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1、2013-8-25,护理查房,江苏省人民医院 呼吸科蕾蕾,基本资料姓 名：钱普吉 性 别：男年 龄：67岁 职 业：无宗教信仰：无入院时间：2013年8月5日08时26分,基本资料,婚 姻：已婚民 族：汉族籍 贯：南京文化程度：入院方式：轮椅联系方式：,主诉：食管癌术后4年，呛咳2个月 诊断：两肺支扩伴感染 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病失代偿期 巨幼红细胞性贫血,主诉反复咳痰喘40余年，加重伴双下肢浮肿2月余,现病史患者二月前无明显诱因下，患者出现气喘加重，咳中等量黄浓痰，无痰中带血，气喘明显，稍动即喘于2011-9-1 08:40轮椅推入病房，神清，精神萎，气喘明显，贫血貌，口唇及面色苍白
2、，桶状胸，两肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音，双下肢轻度可凹性水肿。T 36.8 P 84次/分 R 23次/分BP 108/59mmHg,入院后遵医嘱予级护理，病重，普食，2升/分鼻塞吸氧，抗感染，平喘，化痰，输血治疗9号病情平稳，停病重11号停吸氧,既往史 否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”史，否认手术，外伤，输血史，否认食物及药物过敏史，,家属健康史 父母均故，子女，体健。,心理社会史 家庭关系和睦，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,客观资料（1号）胸部GT示 两肺纹理增多，模糊，右上肺及右肺见多发条片状模糊影，右下肺见结节状钙化灶，肺透亮度增加，心影增大，肺动脉增粗
3、，左侧冠状血管见条状高密度钙化灶，（2号）心脏彩超示 二，三尖瓣见少量反流信号。左心功能测定 EF 49%,FS25%M超：心率104次/分（2号）腹部彩超显示 胆囊形态 大小正常，壁毛糙，腔内可探及强回声团，范围约6*4mm 右肾见一枚大小约19*13 mm无回声区，后方回声增强,客观资料,(1号）血红蛋白 36（110-160g/L）(1号）红细胞0.91(3.5-5.5 1012/L)(1号）血小板 74（100-300 109/L）(1号）D-二聚体438.0（0-246.4 ug/L）(1号）维生素B12 70（180-917pg/ml）(1号）乳酸脱氢酶2146（90-250u/L
4、）(1号）a-羟丁酸 2066.0（80-220 u/L）,（2号）输血前四项示梅毒阳性（6号）骨髓细胞形态学分析报告示巨幼红细胞性贫血。（7号）乳酸脱氢酶1017u/L（7号）a-羟丁酸915u/L（12号）血红蛋白111.0 g/L（12号）红细胞3.401012/L（12号）血小板240109/L,护理诊断,P1 清理呼吸道低效 P2 气体交换受损 P3 活动无耐力 P4 自理能力缺陷 P6 营养失调P5 体液过多P7 皮肤完整性受损危险P8 有受伤的危险P9 有心衰的可能P10 有出血的可能,清理呼吸道低效,与痰多黏稠无力咳出有关措施 1 协助患者翻身，拍背。更换体位，有利于痰液排出
5、2 指导患者少量多饮水，可稀释痰液，易于排出 3 鼓励病人咳嗽，教会病人有效排痰技巧 4 观察痰液的颜色，性质，量，正确采集痰培养，定期送检 5 必要时做雾化吸入，稀释痰液 6 遵医嘱予抗生素，止咳，祛痰药物应用，观察药效及副作用 7 必要时吸痰，备好吸痰器,气体交换受损 与肺通气功能障碍有关措施 1 为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。2 卧床休息，取半卧位 3 要注意用氧安全，避免吸入氧浓度过高可采用鼻塞法或面罩法，氧浓度28%30%，1.52L/min，时间每天15h，密切观察缺氧症状有无改善。必要时可以使用无创通气 4 观察患者的呼吸频率，节律，深浅度，呼吸困难
6、及紫绀程度 5监测动脉血气分析，水电解质，酸碱度平衡情况,活动无耐力 与缺氧心功能减退，贫血有关措施 1 心肺功能失代偿期，绝对卧床休息，限制探视，保证充足的睡眠和休息 2 提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，3 床上活动四肢，进行肢体功能锻炼 4 定时翻身，防止压疮的发生,体液过多,与心排出量减少，双下肢水肿有关 措施 1 保持床单元整洁 干燥，保护水肿部位皮肤 2 提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激 3 观察患者水肿的情况 准确记录出入量，适当控制液体摄入量 4 输液的护理，控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺
7、水肿。5 遵医嘱予强心利尿药物应用 6 根据医嘱记录24小时出入量或尿量,自理能力缺陷,与心肺功能不全，活动无耐力有关 措施 1 15-30分钟巡视病房，了解患者需要及时满足其合理的需求 2 协助患者更衣 洗漱 进食 大小便等 3 生活用品放于易取位置，方便取用 4 病情稳定后，指导患者完成力所能及的自理活动并逐渐增加活动量，以不感觉疲劳气喘为宜,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床，活动受限有关措施 1 保持床单元整洁，干燥，无渣屑 2 告知患者及家属引起压疮的危险因素及压疮的预防措施 3 1-2小时翻身一次，按摩受压处皮肤 4 指导患者进高蛋白，高热量，高维生素饮食 5 气垫床及透明贴得应用
8、 6 严格做好皮肤床头交接班,营养失调,低于机体需要量 与食欲下降，贫血有关措施 1 鼓励患者进食，予高蛋白，高热量，高维生素饮食，瘦肉、肝、肾、海产品、蛋类含维生素 B12 较多；新鲜绿叶蔬菜、谷类及肝、肾等动物内脏含叶酸较多 2 按医嘱给予维生素 B12 和叶酸：维生素 B12采用肌内注射，叶酸采用口服 3 不能进食者，遵医嘱予鼻饲，静脉补充营养 4 餐后漱口，保持口腔清洁，促进食欲,有受伤的危险,与活动无耐力，维生素 B12 缺乏有关措施 1 为病人提供安静、舒适的环境 2 改善饮食：瘦肉、肝、肾、海产品、蛋类含维生素 B12 较多；新鲜绿叶蔬菜、谷类及肝、肾等动物内脏含叶酸较多 3 按
9、医嘱给予维生素 B12 和叶酸：维生素 B12采用肌内注射，叶酸采用口服 4 震颤严重者应按医嘱给予镇静剂，如地西泮等 5 家属陪伴,有出血的可能 与血小板减少有关 措施 1 保持皮肤清洁，床单元平整，被褥轻软，衣着宽松，2 牙龈和鼻腔是出血的好发部位，忌用牙签剔牙及用硬牙刷刷牙，以防牙龈出血，鼻腔干燥者，可用棉签蘸少许石蜡油轻轻涂擦鼻腔，要保持病房湿度，以保持鼻黏膜湿润，3 避免食用生，硬，煎，炸和过热的食物提供软而刺激性小的食物，以预防机械性或化学刺激性的食物损伤消化道黏膜而出血 4 尽量少用注射药物，对必须肌内注射或静脉注射者，一方面应尽可能选用小针头，注射后用棉球延长按压针眼的时间，以
10、压迫止血，另一方面在静脉穿刺时，扎止血带要松紧适宜，防止结扎过紧导致皮下血管损伤 5 行骨髓穿刺时，应用敷料加压包扎，并观察注射货或穿刺部位的渗血情况,有心衰的可能 与心功能减退有关措施 1 保持病室安静，室温适宜，空气新鲜，患者取半坐卧位或端坐卧位休息，利于心功能的恢复。2 给氧 根据缺氧的轻重程度调节氧流量。3 减少机体耗氧、减轻心脏负担，限制探视，安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心，使患者情绪稳定，给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，改善病人营养状况，少量多餐，避免过饱，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。4 使用利尿剂的护理 使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾类利尿剂时，注意观察患者有无乏力、腹
11、胀、肠鸣音减弱等低钾的表现，利尿剂的使用应选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。,心律失常,梅毒定义：感染螺旋体引起的，以阴部糜烂，外发皮疹，筋骨疼痛，皮肤起核而溃烂，神情痴呆为主要表现的传染病。临床表现获得性显性梅毒1.1 一期梅毒：标志性临床特征是硬下疳(Chancre)。好发部位为:阴茎、龟头、冠状沟、包皮、尿道口;大小阴唇、阴蒂、宫颈;肛门、肛管等。也可见于唇、舌、乳房等处。硬下疳特点为：感染TP后760天出现，大多数,病人硬下疳为单发、无痛无痒、圆形或椭圆形、边界清晰的溃疡,高出皮面，疮面较清洁,有继发感染者分泌物多。触之软骨样硬度。持续时间为46周，可自愈。硬下疳可
12、以和二期梅毒并存,须与软下疳、生殖器疱疹、固定药疹等的局部溃疡性病损相鉴别。梅毒横痃:出现硬下疳后12周，部分病人出现腹股沟或近卫淋巴结肿大,可单个也可多个、肿大的淋巴结大小不等、质硬、不粘连、不破溃、无痛。称为梅毒横痃。1.2 二期梅毒：以二期梅毒疹为特征，有全身症状,硬下疳消退后发生或重叠发生 TP随血液循环播散，引发多部位损害和多样病灶。侵犯皮肤、粘膜、骨骼、内赃、心血管、神经系统。梅毒进入二期时,所有的梅毒实验室诊断均为阳性,全身症状发生在皮疹出现前，发热、头痛、骨关节酸痛、肝脾肿大、淋巴结肿大。男性发生率约25%;女性约50%。35日好转。接着出现梅毒疹,并有反复发生的特点。1.2.
13、1 皮肤梅毒疹:8095%的病人发生。特点为疹型多样和反复发生、广泛而对称、不痛不痒、愈后多不留瘢痕、驱梅治疗迅速消退、皮疹富含TP。主要疹型有斑疹样、丘疹样、脓疱性梅毒疹及扁平湿疣、掌跖梅毒疹等。1.2.2 复发性梅毒疹：原发性梅毒疹自行消退后，约20%的二期梅毒病人将于一年内复发,二期梅毒的任何症状均可重新出现，以环状丘疹最为多见。1.2.3 粘膜损害:约50%的病人出现粘膜损害。发生在唇、口腔各部位、扁桃体及喉,为粘膜斑或粘膜炎，有渗出或灰白膜,粘膜红肿。,1.2.4 梅毒性脱发：约占病人的10%。多为稀疏性，边界不清,如虫蚀样;少数为弥漫样。1.2.5 骨关节损害:骨膜炎、骨炎、骨髓炎
14、及关节炎。伴疼痛。1.2.6 二期眼梅毒：梅毒性虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎等。常为双侧。1.2.7 二期神经梅毒:多无明显症状，脑脊液异常,脑脊液RPR阳性。可有脑膜炎症状。1.2.8 二期复发梅毒：复发性梅毒疹和粘膜损害多见，可有其它损害。症状轻。1.2.9 全身浅表淋巴结肿大 1.3 三期梅毒:1/3的显性TP感染发生三期梅毒。其中,15%为良性晚期梅毒,1520%为恶性晚期梅毒,1.3.1 皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹好发于头皮、肩胛、背部及四肢的伸侧。树胶样肿常发生在小腿部，为深溃疡形成,萎缩样瘢痕;发生在上额部时，组织坏死,穿孔;发生于鼻中膈者则 骨质破坏，形成马鞍鼻;舌
15、部者为穿凿性溃疡;阴道损害为出现溃疡,可形成膀胱阴道漏或直肠阴道漏等 1.3.2 近关节结节：是梅毒性纤维瘤缓慢生长的皮下纤维结节，对称性、大小不等、质硬、不活动、不破溃、表皮正常、无炎症、无痛、可自消。1.3.3 心血管梅毒:主要侵犯主动脉弓部位,发生主动脉瓣闭锁不全,即梅毒性心脏病。1.3.4 神经梅毒：发生率约10%,多发生于感染TP后10年20年。可无症状，也可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、脑膜树胶样肿、麻痹性痴呆。脑膜树胶样肿为累及一侧大脑半球皮质下的病变,发生颅压增高，头痛及脑局部压迫症状。实质性神经梅毒系脑或脊髓的实质性病损,前者形成麻痹性痴呆，后者表现为脊髓后根及后索的退行性变
16、,感觉异常，共济失调等多种病征,即脊髓痨。,获得性隐性梅毒后天感染TP后未形成显性梅毒或显性梅毒经一定的活动期后症状暂时消退，梅毒血清试验阳性、脑脊液检查正常,获得性隐(潜伏)性梅毒。感染后2年内的称为早期潜伏梅毒;感染后2年以上的称为晚期潜伏梅毒。妊娠梅毒妊娠梅毒是孕期发生显性或隐性梅毒。妊娠梅毒时，TP 可通过胎盘或脐静脉传给胎儿,形成以后所生婴儿的先天梅毒。妊妇因发生小动脉炎导致胎盘组织坏死，造成流产、早产、死胎,但近1/6的此病妊妇可生健康儿。先天性显性梅毒4.1 早期先天梅毒:患儿出生时即瘦小，出生后3周出现症状,全身淋巴结肿大，无粘连、无痛、质硬。多,有梅毒性鼻炎。出生后约6周出现
17、皮肤损害,呈水疱-大疱型皮损(梅毒性天疱疮)或斑丘疹、丘疹鳞屑性损害。可发生骨软骨炎、骨膜炎。多有肝、脾肿大。血小板减少和贫血。神经梅毒少见。无硬下疳表现是先天梅毒的特征之一。4.2 晚期先天梅毒：多发生在2岁以后。一类是早期病变所致的骨、齿、眼、神经及皮肤的永久性损害，如马鞍鼻、郝秦森氏齿等,无活动性。另一类是仍具活动性损害所致的临床表现，如角膜炎、神经性耳聋、神经系统表现异常、脑脊液变化、肝脾肿大、鼻或颚树胶肿、关节积水、骨膜炎、指炎及皮肤粘膜损害。先天潜伏梅毒未经治疗,无临床表现，但血清反应阳性,年龄小于2岁者为早期先天潜伏梅毒,大于2岁者为晚期先天潜伏梅毒。,巨幼红细胞性贫血,定义:-
18、由于缺乏维生素 B12 或（和）叶酸所引起的一种大细胞性贫血，多见于婴幼儿。.临床表现（1）一般表现：苍白，易疲乏无力。颜面轻度水肿，毛发稀疏细黄，多呈虚胖。易患口炎。（2）消化道表现 舌炎和舌体疼痛，全舌呈“鲜牛肉状”，舌乳头萎缩而光滑；食欲减退及腹胀、腹泻等。（3）神经系统表现 见于维生素B12缺乏尤其是恶性贫血病人，有手足麻木、无力或蚁行感、共济失调、感觉迟钝、大小便失禁、易激动、健忘以及精神失常。,支气管扩张 定义：-指一支或多支近端支气管和中等大小支气管管壁组织破坏造成不可逆性扩张。它是呼吸系统常见的化脓性炎症。主要致病因素为支气管的感染阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素。患者多有童年麻
19、疹百日咳或支气管肺炎等病史。临床表现其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。慢性咳嗽伴大量脓性痰痰量与体位改变有关，如晨起或入夜卧床时咳嗽痰量增多，呼吸道感染急性发作时黄绿色脓痰明显增加，一日数百毫升，若有厌氧菌混合感染则有臭味。咯血可反复发生程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致支气管扩张咯血后一般无明显中毒症状。,护理诊断,若反复继发感染支气管引流不畅，痰不易咳出，可感到胸闷不适炎症扩展到病变周围的肺组织，出现高热、纳差盗汗、消瘦、贫血等症状。慢性重症支气管扩张的肺功能严重障碍时劳动力明显减退，稍活动即有气急、紫绀伴有杵状指（趾）。,COPD 定义：-是一种具有气
20、流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。临床表现 慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标,志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和
21、胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重 度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血,慢性肺原性心脏病 定义：-慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺 部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏 病。肺心病在我国是常见病，多发病。临床表现 慢性肺心病的早期表现是长期咳嗽、咳痰及不同程度的呼吸困难，特别是活动后或在寒冷季节里症状更为明显。肺心病的早期，心肺功能处于代尝期，患者没有特异性症状，病人安静时可以没有症状，所以该病不易引起人们注意。但是只要出现以下情况，往往提示已患有肺心病：长期反复咳嗽、咳痰。,每到寒冷季节病情加重，咳嗽加剧，痰量增多、变浓或呈黄色。稍微活动如上楼梯或快步走路时，感觉气短、呼吸急促、心悸、心前区疼痛、乏力、胸闷等症状，休息后可以好转。指端、口唇及口唇四周呈青紫色。心率加快，心律不齐。,谢谢,谢谢,
