病变40%呼吸系统病变40%-80%,容量参数,气体流速（Flow）Lmin或L/秒流速(L/分)60(秒)VT(L)/Ti(秒)由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩,无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIP波形呈方波，CPAP波动不超过0.2kPa。定压呼吸机流量实用值为理论值1倍。,CPAP即持续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure),呼出气潮气量儿 童:6-8 m1/kg新生儿:6-8 m1/kg早产儿:8-10 m1/kg一般选择1015m1/kg(考虑
4、机械死腔或漏气)VT的1/3进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气量,2/3在肺内完成气体交换.小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免，漏气大于20%考虑换管,或改为定压通气.,潮气量（Tidal Volume，VT）,使气道峰压不超过35cmH2O，吸气平台压不超过30cmH20,每分通气量（minute ventilation，MV）MV=VTR较单用VT全面新生儿:150-250ml/分幼儿:800-1200ml/分每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的VT和MV是一样的,容量参数,压力参数,吸气峰压（PIP）：正常 10-20cmH2O新生儿 10-15cmH2O（轻）20
5、-25cmH2O（重）轻度病变 20-25cmH2O 中度病变 25-30cmH2O 严重病变 30cmH2O通过观察胸廓起伏幅度来判断,基线压(baseline pressure):在呼气相时的最低气道压力水平,无PEEP时等于大气压,有PEEP时高于大气压.平台压或停顿压(plateau pressure,pause pressure):指在吸气相后半期,压力达到最后维持的一段时间,使管道压等于或低于PIP.,压力参数,肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病 PIP不应超过20-25cmH2O更改吸气压力应以2 cmH2O 为一个台階.压力波型
6、的调节:方波,正旋波,矩型波,既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈冲击,压力参数,PIP不能太高！,呼气末正压(PEEP),PEEP就是基线压大于大气压的压力水平,PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平,而是在呼吸末那一时点的压力水平.,PEEP可避免肺泡早期闭合，使肺泡扩张，功能残气量增加，改善通气和氧合，是治疗低氧血症的重要手段之一。,无呼吸系统病变 2-3 cmH20呼吸系统病变 4-6 cmH20,更改PEEP每次以1-2 cmH2O为宜。拔管前PEEP推荐最低为2 cmH2O。新生儿一般不主张使用高PEEP(6-10 cmH2O)有心肌损害的病儿不能接受并导致肺的过度膨张和
7、肺血流灌注的减少。,呼气末正压(PEEP),最佳PEEP对循环无不良影响最大的肺顺应性,最小的肺内分流最高的氧运输最低的FIO2时的最小PEEP,呼气末正压(PEEP),平均气道压（MAP）此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力.平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压,I/E比和PEEP所决定。MAP约在5-10 cmH2O之间.MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te,压力参数,平均气道压过高 5cmH20 健康儿 20cmH20 严重肺疾病 15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫一般应保持在 15cmH20
8、。如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出量监测。,压力参数,触发压力:020 cmH2O 1-2cmH2O流量触发:110LPM流量触发敏感度一般设置于13Lmin。,同步触发灵敏度,时间参数,通气频率(Rate)：每分钟机械通气的次数,应接近正常呼吸频率 一般新生儿 30-40次/分 婴儿及小儿 20-30次/分 年 长 儿 16-20次/分更改频率以3-5次/分为一台阶.呼吸周期:一次机械通气所需时间 呼吸周期=1/频率60秒,自主呼吸频率的正常值与限值,新生儿,幼儿和儿童的呼吸生理值,吸气时间（IT）：一般：新生儿 秒 婴幼儿 秒 年长儿 秒吸/呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸
9、气和呼气时间比.呼吸机一般只调节吸气时间（ET）吸/呼时间比：通常1:1.5-1:2左右,时间参数,吸气时间在秒之间,在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会为避免意外的“气体阻滞”(内源性PEEP),此是呼气不完全的结果,最小的呼气时间不应小于0.25秒。如吸呼时间叫反比通气,儿科病儿很少应用,时间参数,吸气温度,室温：20 湿度：60%在供气管道末端和湿化罐有温度探头:湿化罐:35 供气管道末端:37 吸气温度：30-35（呼吸机湿化器）,叹气功能（Sigh）,叹息（Sigh）在IPPV期间,每隔一定的IPPV或时间，供给一个1.5-2倍的潮气量。目的在于预防长期IPPV时肺泡不张。实际
10、上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1-3次深吸气设计的。儿童由于避免肺容量伤，故叹气功能常不需要。,间歇正压通气(Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV),设定报警参数,压力报警参数：1.压力限制(Pressure control)压力超过,形成压力平台,多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换小于25cmH202.压力报警线(upper pressure limit)压力超过,立刻吸气向呼气转换定压型呼吸机：PIP3-5cmH20 PEEP+1-2cmH20定容性呼吸机：PIP10cmH2O,3.安全减压阀（POP-OFF）第二道安全防线
11、，一般可定在80-100cmH2O。压力超过,多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换,设定报警参数,低潮气量，低/高分钟通气量，低/高呼吸频率报警,这些参数的设置没有预定的水平，当设置报警值来表明病人情况的变化时，操作者必须运用他们的判断。报警不能设置的太敏感以至于它们被连续触发,建议如下：低呼气潮气量低于设置潮气量的10%-15%。低分钟通气量：低于平均分钟通气量的10%-15%。氧浓度：低于或高于设置氧浓度的5-10%。,窒息报警（APNEA）：,窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警（APNEA）多设定大于15秒;在许多情形下，窒息报警设置,病人不会漏掉两
12、次连续的机械通气,当窒息发生时，窒息设置为病人提供了完全的通气支持。,呼吸机设置的最后注意事项,呼吸机用来使用时必须进行最终检查，主要包括以下几步：检查呼吸机及通路功能，以保证它们能正常工作，而没有漏气。湿化器加满蒸馏水，设置湿化的温度以保证到达气道的气体温度大约在31-35间。检查氧气和空气源检查报警值保证心电监护已连接检查和固定好气管插管，以防病人气道移动或损伤提供吸痰装置,幼儿的呼吸机起始设置(如5KgBW),幼儿的基本通气设置(流速恒定呼吸机)*吸气时间TI:0.6-0.8 sec*呼气时间TE:1.0-1.2 sec*呼吸频率RR:30-40次/分*吸/呼比:1:1-1:2*吸气流速
13、:5-10升/分(=3MV)*吸气压力限值:20 cmH2O*PEEP:3 cmH2O*FIO2:50%(或高至PaO2在正常范围以内),大多数儿童呼吸机基本设置*呼吸频率:20-25次/分(婴儿)10-20次/分(儿童)*潮气量:10-15 ml/KgBW*I/E比:1:2*PEEP:3-5 cmH2O*压力限值:20 cmH2O*FiO2:50%(或高至PaO2在正常范围以内),儿童的起始设置,机械通气的基本步骤流程图,呼吸衰竭（判断上机指征）,机械通气,无自主呼吸,控制通气（C）,IPPV+PEEP（通气模式,进入辅助通气(A),有自主呼吸,辅助通气(A),SIPPV+PEEP+PSV（
14、通气模式）,CPAP（通气模式）,脱机,呼吸机参数的调整,1、动脉血和静脉PaCO2只差6mmHg,所以静脉和毛细血管血PaCO2可以做动脉血PaCO2参考。2、动脉血和静脉血PaO2,SaO2相差很大，动脉血和静脉血PaO2相差50mmHg,所以静脉和毛细血管血PaO2,SaO2不可以做动脉血参考。3、经皮血氧饱和度（TcSo2,），在末梢循环正常，没有涂抹染指情况下，TcSo2,几乎和SaO2数值一致。4、绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡,PaCO2增高的处理,正常值：3545mmHg已有CO2潴留，MV不够 纠正高碳酸血症：分钟通气量MV=VTRR 1.增加每分钟通气量便可降低PaCO
15、2。2.增加RR（用较低频率时）3.增加VT（定容型呼吸机使用较高频率时）4.增加PIP（定压型呼吸机）5.氧合允许时降低PEEP。,想通过延长呼气时间降低PaCO2 是完全错误的做法。,45mmHg？50？,PaCO2低的处理,原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症 1.降低RR:同步/外控通气时病儿无呼吸用较高频率时，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如PaCO2仍低，则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性。2.降低VT(定容型呼吸机用较大潮气量时)3.降低PIP（定压型呼吸机）,35mmHg,PaO2降低的处理,正常值：80100mmHg（新生儿6090mmHg）。1.维持正常HGB：必要时
16、输RBC或全血。2.提高FiO2：PaO260mmHg时 SaO2可90%3.调节VT，气体流量使其足够。4.提高PEEP：当FiO2己高或非心源性肺水肿时PEEP可达515cmH2O或更高(还要适当提高PIP)。5.纠正酸碱失衡和改善组织血供。6.机械通气与自主呼吸的协调。7.排除插管位置不正确。,保证TcSO2 90%,PaO2升高伴PaCO2下降,此时提示氧合过度且存在通气过度的情况。若无呼吸机参数调节不当的原因，则说明肺功能明显改善。此时应降低PIP与RR，若PIP与RR水平已足够低，则可考虑准备撤机。,PaO2下降伴PaCO2下降,此时提示氧合障碍且存在通气过度的情况。此时可提高Fi
17、O2或PEEP应注意引起氧合障碍的原因，如果是通气血流比例失调，则选择调整PEEP，而如果是弥散障碍所致，则首先考虑调整FiO2。调整FiO2以改善氧合的同时应纠正通气过度，可降低RR。,PaO2下降伴PaCO2上升,Pa02下降提示氧合不理想，而PaCO2上升提示通气不足。可提高FiO2与MAP以改善氧合，而MAP的提高可通过增加PEEP、PIP与吸气时间来获得。改善通气则需提高呼吸频率(RR)及PIP(容量控制通气时提高潮气量)，由于增加PEEP会减少通气，因而最终我们应增加PIP（容控时提高潮气量）、RR及FiO2，并延长吸气时间。,Pa02上升伴PaC02正常,此时提示通气功能正常而氧
18、合过度可调低FiO2或PEEP（降低PEEP的同时，应同时相同程度地降低PIP）。,呼吸机应用时的临床监护与参数调节,初步调好上机后应密切观察患儿情况:紫绀是否消失,胸廓起伏是否对称良好，双侧呼吸音是否对称；在确保气管插管位置正确情况下患儿自主呼吸是否过多，是否存在人机对抗，吸气时是否仍存在凹陷等；同时必须注意患儿的心率是否过快，如紫绀未消失应增加FiO2、吸气峰压或潮气量，如基础疾病为广泛性肺不张，则应增加呼气末正压，患儿自主呼吸过多或仍有吸气凹陷时可增加通气量。,呼吸机对抗的处理,气管有无堵塞、移位、管周漏气？气源、管道破裂？,呼吸机触发敏感度设置过低，或气流量、频率、压力、容量不合适,镇
19、静剂或必要时应用肌肉松弛剂,气胸或肺不张,无,无,无,控制性低通气和允许性高碳酸血症,对于某些ARDS及慢阻肺患儿常要用大容量通气方式增加每分通气量，尽管如此仍可能出现不能解决的高碳酸血症，并反而会因肺度充气而引起呼吸机相关性肺损伤。近年来认为对于无颅内高压和心功能不全者用控制性低通气和允许性高碳酸血症救果良好，尚不能确定pH下降至何值会造成对机体显著危险，但pH只要7.2，PaCO2维持于5060mmHg是可以受的。,撤机前准备,准备撤机前应改通气模式为SIMV或SIMV+PSV，逐渐降低FiO2至0.4或RR至8min。压力限制通气者降低PIP、PEEP至MAP达到34cmH2O或容量通气者下降FiO2及RR达到上述水平时(如有监测Vt，应达到5mLkg)，病情稳定、自主呼吸有力、血气正常时即可撤机。应用PSV者降低FiO2及RR同时逐渐降低PSV至56cmH2O后撤机。,小 结,人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法但需要投入大量人力物力。机械通气是有一定危险性的治疗方法，需要严格的操作制度和高度的责任心。人工呼吸机已从具备简单的IPPV模式到具备多种模式，微机控制的多功能呼吸机。机械通气正向智能化方向发展。操作人员需有扎实的呼吸生理与病理生理的理论知识和理工学科知识。,谢谢！,
