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1、垂体肾上腺疾病,中山大学第一附属医院内分泌科姚 斌,垂体瘤表现,压迫症状：局部压迫，头痛；下丘脑综合症；视神经综合症；海绵窦综合症；脑脊液鼻漏综合症。激素增多表现。激素减少表现。垂体卒中。,垂体ACTH瘤可引起肾上腺病变：库欣综合症,下丘脑-垂体-性腺轴,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾素,血管紧张素原血管紧张素 醛固酮,血浆容量,库欣综合症(Cushing Syndrom)各种原因造成肾上腺糖皮质激素(主要是皮质醇)分泌过多所致病症的总称库欣病(Cushing Disease)垂体ACTH分泌亢进,造成肾上腺分泌糖皮质激素过多,所致的疾病,库欣综合症的病理生理和临床表现,脂代谢障碍:脂肪重新
2、分布 向心性肥胖，满月脸，水牛肩蛋白质代谢障碍:负氮平衡 皮肤菲薄/易出血、紫纹、多血质面容,创口难愈合,骨质疏松,生长发育障碍糖代谢障碍:类固醇糖尿病电解质紊乱:保钠,排钾.,库欣综合症的病理生理和临床表现,心血管:高血压，凝血功能异常,血栓形成对感染抵抗力低,:易感染,TB,皮肤癣等.血液:RBC,WBC增多.性机能障碍:皮肤痤疮,皮肤多毛,月经减少等男性化.男性性机能减退 骨质疏松，肾石 精神、神经异常兴奋、失眠、视野缺损皮肤色素改变,库欣综合症的病因分类依赖ACTH:Cushing Disease(70%)异位ACTH综合症不依赖ACTH:肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺癌不依赖ACTH双
3、侧肾上腺皮质小结节性增生不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生 药源性库欣综合症,Cushing Disease垂体ACTH腺瘤(微腺瘤:直径10mm)下丘脑功能失调,CRH分泌过多 双侧肾上腺弥漫性增生,大结节性增生 束状带增生,网状带增生 糖皮质激素,性激素,异位ACTH综合症肺癌(小细胞性,燕麦细胞性)支气管类癌胸腺癌胰腺癌嗜铬细胞癌神经母细胞瘤神经节细胞瘤甲状腺髓样癌其它:卵巢,睾丸,前列腺,胃,阑尾等,异位ACTH综合症临床特点缓慢发展型迅速进展型:ACTH,皮质醇升高明显,肾上腺皮质腺瘤临床特点:多见于成人,中等病情 多毛和雄激素增多较少见,肾上腺皮质癌临床特点:重度Cushin
4、g表现,高血压,低血钾雄激素增多表现:多毛,痤疮,男性化,不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生原发性色素性结节性:Meador,Carney complex(CNC)发病机制:遗传,基因突变.自身免疫,不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生,原发性色素性结节性肾上腺皮质病（PPNAD）：常青少年发病，结节性增生，ACTH低，HDDST不能被抑制。Carney Complex(CNC)：家族性多发性增生复合症 常染色体显性遗传 50%以上有家族史 基因定位2P16及17q22-q24 17q22-q24突变引起CAMP依赖的蛋白激酶A1(R1-alpha regulatory subuni
5、tofcAMPdependent protein kinase A,PRKAR1-alpha)亚 单位失活 伴间叶肿瘤（心脏粘液瘤）,不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生,AIMAH（ACTH-independent bilateral macronodular adrenal hyperplasia):老年发病 NIH统计发病年龄50-60岁（PPNAD平均 18岁）多为散发 结节大(4cm)肾上腺重60-200g ACTH低,GIP-dependent cushing syndrome:GIP受体异位表达于肾上腺 正常肾上腺无GIP受体表达 GIP受体结构，功能无异常 结节增生 ACT
6、H低 基础皮质醇可不高，进食或GIP引起皮质醇水平升高 GIP通过CAMP促进皮质醇合成及细胞增生 肾上腺肿瘤中GIP依赖雄激素分泌增加已有报 道,不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生非色素性兴奋性G蛋白抑胃肽血管加压素Cushing病转变,药源性库欣综合症大剂量长期用肾上腺皮质激素ACTH皮质萎缩,诊断原则,例 功能诊断 Cushings 综合征 病理定位 双肾上腺皮质增生 病因诊断 垂体微腺瘤 并发症 双肾多发结石 合并症 体癣,诊断原则-功能诊断,临床表现 血皮质醇,尿游离皮质醇昼夜节律消失,24hr尿17-OH、17-KS,不被小剂量地塞米松抑制,库欣综合症诊断的确立,Does t
7、he Patient Have Cushings Syndrome?Urinary free cortisol excretion Low-dose dexamethasone suppression test(LDDST)Circadian rhythm of plasma cortisol,库欣综合症病因的确定,What is the cause of the Cushings syndrome?Plasma ACTH Plasma potassium,bicarbonate High-dose dexamethasone suppression test(HDDST)Metyrapone
8、 test Corticotropin-releasing hormone Inferior petrosal sinus sampling(IPSS)CT,MRI scanning of pituitary,adrenals Scintigraphy(SRS、131I-labeled 6-iodomethyl-19-norcholesterol)Tumor markers,病因鉴别诊断,P 746表格熟练掌握,鉴别诊断单纯性肥胖2型糖尿病酗酒 抑郁症,治疗原则,一般对症方面：高血糖高血压电解质紊乱抗感染,治疗原则,对因治疗：Cushing病：手术：垂体瘤切除，肾上腺大部分切除术放疗：垂体深度
9、X线、Co60、重粒子、质子等 药物：赛庚啶抑制CRF 氨鲁米特(氨基导眠能)、美替拉酮(甲吡酮)抑制皮质醇合成 OP-DDD(米托坦)破坏肾上腺皮质 酮康唑减少合成，减少对ACTH敏感性肾上腺瘤、腺癌：手术:化疗：OP-DDD、氨基导眠能、甲吡酮,手术治疗,垂体：经蝶窦垂体瘤切除术肾上腺：腹腔镜下手术(Laparoscopic adrenalectomy)，1992年首次报导。8cm以下，无恶性征象者适合。围手术期使用糖皮质激素。术后糖皮质激素替代治疗。,治疗原则,对因治疗：不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大,小结节性增生：手术：双侧肾上腺切除术术后,肾上腺皮质激素替代异位 ACTH：手术 化疗
10、：OP-DDD、氨基导眠能、甲吡酮,药物治疗,作用于中枢药物:赛庚啶、溴隐亭、SOM230:通过sst5抑制ACTH分泌 Rosiglitazone:8mg/d,抑制ACTH分泌作用于肾上腺药物：米托坦、氨鲁米特、美替拉酮、酮康唑、曲洛司坦.作用于外周受体药物：米非司酮（RU486),5-22mg/d.,治疗原则,肾上腺手术后的替代治疗手术前手术当天手术后肾上腺皮质激素的生理替代治疗,治疗原则,肾上腺手术后的追踪Nelson综合症,本节要求,垂体，肾上腺分泌的主要激素及其主要生理功能皮质醇增多症的病因皮质醇增多症的临床表现垂体-肾上腺轴功能检查，试验皮质醇增多症的诊断步骤皮质醇增多症的治疗原则，有哪些药物,
