培训：机动车交通事故责任强制保险理赔实务介绍.ppt

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1、机动车交通事故责任强制保险理赔实务介绍 理赔管理部 2006.6,介绍内容,第一部分 交强险实施后理赔的主要变化第二部分 交强险理赔实务第三部分 理赔管理要求和服务新举措,第一部分 交强险实施后理赔的主要变化,第一部分 交强险实施后理赔的主要变化,一、法律法规对理赔原则、理赔方式的影响道路交通安全法第七十五条：“由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用”第七十六条：确立“无过错”责任原则，机动车之间限额以上按过错比例分担责任机动车交通事故责任强制保险条例第二十一条：“对受害人的人身伤亡和财产损失，由保险公司在责任限额范围内予以赔偿”第二十二条：责任限额内垫付抢救费用第二十七、二十八、二十九、三十

2、八条：理赔时效要求及相应的处罚措施第三十一条：“也可以直接向受害人赔偿保险金”,第一部分 交强险实施后理赔的主要变化,保护受害人利益原则,无过错责任原则,坚持社会效益原则,赔偿范围扩大,赔偿方式变化,责任范围扩大,赔付对象增加,理赔时效性增强,透明度 规范性要求高,理赔环节增多,第一部分 交强险实施后理赔的主要变化,（一）“无过错”责任原则在理赔方面的体现赔偿范围扩大“被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任”受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人

3、 被保险人的家庭成员未排除在外赔偿方式变化按损害赔偿责任赔付，不按事故责任比例计算赔偿,第一部分 交强险实施后理赔的主要变化,（二）“保护受害人利益”原则在理赔方面的体现责任范围扩大仅下列损失和费用，保险人不负责赔偿和垫付 受害人故意造成的道路交通事故的损失被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产遭受的损失受害人停业、停电、网络中断、财产贬值等各种间接损失因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。违反被保险人义务、多次出险、超载、逃逸等，均不加扣免赔或拒赔;污染、精神损害、被保险人代管的财产损失未做为责任免除,第一部分 交强险实施后理赔的主要变化,赔付对象增加保险人可以向被保险人赔偿保

4、险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。因抢救受伤人员需要保险人支付或者垫付抢救费用的，应向医疗机构支付或者垫付抢救费用。,第一部分 交强险实施后理赔的主要变化,理赔环节增多增加抢救费用支付、垫付、追偿环节 存在下列情形之一的，保险人在医疗费用赔偿限额范围内垫付受害人的抢救费用，并有权向致害人追偿：1.驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒；2.被保险机动车被盗抢期间肇事；3.被保险人故意制造道路交通事故。,第一部分 交强险实施后理赔的主要变化,（三）“坚持社会效益”原则在理赔方面的体现理赔时效性要求增强接到被保险人或者受害人通知应当立即答复，告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。自收到赔偿申请之

5、日起1日内，书面告知被保险人需要提供的与赔偿有关的证明和资料。自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人；对不属于保险责任的，应当书面说明理由；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内，赔偿保险金。,第一部分 交强险实施后理赔的主要变化,条例第三十八条规定的处罚措施 保险公司违反本条例规定，有下列行为之一的，由保监会责令改正，处5万元以上30万元以下罚款；情节严重的，可以限制业务范围、责令停止接受新业务或者吊销经营保险业务许可证：(六)拒不履行约定的赔偿保险金义务的；(七)未按照规定及时支付或者垫付抢救费用的。,第一部分 交

6、强险实施后理赔的主要变化,透明度、规范性提高与其他保险业务分开管理，单独核算“保监会应当每年对保险公司的机动车交通事故责任强制保险业务情况进行核查，并向社会公布。”按总体上不盈利不亏损的原则审批保险费率理赔数据质量、未决管理、成本控制要求提高对成本、费用核算和分摊进行严格管理“保险公司在核算强制责任险业务的损益时，不得随意挤占成本、随意分摊费用，不得用经营费用挤占赔款性支出。”,第一部分 交强险实施后理赔的主要变化,二、交强险与商业保险交叉对理赔的影响（一）交强险与商业三者险主要区别,第一部分 交强险实施后理赔的主要变化,（二）原商业险与2006版商业险主要区别,第一部分 交强险实施后理赔的主

7、要变化,（三）对理赔工作的影响案件处理复杂性增加同一辆被保险机动车，同一起事故，既涉及交强险赔偿又涉及商业险赔偿，需适用不同的处理原则。过渡期内，既处理原商业险赔案，又处理2006版商业险赔案，需熟悉两者的区别。工作量增加，成本上升案件数量增长，小额案件占比上升流转环节增多，可能影响理赔速度道德风险加大重复索赔选择索赔,第二部分 交强险理赔实务,第二部分 交强险理赔实务,交强险理赔实务规程要点 第一节 接报案和理赔受理第二节 查勘和定损第三节 垫付和追偿第四节 赔偿处理第五节 支付赔款第六节 直接向受害人支付赔款的赔偿处理 第七节 结案和归档,第二部分 交强险理赔实务,一、接报案和理赔受理（一

8、）接报案 1.询问事故情况注意询问第三方机动车的交强险投保情况。包括承保公司、车型、牌照号码、损失程度等注意查询核对承保信息、理赔信息，特别注意近期出险、报案情况 2.告知赔偿程序等有关事项提示客户先通过强制保险受偿提醒被保险人同时向其商业三者险、车损险的承保公司报案。涉及人员伤亡应告知诊疗和用药标准：当地基本医疗保险标准 3.涉及人员伤亡或事故一方没有投保交强险的，应提醒事故 当事人立即向当地交通管理部门报案。,第二部分 交强险理赔实务,（二）理赔受理 1.收到赔偿申请之日起1个工作日内，以索赔须知的方式书面告知被保险人需要提供的有关证明和资料。2.自收到被保险人提供的证明和资料之日起5个工

9、作日内，核定保险责任，并将结果通知被保险人。3.与被保险人达成赔偿协议后10个工作日内赔偿保险金。,第二部分 交强险理赔实务,二、查勘和定损（一）查勘、定损 1.事故各方机动车的保险人在接到客户报案后，均有责任进行查勘，对受害人的损失进行核定。2.事故任何一方的估计损失超过交强险赔偿限额的，应提醒事故各方当事人依法进行责任划分。损失明显低于交强险赔偿限额、不涉及人员伤亡的轻微事故，经我公司查勘，当事人协商一致，可不通过交警定责。当事人自行协商处理的交通事故，应根据协议书内容，结合当地有关交通事故处理法规核实事故责任。“无责任”应由交警认定，或当事人依法协商确定。,第二部分 交强险理赔实务,（二

10、）委托代查 事故涉及多方保险人，但存在一方或多方保险人未能进行查勘定损的案件，未能进行查勘定损的保险人，可委托其他保险人代为查勘定损。同业代查的执行方案尚待进一步研究确定,第二部分 交强险理赔实务,三、垫付和追偿（一）抢救费用垫付的条件1.符合机动车交通事故责任强制保险条例第二十二条规定的情形驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒；被保险机动车被盗抢期间肇事；被保险人故意制造道路交通事故。2.接到公安机关交通管理部门的垫付通知书3.受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目,第二部分 交强险理赔实务,抢救费用：指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤时，医疗机构对生命体征不

11、平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受害人，参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。,第二部分 交强险理赔实务,（二）垫付的标准1.交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险标准 2.在交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付 3.被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，按人数进行均摊；也可以根据医院和交警的意见，在酌情调整。,第二部分 交强险理赔实务,（三）垫付的流程和方式 1.收到交警部门出具的书面垫付通知，及时向医院

12、出具承诺垫付抢救费用担保函 2.收到医院诊断证明、抢救费用单据和明细，进行审核 3.抢救结束抢救费用已达到医疗费用赔偿限额，及时将垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户 4.不进行现金垫付,第二部分 交强险理赔实务,（四）追偿 1.垫付后有权向致害人追偿。2.追偿收入在扣减相关法律费用（诉讼费、律师费、执行费等）、追偿费用后，全额冲减垫付款,第二部分 交强险理赔实务,（五）注意事项：应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用，不代基金进行垫付。即：抢救费用超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的；肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的；机动车肇事后逃逸的。,第二部分 交强险理赔实务,

13、属于交强险保险责任的，应进行支付支付标准和支付方式参照有关垫付的规定执行支付操作与预付赔款相同，支付后不结案；垫付后进行结案处理，并进行追偿。被保险人和被保险机动车上人员不属于支付和垫付对象,第二部分 交强险理赔实务,垫付案件应了解、核实的情况 承保情况：强制保险承保公司，保险单号码，被保险人车辆情况：机动车号牌号码，驾驶员姓名事故情况：事故时间，事故地点，事故原因，事故责任涉案车辆和人员：其他涉案机动车号牌号码、保险情况，事故伤亡总人数，受害人总人数，受害人姓名、抢救情况抢救医院名称、户名、帐号,第二部分 交强险理赔实务,四、赔偿处理（一）赔偿原则 保险人在交强险责任范围内负责赔偿被保险机动

14、车因交通事故造成的对受害人的损害赔偿责任。机动车之间实行“互赔”原则，不实行互碰免责的赔偿方式。损失在交强险责任限额内，交警调解结果为“各修各车”，勘验对方车辆确有困难的，可按交警调解结果，对被保险机动车的损失，在交强险项下进行赔偿。损失超过交强险责任限额的，应按交警确定的事故责任比例，在商业保险项下进行赔偿。,第二部分 交强险理赔实务,（二）赔款计算1.责任限额 在交强险各分项赔偿限额内，对受害人死亡伤残费用、医疗费用、财产损失分别计算赔偿。死亡伤残赔偿限额50000，无责任死亡伤残赔偿限额10000医疗费用赔偿限额8000，无责任医疗费用赔偿限额1600财产损失赔偿限额2000，无责任财产

15、损失赔偿限额4002.赔偿项目 条款中列明的项目，即最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第十七条规定的所有赔偿项目。,第二部分 交强险理赔实务,死亡伤残赔偿项目 丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金,医疗费用赔偿项目 医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。,仅受伤无残疾、死亡，也可能发生死亡伤残赔偿限额项下的赔偿,第二部分 交强险理赔实务,3.人身伤亡赔偿金额的核定依据最高人民

16、法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释公安部颁布的道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）交通事故发生地的基本医疗保险标准交通事故人员创伤临床诊疗指南,第二部分 交强险理赔实务,4.赔款计算方法（1）基本计算公式 总赔款=受害人各分项损失赔款=受害人死亡伤残费用赔款+受害人医疗费用赔款+受害人财产损失赔款 受害人各分项损失赔款=受害人各分项核定损失金额 各分项核定损失金额超过各分项赔偿限额的，按各分项赔偿限额计算赔偿。,第二部分 交强险理赔实务,例1：被保险机动车A发生交通事故，导致骑车人甲受伤。医药费12000元，护理费800元，误工费4500元，自行车损失500

17、元。则A车交强险赔款计算如下：赔款=死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产损失赔款=死亡伤残费用核定金额+医疗费用核定金额+财产损失核定金额=（4500+800）+8000+500=13800（元）因医疗费用12000元超过医疗费用赔偿限额，按限额计算,第二部分 交强险理赔实务,（2）保险事故涉及多个受害人的计算受害人死亡伤残费用赔款=各受害人死亡伤残费用核定金额“各受害人死亡伤残费用核定金额”大于等于交强险死亡伤残赔偿限额的，按死亡伤残赔偿限额计算赔偿。受害人医疗费用赔款=各受害人医疗费用核定金额“各受害人医疗费用核定金额”大于等于交强险医疗费用赔偿限额的，按医疗费用赔偿限额计算赔偿受害人财产

18、损失赔款=各受害人财产损失核定金额“各受害人财产损失核定金额”大于等于交强险财产损失赔偿限额的，按财产损失赔偿限额计算赔偿,第二部分 交强险理赔实务,例2：被保险机动车A发生交通事故，导致行人甲受伤，乙死亡。甲医疗费用6000元，死亡伤残费用8000元，乙抢救费用2000元，死亡伤残费用150000元。则A车交强险赔款计算如下：赔款=死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产损失赔款=各受害人死亡伤残费用核定金额+各受害人医疗费用核定金额+各受害人财产损失核定金额=50000+（6000+2000）=58000（元）因死亡伤残费用（8000150000158000元）超过死亡伤残赔偿限额，按限额计算

19、。,第二部分 交强险理赔实务,（3）保险事故涉及两辆及多辆肇事机动车的计算 总原则：各被保险机动车的保险人分别在各自交强险的责任限额内承担赔偿责任 交通管理部门已确定保险事故各方机动车在交强险项下所承担的赔偿责任时，按照交通管理部门确定的责任，在交强险各分项赔偿限额内计算。各分项核定损失金额交通管理部门确定的被保险机动车对事故中所有受害人承担的各分项损失之和交通管理部门未确定保险事故各方机动车在交强险项下所承担的赔偿责任时，按各被保险机动车对各受害人的各分项损失平均分摊的原则计算赔款。,第二部分 交强险理赔实务,“平均分摊”原则下的赔款计算：应根据损失类别分别计算：机动车、机动车上人员、机动车

20、上财产损失：各分项核定损失金额所有受害人的各分项核定损失金额之和（N-1）非机动车、非机动车上人员、行人、机动车外财产损失：各分项核定损失金额所有受害人的各分项核定损失金额之和NN为事故中所有肇事机动车的辆数，主、挂车分别计算肇事机动车中有未投保强制保险的，视同投保机动车计算,第二部分 交强险理赔实务,基本原理：“互为三者”机动车A，B，C发生交通事故，造成A、B、C三车损失和C车上人员甲，车外人员乙，以及车外财产D的损失，则对应关系如下：,第二部分 交强险理赔实务,例3：A、B两机动车发生交通事故，A、B两车车损分别为2000元、5000元，B车车上人员医疗费用7000元，死亡伤残费用6万元

21、，另造成路产损失1000元。则A车交强险赔款计算如下：赔款=受害人死亡伤残费用赔款+受害人医疗费用赔款+受害人财产损失赔款=B车车上人员死亡伤残费用核定金额+B车车上人员医疗费用核定金额+财产损失核定金额,第二部分 交强险理赔实务,B车车上人员死亡伤残费用核定金额 60000/(2-1)60000元，超过死亡伤残赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为50000元B车车上人员医疗费用核定金额 7000/(2-1)7000元财产损失核定金额 路产损失核定金额B车损核定金额 1000/2+5000/(2-1)5500元，超过财产损失责任限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元A车交强险赔偿金额50000+7

22、000+200059000元,第二部分 交强险理赔实务,5.其他规定（1）受害人财产损失需要施救的，财产损失赔款与施救费累计不超过财产损失赔偿限额。（2）主车和挂车在连接使用时发生交通事故，保险人分别在主车、挂车的交强险责任限额内计算赔偿。若交通管理部门未确定主车、挂车应承担的赔偿责任，按主车、挂车对各受害人的各分项损失平均分摊的原则计算赔款。主车与挂车互碰，分别属于不同车主的，按互为三者的原则处理。,第二部分 交强险理赔实务,（3）被保险机动车投保一份以上交强险的，保险期间起期在前的保险合同承担赔偿责任，起期在后的不承担赔偿责任。（4）赔偿顺序：对被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚

23、慰金，原则上在其他赔偿项目足额赔偿后，在死亡伤残赔偿限额内赔偿。,第二部分 交强险理赔实务,五、支付赔款（一）支付赔款 未建立机动车交通事故责任交强险信息平台的，保险人支付赔款后应在保险单正本上加盖条形章。建立信息平台的，有关赔付情况应于赔付后3个工作日内上传至机动车事故责任交强险信息平台。（二）单证分割 如果交强险和商业三者险在不同的保险公司投保，如损失金额超过交强险责任限额，由交强险承保公司留存已赔偿部分发票或费用凭据原件，将需要商业保险赔付的项目原始发票或发票复印件，加盖保险人赔款专用章，交被保险人办理商业险索赔事宜。,第二部分 交强险理赔实务,六、直接向受害人支付赔款的赔偿处理（一）受

24、理条件 发生受害人人身伤亡，且符合下列条件之一的，保险人可以受理受害人的索赔：1.被保险人出具书面授权书；2.人民法院签发判决书或执行书；3.被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力或书面放弃索赔权利；4.法律规定的其他情形。,第二部分 交强险理赔实务,（二）受害人索赔时应当提供以下材料 1.人民法院签发的判决书或执行书或交警部门出具的交通事故责任认定书和调解书原件；2.受害人的有效身份证明；3.受害人人身伤残程度证明以及有关损失清单和费用单据;4.其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。经被保险人书面授权的，应提供被保险人书面授权书。,第二部分 交强险理赔实务,（三）多个受

25、害人的处理 保险事故涉及多个受害人的，在所有受害人均提出索赔申请，且受害人所有材料全部提交后，保险人方可计算赔款。1.事故中所有受害人的分项核定损失之和在强制保险分项赔偿限额之内的，按核定损失计算赔偿。2.事故中所有受害人的分项核定损失之和超过交强险相应分项赔偿限额的，各受害人在各分项限额内应得到的交强险赔偿金额为：对某一受害人的分项赔偿金额分项赔偿限额（事故中某一受害人的分项核定损失金额/事故中所有受害人的分项核定损失金额之和）按核定损失占总核定损失的比例分配的原则，是商业保险计算的基础。,第二部分 交强险理赔实务,例3中，财产损失核定金额路产损失核定金额B车损核定金额1000/2+5000

26、/(2-1)5500元，超过责任限额，赔偿金额为2000元。则：A车交强险对B车损的赔款=财产损失赔偿限额B车损核定金额/（路产损失核定金额B车损核定金额）=2000（5000/1）/（1000/2+5000/1）=1818.18元A车交强险对路产损失的赔款=财产损失赔偿限额路产损失核定金额/（路产损失核定金额B车损核定金额）=2000（1000/2）/（1000/2+5000/1）=181.82元,第二部分 交强险理赔实务,助算表格及使用：,第二部分 交强险理赔实务,步骤：1.按损失类别分别列出各事故方的损失金额 2.计算某被保险机动车的受害人的总损失 3.录入应承担赔偿责任的肇事机动车数

27、4.计算各受害人的核定损失 5.将受害人的核定损失之和与交强险分项赔偿限额比较，超过赔偿限额的按限额计算赔偿，未超过限额的按核定损失计算赔偿。,第三部分 理赔管理要求和服务新举措,第三部分 理赔管理要求和服务新举措,强化管控、加强协作依法理赔、慎重拒赔提高效率、提升服务节约成本、遏制超赔,第三部分 理赔管理要求和服务新举措,一、加强未决赔案管理（一）加强立案时效管理 应于查勘结束后24小时内立案，最晚于接报案后5日内立案。（二）根据案情正确选择立案标识 应根据案情分别标注交强险或商业保险的立案状态。不得随意调整立案状态。（三）交强险和商业险均不涉及赔偿的，应对立案进行注销 注销条件按总公司未决

28、赔案管理规定执行，不得随意注销报案和立案（四）准确统计理赔各环节未决赔案数据，分别做好交强险和商业险的统计分析,第三部分 理赔管理要求和服务新举措,二、提高服务质量（一）提高系统内“双代”案件质量 系统内“双代”案件处理参照“双代”流程执行，每起事故只收取一次代查勘费。在处理异地车辆出险案件时，如遇重大、特殊案件，出险地公司要积极参与、及时受理，除履行“双代”职能外，应主动为承保公司提供事故协调，调查处理，医疗跟踪直至代赔的全方位服务。,第三部分 理赔管理要求和服务新举措,（二）实行索赔单证首接负责制 被保险人在同一地市公司不同分支机构投保交强险和商业保险的，首先收取索赔单证的机构应负责索赔单

29、证在公司内部的传递和流转，不得要求客户在不同分支机构间重复提交索赔资料。,第三部分 理赔管理要求和服务新举措,（三）开展交强险抢救费用全国“通赔”服务出险地公司：代承保公司接受交警支付/垫付通知出具承诺支付/垫付抢救费用担保函审核、计算抢救费用的支付/垫付金额通知承保公司付款并向承保公司寄送原始单据承保公司：无条件接受出险地公司审核结果直接向救治医院汇付抢救费用 出险地公司和承保公司必须严格按实务中规定的标准和时限进行处理，各负其责。,第三部分 理赔管理要求和服务新举措,三、严格理赔费用列支理赔费用的列支范围和分摊方式由财务部门制定理赔费用不得占用强制保险赔偿限额,过渡期理赔处理原则：按商业保险条款规定承担赔偿责任（一）2006年7月1日后存续的商业三者险 实行按责赔付原则，按商业险条款中规定的责任范围和赔偿原则，按责任比例进行赔付。（二）2006年7月1日后存续的商业车损险 对于保险机动车应由对方强制保险赔偿的部分，应予扣除。,谢谢大家！,